Anonim

Eric J. Topol, MD: Hallo. Ich bin Eric Topol, Chefredakteur von Medscape. Ich freue mich sehr, heute Tom Insel begrüßen zu dürfen, einen führenden Neurowissenschaftler und Psychiater, der eine bemerkenswerte Karriere in der Veränderung unserer Herangehensweise an den Geist hinter sich hat.

Tom, wie bist du auf das Gebiet der Verhaltensforschung gekommen?

Tom Insel, MD: Ich habe mich bereits zu Beginn meines Medizinstudiums für Neurowissenschaften und die Biologie des Geistes interessiert. Die Psychiatrie schien eine großartige Möglichkeit zu sein, dieses Interesse zu verfolgen, aber ich war zu früh dort; Ich glaube, ich war ungefähr 20 Jahre vor meiner Zeit. In den späten 1970er und frühen 1980er Jahren gab es einfach nicht die Werkzeuge, um diese Brücke zwischen Gehirn und Geist zu schlagen.

Nach ungefähr 5 Jahren klinischer Forschung habe ich die Psychiatrie abgebrochen. Ich hatte die Wand getroffen, was ich tun und wohin ich gehen konnte. Also wechselte ich in die Neurowissenschaften, bildete mich um, rüstete um und nahm ein Sabbatjahr bei Johns Hopkins. Dann baute ich mein eigenes Labor am National Institute of Mental Health (NIMH).

Zu diesem Zeitpunkt interessierte sich niemand für die Biologie komplexer sozialer Verhaltensweisen. Tatsächlich sagten mir alle, dass ich einen großen Fehler gemacht habe und auf diesem Gebiet niemals irgendwohin gelangen würde. Wir hatten nur Glück, Oxytocin und Vasopressin und dann einige interessante Tiermodelle zu finden: Wühlmäuse, monogame Mäuse und eine Reihe von Tieren, die zu dieser Zeit niemand in der Molekularbiologie studierte.

In jenen Tagen hatten die Menschen noch nie von Oxytocin und Vasopressin gehört, und die Vorstellung, dass es Systeme im Gehirn gibt, die für die Verbindungen zwischen Menschen wichtig sind, war völlig tabu.

Dr. Topol: Es ist erstaunlich, darüber nachzudenken, wie diese Forschung zu Oxytocin und sozialem Verhalten bis heute weitergeht. Es kommen ständig Papiere heraus, die Ihre bemerkenswerte Arbeit voranbringen. Erzählen Sie uns, wie sich Ihre Karriere von dort aus entwickelt hat.

Dr. Insel: Als ich in die Neurowissenschaften des komplexen Verhaltens einstieg, arbeitete ich auf zellulärer / Verhaltensebene, während das NIMH den Gang wechselte und sich der Molekularbiologie zuwandte. Zu diesem Zeitpunkt wurde mir klar gemacht, dass meine Arbeit keine Arbeit war, die das Institut finanzieren würde, und ich wurde schnell und nicht höflich entlassen. Ich wurde gefeuert.

Dann, seltsamerweise, 8 Jahre später, kam ich nach einem Aufenthalt an der Emory University, wo ich ein Zentrum der National Science Foundation und eine Reihe anderer Dinge gründete, als Direktor desselben Instituts zurück. Elias Zerhouni, damals Leiter der National Institutes of Health, rekrutierte mich. Er fragte mich, wie es sei, zurück zu kommen. Ich sagte: "Ich komme genauso zurück, wie ich gegangen bin, als ich gefeuert wurde: mit Begeisterung."

Nachdem die Neurowissenschaften 20 Jahre lang nicht in der Psychiatrie waren, waren sie stark gewachsen. Jetzt war die Gelegenheit da, mit der Revolution in Genomik und Bildgebung; unser zunehmendes Verständnis neuronaler Schaltkreise; und unsere wachsende Fähigkeit, das Gehirn von Mäusen, Affen und Menschen zu untersuchen. Ich dachte, dies könnte die Zeit sein, an dieser ursprünglichen Mission zu arbeiten, die Brücke zwischen Gehirn und Geist zu schlagen.

