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NATIONALER HAFEN, MD. - Nur einen Monat bevor die Ergebnisse der ersten von mehreren neuen Zulassungsstudien mit einem Gerät zur Denervierung der Nieren vorgestellt werden sollen, erklärte ein vom MedStar Heart & Vascular Institute gesponserter medizinischer Mitarbeiter der Food and Drug Administration auf der CRT 2020, welche Daten die Prüfung am meisten anziehen werden von Regulierungsbehörden.

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Dr. Meir Shinnar. Ted Bosworth / MDedge Nachrichten

"Die FDA ist sehr an diesen Geräten interessiert. Wir sind uns bewusst, dass ein klinischer Bedarf besteht, aber ein angemessenes Nutzen-Risiko-Verhältnis hergestellt werden muss", sagte Dr. med. Meir Shinnar, der in der Abteilung für Herzgeräte tätig ist im Office of Device Evaluation der FDA.

Das Gebiet der Denervierung der Nieren wird sich voraussichtlich wieder erwärmen, wenn die Ergebnisse der Zulassungsstudie SPYRAL HTN OFF MED, die auf der Jahrestagung des American College of Cardiology im März 2020 als bahnbrechende Präsentation geplant ist, positiv sind. Die langfristige Sicherheit wird jedoch weiterhin ein Problem darstellen, und positive Ergebnisse werden die Genauigkeit, mit der die relative Sicherheit und Wirksamkeit anderer Geräte in späten Stadien klinischer Tests bewertet wird, nicht beeinträchtigen.

"Das Sicherheitsprofil ist einzigartig für das Gerätedesign und die Verfahrenstechnik", sagte Dr. Shinnar. Beispielsweise ist eine Gefäßverletzung aufgrund der zur Denervierung verwendeten Energie, ob Hochfrequenz oder eine andere Modalität, ein wichtiges theoretisches Risiko. Eine geringfügige anfängliche Verletzung hat möglicherweise keine unmittelbaren Folgen, birgt jedoch große Risiken, wenn sie im Laufe der Zeit zu einer veränderten Nierenfunktion führt.

"Die meisten Follow-up-Daten, die wir jetzt [mit Nieren-Denervierungsgeräten] haben, sind ungefähr 1-3 Jahre alt, aber ich denke, für die langfristige Sicherheit sind mindestens 5 Jahre Sicherheitsdaten erforderlich", sagte Dr. Shinnar. "Wir erwarten nicht, dass alle diese Daten zum Zeitpunkt der Genehmigung verfügbar sind, aber Postmarketing-Studien werden erforderlich sein."

Fast 6 Jahre nach der SYMPLICITY HTN-3-Studie konnte bei Patienten mit resistenter Hypertonie, die eher mit Niereninsuffizienz als mit Scheinverfahren behandelt wurden, keine signifikante Blutdrucksenkung festgestellt werden (N Engl J Med 2014; 370: 1393-401) wieder als vielversprechend angesehen. Das überraschende Ergebnis von SYMPLICITY HTN-3 führte zu mehreren technischen Überarbeitungen, die auf dem Verdacht beruhten, dass die Denervierung unzureichend war.

Die Grundprinzipien bleiben jedoch unverändert. Für die Denervierung der Nieren verwendet SPYRAL HTN OFF MED wie die SYMPLICITY HTN 3-Studie das Symplicity-Gerät (Medtronic), das in 50 Ländern, jedoch nicht in den USA, Kanada oder Japan zugelassen wurde.

SPYRAL HTN OFF MED bietet einen sehr einfachen Wirksamkeitstest. Im Gegensatz zu SYMPLICITY HTN-3, mit dem Patienten ihre blutdrucksenkenden Medikamente einnehmen konnten, werden Patienten mit SPYRAL HTN OFF MED ohne medikamentöse Therapie getestet (eine Studie mit zusätzlichen blutdrucksenkenden Medikamenten, SPYRAL HTN ON MED, läuft derzeit). Dies ist ein Konstruktionsmerkmal, das für die behördliche Bewertung relevant ist.

Obwohl Dr. Shinnar nicht speziell über die SPYRAL HTN OFF MED-Studie sprach, bemerkte er, dass "der Balken für eine Erstlinienindikation als höher angesehen wird als wenn ein Gerät als Ergänzung zur medikamentösen Therapie verwendet wird".

Unabhängig davon, ob Geräte mit oder ohne Medikamente verwendet werden, werden sie wahrscheinlich keine Zulassung erhalten, ohne einen dauerhaften Nutzen zu zeigen. Dr. Shinnar zitierte die chirurgischen Studien, in denen die Blutdruckkontrolle 1-2 Jahre nach der Denervierung verloren ging, und sagte, dass 12 Monate nun als "bevorzugte" Follow-up-Dauer angesehen werden, um die Wirksamkeit zu bestätigen.

Wenn die Denervierung der Nieren infolge der neuen Welle von Phase-3-Studien voranschreitet, bleiben laut Dr. Shinnar, der feststellte, dass die FDA im Dezember 2018 einen beratenden Ausschuss einberufen hat, um Expertenmeinungen über sinnvolle Sicherheit einzuholen, noch viele Fragen offen sowie Wirksamkeitsendpunkte für diese Modalität. Man wird bestimmen, welche Populationen, definiert nach Alter, Geschlecht oder Phänotyp, am meisten davon profitieren.

Es bleibt auch unklar, ob die erste Zulassung einen Standard schaffen wird, mit dem nachfolgende Geräte verglichen werden sollten, so Dr. Shinnar. Obwohl die FDA Blutdrucksenkungen als akzeptablen Endpunkt anerkennt, ist er der Ansicht, dass die Dokumentation der Auswirkungen auf klinische Ereignisse in Postmarketing-Analysen angestrebt wird.

"Alle Denervierungsmodalitäten betreffen Geräte der Klasse 3, für die signifikante Daten erforderlich sind", warnte Dr. Shinnar.

Selbst wenn die SPYRAL HTN OFF MED-Studie auf der Grundlage der Wirksamkeit positiv ist, garantiert sie keine behördliche Genehmigung. Dr. Shinnar beschrieb einen facettenreichen Ansatz zur Definition eines akzeptablen Nutzen-Risiko-Verhältnisses für zugelassene Geräte und warnte, dass einige Punkte in Bezug auf die Bewertung von Geräten zur Denervierung der Nieren durch die FDA noch intern diskutiert werden.

Dr. Shinnar meldete keine potenziellen finanziellen Interessenkonflikte.

Diese Geschichte erschien ursprünglich auf MDedge.com.