Anonim

In der Medizin glauben wir oft, dass "mehr besser ist". Mehr Interventionen führen zu besseren Ergebnissen. Mehr Überwachung führt zu einer früheren Erkennung. Mehr Bildung wird die Einhaltung verbessern. Aber unsere Akzeptanz der Philosophie "Mehr ist besser" als universelle Wahrheit könnte uns in die Irre führen.

Zum Beispiel fordern uns unsere überweisenden Kollegen bei hypervolämischen Patienten dringend auf, diese Patienten so schnell wie möglich unter Verwendung aller uns zur Verfügung stehenden Methoden zu behandeln. Sobald die Diurese begonnen hat, werden wir oft dazu überredet, ihre Häufigkeit und / oder Intensität zu erhöhen. Mehr Diuretika archivieren Euvolämie schneller und führen zu besseren Ergebnissen für den Patienten, oder?

Schauen wir uns dies genauer an, indem wir zwei randomisierte Studien zur Verabreichung von Schleifendiuretika bei akuter dekompensierter Herzinsuffizienz analysieren: DOSE und DRAIN.

In DOSE, das zu Beginn des letzten Jahrzehnts veröffentlicht wurde, erhielten fast 300 symptomatische Patienten entweder eine kontinuierliche Infusion oder einen intermittierenden Furosemidbolus (alle 12 Stunden) und entweder hoch- oder niedrigdosiertes Furosemid, um festzustellen, ob ein bestimmter Modus und / oder Eine Dosis von Schleifendiuretikum würde nach 72 Stunden Therapie eine klinische Verbesserung erreichen. Die Forscher umfassten zwei primäre Endpunkte: Wirksamkeit basierend auf der globalen Beurteilung der Symptome durch den Patienten (eine Umfrage) und Sicherheit basierend auf der Änderung des Serumkreatininspiegels.

Die etwas ähnliche DRAIN-Studie wurde Ende des letzten Jahrzehnts veröffentlicht. 80 Patienten erhielten nach dem Zufallsprinzip eine kontinuierliche Infusion oder einen intermittierenden Furosemidbolus. Dann wurden die Patienten auf der Grundlage unterteilt, ob sie höhere oder niedrigere Dosen des Schleifendiuretikums erhielten; Diese Dosierung lag im Ermessen des behandelnden Arztes. Der primäre Wirksamkeitsendpunkt war die Stauungsfreiheit, und die Sicherheit war ein sekundärer Endpunkt (gemessen als Änderung des Serumkreatininspiegels).

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Wie vergleichen sich diese beiden Studien und was können sie uns über mehr Exposition gegenüber einer höheren Intensität des Diuretikums sagen? Wie so oft in der Nephrologie scheinen sich die Ergebnisse von DOSE und DRAIN zu widersprechen. Eine kontinuierliche Diuretika-Exposition führte nicht zu einer schnelleren Symptomverbesserung bei der DOSE, und es gab einen Trend zur Verbesserung mit der höheren Diuretikadosis. Obwohl dieses Ergebnis statistisch nicht signifikant war, betrug die damit verbundene Verschlechterung der Nierenfunktion im hochdosierten Arm (23% gegenüber 14% im niedrigdosierten Arm). In DRAIN bestand eine bessere Chance, das primäre Ergebnis bei Diuretika-Exposition mit kontinuierlicher Schleife und ohne statistisch signifikante Verschlechterung der Nierenfunktion zu erreichen (18% in beiden Armen).

Diese Widersprüche können wichtige strukturelle Unterschiede zwischen den Versuchen widerspiegeln. Zum Beispiel hatten die Patienten in DOSE höhere Ejektionsfraktionen, und die Studie verwendete eine subjektive Umfrage, um die Wirksamkeit zu messen. DRAIN war eine kleinere Studie, an der Patienten mit hohem Risiko für Diuretika-Resistenz teilnahmen. Eine Stärke von DOSE gegenüber DRAIN besteht darin, dass die Sicherheit (Anstieg des Kreatinins) als primärer Endpunkt berücksichtigt wurde.

Führt eine höhere Exposition (dh kontinuierliche Infusion) oder eine höhere Intensität (dh eine höhere Furosemid-Dosis) zu einer schnelleren Diurese und einer schnelleren Rückkehr zur Euvolämie? Die Daten überzeugen mich nicht, dass bei diesen Patienten mehr besser ist. Ich denke, wir sollten uns auf unsere persönlichen Erfahrungen verlassen, um unsere Empfehlungen zu leiten. Teilen Sie Ihre Erfahrungen in den Kommentaren unten.

Tejas P. Desai, MD, ist praktizierender Nephrologe in Charlotte, North Carolina. Zu seinen akademischen Interessen gehört die Nutzung sozialer Medien für die Aufklärung von Ärzten, Studenten und Patienten. Er ist der Gründer von NOD Analytics, einer kostenlosen Social-Media-Analytics-Gruppe, die der medizinischen Ausbildungsgemeinschaft dient. Er hat zwei wundervolle Kinder und verbringt gerne Zeit mit ihnen und seiner Frau.

Folgen Sie Tejas P. Desai, MD, auf Twitter: @nephondemand

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