Es dauerte 13 Jahre, um den Käse innerhalb von NIMH zu "bewegen", um die Leute dazu zu bringen, tief darüber nachzudenken. Es war eine spektakuläre Zeit; Wir haben so viel gesehen.

Dr. Topol: Ich habe Ihren Einfluss auf die Betonung der Genomik und einen völlig neuen Ansatz für die psychische Gesundheit beobachtet. Sie haben die psychiatrische Gemeinschaft im Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fünfte Ausgabe (DSM-5) herausgefordert. Warum war es nicht auf dem richtigen Weg?

Dr. Insel: Ein echtes Problem für die Psychiatrie war das Fehlen von Biomarkern, und unsere Diagnostik basiert auf meist subjektiven Berichten. Das DSM ist im Wesentlichen ein Konsensdokument, bei dem sich Meisterkliniker zusammenfinden und darüber abstimmen, welche Kriterien wir als Klassifikatoren für eine Major Depression oder für eine posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) usw. verwenden sollten. Dieser Prozess beinhaltete niemals eine Biologie oder irgendeine Art von objektiven Maßnahmen außer dem Konsens.

Aber ich muss sagen, es hat ganz gut funktioniert. Ich war da, bevor wir ein DSM hatten, also sah ich, dass dies uns zumindest ein Wörterbuch gab. Es gab uns eine gemeinsame Sprache, in der jeder Begriff definiert wurde, und das war ein großer Fortschritt. Ich war Teil dieses ursprünglichen Prozesses, als wir 1983 das DSM formulierten, und es hat das Feld verändert, aber bis 2010 hätten wir es etwas besser machen können. Ich befürchtete, dass wir eine weitere Ausgabe desselben Handbuchs herausbringen würden, ohne das Paradigma überhaupt geändert zu haben.

Dr. Topol: Ihre Idee ist nicht gut angekommen.

Dr. Insel: Es war definitiv umstritten. Um klar zu sein, ich hatte nichts Besseres zu bieten. Ich sagte nur: Ich verstehe: Du brauchst das Geld. Es ist eine Veröffentlichung der American Psychiatric Association, und ich verstehe, dass es wertvoll ist, sie zu veröffentlichen. Es ist wie jedes andere Produkt. Sie müssen es von Zeit zu Zeit überarbeiten, ähnlich wie bei einem neuen iPhone®. Dies ist eine großartige Möglichkeit, zusätzliche Einnahmen zu erzielen.

Aber seien wir ehrlich. In Bezug auf unseren Standort 25 Jahre später verfügen wir immer noch nicht über die Daten, die wir benötigen, um dies objektiver und wissenschaftlicher tun zu können. Warum sammeln wir diese Daten nicht?

Bis wir das Diagnosesystem repariert haben, werden wir wahrscheinlich nicht in der Lage sein, die Therapeutika zu reparieren.

Im Jahr 2008 haben wir das Projekt Research Domain Criteria ins Leben gerufen, das das DSM nicht ersetzte. Es ist ein Rahmen für die Forschung, der uns sagt, welche Art von Daten wir benötigen, wenn wir die Art und Weise, wie wir Diagnosen durchführen, überarbeiten möchten. Übrigens, bis wir das Diagnosesystem repariert haben, werden wir die Therapeutika wahrscheinlich nicht reparieren können. Wir müssen das richtig machen. Das führte zu dieser großen Debatte auf diesem Gebiet. Letztendlich war ich beruhigt; Die meisten Menschen sind sich einig, dass dies ein Problem ist.

Dr. Topol: Ich glaube, im Laufe der Zeit hat es eine breite Akzeptanz gegeben. Sie haben dort den richtigen Anruf getätigt. Jetzt ist die Frage, wie man dorthin kommt.

Schließlich sagten Sie: "Ich habe genug am NIH getan." Sie sind zu Verily gegangen, und jetzt haben Sie Mindstrong Health geleitet. Erzählen Sie uns von dieser aktuellen Phase Ihrer Karriere.

Dr. Insel: Ich kam mit der Tendenz herein, dass wir das diagnostische Problem mit Genomik und Bildgebung beheben könnten. Ich hab mich geirrt. Wir haben viel Geld für diese beiden Bemühungen ausgegeben und am Ende des Tages nur wenig Beweise gefunden. Es war nicht die transformative Technologie, auf die wir gehofft hatten, wie es bei Herzerkrankungen, bei einigen neurologischen Erkrankungen und in anderen Bereichen der Medizin der Fall war. Wir haben einfach nicht die Spezifität und Klarheit bekommen, von der wir dachten, dass wir sie bekommen würden.

Es stellt sich heraus, dass diese Signale nicht weniger komplex waren als das, was wir bei den Patienten in der Klinik sahen. Zu diesem Zeitpunkt wurde mir klar, dass wir zuerst den richtigen Phänotyp finden müssen. Vielleicht sind wir noch nicht einmal bereit zu wissen, nach welchem ​​Genotyp wir suchen sollen, weil wir noch nicht das richtige Verhalten oder die richtige Erkenntnis haben.

Es hat auch eine parallele Revolution in der Kognitionswissenschaft gegeben; Ich möchte dies in die Sensordaten und die Informationen einbeziehen, die wir mit Smartphones erhalten können, um ein reales Bild davon zu erhalten, wie ökologisches Verhalten kontinuierlich aussieht, anstatt einmal im Monat Menschen zu sehen und sie ein Formular ausfüllen zu lassen, was nicht der Fall ist funktioniert nicht sehr gut. Es ist möglich, reale Daten in der realen Welt abzurufen.

Ich habe immer gesagt, dass die Wissenschaft oft aufgrund besserer Werkzeuge Fortschritte macht, aber das bessere Werkzeug für uns war nicht, wie sich herausstellte, das 7T-MRT-Gerät. Es war das Smartphone, das jeder von uns in der Tasche hat. Dies sind leistungsstarke Computer, die eine enorme Menge an Informationen über uns sammeln.

Wir können diese Smartphones benutzen und fragen: Welche Signale erkennen den Beginn der Manie, den Beginn der Depression, den Beginn der Psychose? Vielleicht können wir auf diese Weise beginnen, den diagnostischen Weg zu bestimmen und viel bessere Ergebnisse zu erzielen.

Dr. Topol: Schon früh gab es Unternehmen wie Ginger.io, die untersuchen, was Sie schreiben, was Sie per Sprache senden und wie viel körperliche Aktivität Sie haben. Jetzt haben Sie diesen potenziellen Datenhub für Smartphones auf ein völlig neues Niveau gebracht, indem Sie versucht haben, die Tastaturinteraktionen mit der Person zu verstehen. Können Sie uns darüber erzählen?

Dr. Insel: Wir nennen das "digitale Phänotypisierung". Es ist eine gute Möglichkeit, drei Datenbereiche zu beschreiben. Erstens haben Ginger.io und viele andere Unternehmen sowie viele Wissenschaftler daran gearbeitet: die Sensoren. Zu den Sensoren gehören der Beschleunigungsmesser, globale Positionierungssysteme und Metadaten zu sozialen und Netzwerkinteraktionen. Das ist sehr interessant, aber wahrscheinlich nicht so spezifisch. Es sieht nicht so robust aus.

Der zweite super interessante Bereich erfasst Stimme und Sprache. Dies bietet tiefgreifende Einblicke in die Parkinson-Krankheit, die frühe Demenz und Aspekte von Depressionen und Manie, die sich alle durch Veränderungen in Stimme und Sprache bekennen.

Mindstrong konzentriert sich auf einen dritten Bereich, den meiner Meinung nach niemand anders auf die gleiche Weise ausgeführt hat, und das sind Mensch-Computer-Interaktionen: wie wir die Tastatur tatsächlich angreifen und die Latenz zwischen dem Drücken der Leertaste und dem Drücken von a Zeichen, oder gehen löschen-löschen! oder eines dieser Dinge, die wir auf einer Tastatur tun, und wie sich das im Laufe der Zeit ändert.

Da es jedes Mal, wenn wir unsere Smartphones verwenden, so viele Daten darüber gibt, gibt uns dies allmählich kritische Einblicke in die Wahrnehmung, die Stimmung und andere Aspekte des Verhaltens in der realen Welt auf eine kontinuierliche Art und Weise, die sehr objektiv ist kann umsetzbar sein. Dies könnte sich als eine Reihe von Biomarkern herausstellen.

Dr. Topol: Es ist außergewöhnlich. Es gibt sozusagen viele Möglichkeiten, den Geist einer Person zu digitalisieren, wobei Sie die Vitalfunktionen, die Gesichtserkennung oder die Veränderung des Ausdrucks betrachten können. Wie wird sich das wohl entwickeln? Brauchen wir eine multimodale Strategie, um zu versuchen, eine Person zu verstehen, insbesondere wenn die Person potenzielle Bedenken hinsichtlich der psychischen Gesundheit hat?

Dr. Insel: Ich glaube, es wird multimodal sein. Was wir auf der Biomarker-Diagnoseseite und auf der Interventionsseite gesehen haben, war eine Reihe von Silos. Niemand hat versucht, sie alle zusammenzubringen.

Auf diese Weise könnten wir kontinuierlich Interventionen anbieten, sei es durch Psychotherapie, Unterstützung durch Gleichaltrige, Krisenintervention oder all die Dinge, die Sie am Telefon tun können. Gleichzeitig könnten wir die Bewertung vornehmen, diese Schleife schließen und herausfinden, was funktioniert und was nicht und wie die Dosis der Therapie titriert werden kann. Die Möglichkeiten sind enorm.

Dr. Topol: Was für mich außergewöhnlich ist, ist, dass wir eine so große psychische Belastung haben, aber wir haben keine Möglichkeit, uns mit den Menschen zu messen, die über die Ausbildung und die Fähigkeit verfügen, darauf zu reagieren. Es scheint, dass wir uns sammeln müssen, um diese anderen Werkzeuge zur Hilfe zu bringen.

Depression ist die häufigste Form von Behinderung in unserer Gesellschaft. Denken Sie, dass wir letztendlich nicht nur durch die von Ihnen beschriebene digitale Phänotypisierung, sondern auch durch Chat-Bots oder andere Arten von Technologien beginnen können, diese sehr schlechte Übereinstimmung von Anforderungen und Unterstützung anzugehen?

Dr. Insel: Das ist eine gute Frage. Ich glaube, wir müssen ehrlich sein und sagen, wir wissen es nicht. Es gibt viel Hype darüber, was wir mit digitalen Tools machen, und es ist cool, darüber zu sprechen, aber ob es in der realen Welt des Gesundheitswesens funktionieren wird, ist eine andere Frage. Zum Beispiel haben wir einige ziemlich gute Beweise dafür, dass Menschen, die depressiv werden, ihre Handys nicht mehr aufladen. Viel Glück dort. Das hilft weder bei der Bewertung noch bei der Interventionsseite.

Wir müssen diesen Ansatz beweisen. Ich glaube, es ist eine dringende Frage, weil die Belastung hoch und die Bedürfnisse außergewöhnlich sind und niemand das System mag, das wir jetzt haben. Niemand will das DSM, wenn Sie das als das Problem oder die Medikamente oder die Therapien betrachten wollen. Die Leute mögen nicht, was wir gerade verkaufen.

Wir müssen uns etwas einfallen lassen, das besser und vielleicht sogar benutzerfreundlicher ist, wo die Leute mehr Entscheidungsfreiheit haben. Das könnte sehr interessant sein, aber wir müssen uns daran erinnern, dass Depressionen im Gegensatz zu Diabetes, Herzerkrankungen und so vielen anderen Bereichen chronischer Krankheiten ein sehr harter Kunde sind, da ein grundlegender Aspekt von Depressionen darin besteht, dass Sie hilflos und hoffnungslos sind. Es behindert Sie dabei, die Dinge zu tun, die Sie tun müssen, um besser zu werden. Es ist dieser Catch-22, der sehr schwer zu lösen ist.

Dr. Topol: Das ist ein kritischer Punkt und nicht weniger die Tatsache, dass die Stimmung und der Geisteszustand mit allen anderen Zuständen des Menschen interagieren.

Eine Überraschung in den letzten Jahren war die Idee, dass Sie mit einem Avatar oder einer Maschine sprechen könnten und sich tatsächlich wohler fühlen würden, wenn Sie Ihre innersten Geheimnisse preisgeben würden, als wenn Sie mit einem anderen Menschen gesprochen hätten. Glaubst du das?

Dr. Insel: Ich glaube, wir lernen noch darüber. Wir alle haben es bereits mit Bots zu tun. Selbst wenn wir nichts davon wissen, haben wir es die meiste Zeit mit Bots zu tun. Ich glaube, wir werden es akzeptabler finden. Wenn es einen Bereich der Medizin gibt, in dem Sie davon ausgehen würden, dass die menschliche Interaktion von grundlegender Bedeutung sein wird, dann ist es die Psychiatrie.

Sie würden denken, dass die Leute mit einer anderen Person sprechen müssen, aber ich beeile mich, darauf hinzuweisen, dass ich als Psychoanalytiker ausgebildet wurde, und was uns beigebracht wurde, war, ein leerer Bildschirm zu werden: ein Bot, wenn Sie so wollen. Wir würden Leute auf der Couch sitzen lassen, die uns nicht gegenüberstehen, und uns wurde gesagt, wir sollten niemals etwas sagen, das etwas über uns preisgibt, damit der Patient eine ganze Reihe von Fantasien und Projektionen über uns entwickeln kann, die dann die Grundlage für das werden Therapie. Vielleicht ist es das, was wir am Ende tun werden.

Dr. Topol: Diese Parallele ist faszinierend.

Dr. Insel: Auf sehr interessante Weise haben wir jetzt Avatare, die wirklich ein leerer Bildschirm sind. Sie sind das, was Freud immer schaffen wollte. Das andere an ihnen, was außergewöhnlich ist, ist, dass sie lernen können und keine eingebauten Vorurteile haben, wenn sie auf die richtige Weise trainiert werden.

Wenn wir beispielsweise ein Tool entwickeln könnten, mit dem wir Freiwilligen der Selbstmord-Hotline die Fähigkeiten eines Meisterklinikers zur Erkennung des Suizidrisikos vermitteln könnten, wäre dies fantastisch. Sie könnten dies vergrößern. Sie können es in Echtzeit tun.

Stellen Sie sich vor, Sie interpretieren die Stimme und Sprache von Personen, die anrufen, und geben College-Studenten, die an der Leitung arbeiten, ein rotes, grünes oder gelbes Licht, um ihre Antworten abzurufen und ihnen die Fähigkeiten auf die gleiche Weise wie Waze (the Community-basierte Navigations-App) hilft einem neuen Fahrer in der Stadt beim Navigieren, wie es ein Master-Cabby in den vergangenen Jahren getan hätte.

Wenn wir über Bots und künstliche Intelligenz nachdenken und über die Werkzeuge nachdenken, die wir bauen könnten, würden wir sie meiner Meinung nach nicht so sehr verwenden, um Menschen zu ersetzen, sondern um Aufgaben zu ersetzen und Menschen zu qualifizieren - und ihnen die Fähigkeiten zu vermitteln, die denen von a ähneln Meisterkliniker ohne die Ausbildung, die dazu gehört. Das Waze-Modell für die klinische Versorgung ist ziemlich aufregend, und wir könnten es schaffen. Selbst kurzfristig glaube ich, dass die Technologie zu diesem Zeitpunkt einsatzbereit ist.

Dr. Topol: Ich mag dieses Waze-Modell und ich glaube, dass die Erkenntnisse, die Sie bringen, ziemlich außergewöhnlich sind. Es war eine Freude, mit Ihnen darüber zu sprechen und Ihren Optimismus zu hören, dass einige dieser technischen Tools dazu beitragen werden, ein besseres Modell in den kommenden Jahren zu unterstützen, ohne die Bedeutung von Mensch-zu-Mensch-Interaktionen zu ersetzen, sondern es hoffentlich viel besser zu machen . Es ist sicherlich ein großes Problem, das angegangen werden muss.