Anonim

Eric J. Topol, MD: Hallo. Ich bin Eric Topol, Chefredakteur von Medscape, und ich freue mich, Hesekiel Emanuel heute bei mir zu haben. Er ist Vorsitzender der Abteilung für medizinische Ethik und Gesundheitspolitik an der University of Pennsylvania. Zeke, willkommen.

Ezekiel Emanuel, MD, PhD: Schön, hier bei Ihnen zu sein.

Dr. Topol: Wir können auf so viele Themen eingehen, weil Sie mit dem Affordable Care Act (ACA) und vielen anderen Dingen einen großen Einfluss auf die Gesundheitspolitik in den USA hatten. Das heutige Thema, ein "Ärztemangel", ist jedoch ein besonderes Interesse. Sie haben mehrere Schriften dazu verfasst, darunter eine bemerkenswerte Stellungnahme in der New York Times vom Dezember 2013 mit niemand anderem als unserem derzeitigen Kommissar für die Verwaltung von Lebensmitteln und Arzneimitteln, Scott Gottlieb. [1]

In jüngerer Zeit wurde Ihre Reaktion auf den Bericht der Association of American Medical Colleges (AAMC) [Vorhersage eines Mangels] im Mai in JAMA veröffentlicht [2], mit anschließender Korrespondenz - wie Sie aufgrund von Kontroversen erwarten könnten - im September hin und her. Warum geben Sie uns nicht Ihren eigenen Eindruck von einem Ärztemangel in den USA?

Ein Zeitmanagementproblem

Dr. Emanuel: Wenn Sie sich die Geschichte ansehen, sagen alle immer voraus, dass wir diesen schrecklichen Ärztemangel haben werden. Ja, es gibt viele Probleme: Verzögerungen bei der Terminvereinbarung und Spot-Engpässe bei bestimmten Fachgebieten, insbesondere bei einigen pädiatrischen Fachgebieten.

Aber wenn Sie sich das Thema Hausärzte ansehen, denke ich, dass die Vorstellung eines Mangels stark übertrieben ist.

Wie kann es zu einem Mangel kommen? Berechnen wir einfach, wie viele Ärzte wir haben, wie viele Patienten wir haben und wie die tatsächliche Übereinstimmung ist.

Anfangs haben wir es auf zwei Arten gemacht. Wir sagten: "Wenn jeder Arzt 2000 Patienten in seinem Gremium haben wird und wir 320 Millionen Amerikaner haben, wie viele Hausärzte werden tatsächlich benötigt?"

Lassen Sie uns die lange Teilung machen. Dies ist kein kompliziertes mathematisches Problem, das Differentialgleichungen erfordert.

Der andere Weg war die Vorstellung, dass wir in den USA eine Milliarde ambulante Besuche haben und jeder eine halbe Stunde dauert. Wie viele Ärzte wären erforderlich, um diese Milliarden ambulanten Besuche durchzuführen? Auch dies erforderte nicht viel Mathematik; Es ist eine grundlegende Aufteilung. Es ist wirklich überraschend - wir haben mehr als genug Dokumente für die Grundversorgung, um all das zu befriedigen.

Wir haben Ärzte, die viele Dinge tun, die sie niemals tun sollten.

Die Frage ist: Warum haben alle das Gefühl, dass es einen Mangel gibt? Meine Intuition ist, dass wir nur schlecht mit der Zeit umgehen können.

Wir sind wahrscheinlich in zweierlei Hinsicht schlecht. Erstens maximieren wir unsere Arztzeit nicht. Wir haben Ärzte, die viele Dinge tun, die sie niemals tun sollten. Sie füllen Unterlagen aus und arrangieren Tests und Behandlungen, für die keine MD erforderlich ist, mit mindestens 3 Jahren Ausbildung nach der MD. Das zweite ist, dass wir viele Ärzte haben, die Patienten sehen, die keine Termine für Dinge wie Nachsorgeuntersuchungen benötigen.

Als Kardiologe können Sie wahrscheinlich solche Geschichten erzählen. Als ich mich zum Brustonkologen ausbilden ließ, wurde mir gesagt, dass Frauen mit Brustkrebs im Frühstadium den Knoten entfernen, ihnen eine 6-monatige Chemotherapie geben und sie dann alle 3 Monate zur Nachsorge zurückbringen. Woher kommt das? Unmittelbar nach Abschluss der Chemotherapie sollte der Krebs wahrscheinlich das geringste Risiko haben, wiederzukommen. Alle 3 Monate klingt für mich nach Overkill. Haben wir irgendwelche Daten? Es gibt keine Daten, keine Beweise dafür, dass dies die richtige Zeitsequenz ist usw. Wir haben diesen allgemeinen Overkill für viele Sequenzen erhalten.

Es gibt viele kleinere Dinge, wie für Frauen mit Harnwegsinfektionen. Sie behandeln die Harnwegsinfektion. Sie müssen sie nicht wieder sehen. Sie können einfach per SMS oder etwas ziemlich Low-Tech einchecken. Die Zeit des Arztes wird unnötig genutzt.

Mehr Ärzte sind nicht immer die Lösung

Dr. Topol: Ich verstehe, dass Sie paraprofessionelle Hilfe und aktuelle Technologien wie SMS erhalten, die wir nicht genug verwenden. Ich bin sicher, Sie würden Telemedizin und virtuelle Besuche unterstützen. Der AAMC-Bericht [3] ging auf drei Dinge ein: die alternde Bevölkerung; das Altern der Ärzte und die Tatsache, dass die Hälfte der Ärzte weit über 50-55 Jahre alt ist und in den Ruhestand geht oder ausgebrannt ist und weniger Anstrengungen unternimmt; und das Problem über lange Arbeitszeiten und wie das einfach nicht nachhaltig ist.

Sie unterstreichen, dass [die Anzahl] der medizinischen Fakultäten [in den Vereinigten Staaten] von 125 auf 145 gestiegen ist und [die Anzahl] der medizinischen Auszubildenden in den letzten Jahren um fast 30% gestiegen ist. Das ist eine große Veränderung. Wie können Sie die Behauptungen der AAMC mit Ihrer Mathematik und Ihren Ansichten in Einklang bringen?

Der beste Weg, chronische Krankheiten anzugreifen und zu behandeln, ist möglicherweise nicht mit mehr Ärzten.

Dr. Emanuel: Erstens haben wir schon lange eine alternde Bevölkerung. Wir haben gelernt, dass die Bevölkerung altert und chronischere Krankheiten hat. Der beste Weg, um chronische Krankheiten zu bekämpfen und zu behandeln, ist möglicherweise nicht mehr Ärzte, sondern mehr Koordinatoren für die chronische Versorgung, die die Verantwortung dafür übernehmen, die Patienten zu erreichen. Wir werden wieder mehr Patienten mit chronischen Krankheiten haben, aber ist die Lösung mehr Arztstunden? Das ist die zugrunde liegende Annahme der AAMC, und ich denke, diese Annahme ist falsch.

Wir verlegen viele Dienste aus dem Krankenhaus, und das wird mehr Menschen erfordern. Ich bin mir aber nicht sicher, ob dies hauptsächlich ein Arztproblem ist.

Wenn Sie sich die Alterung der Arztpopulation ansehen, denke ich, dass die AAMC einen Punkt hat. Viele Ärzte der älteren Generation, über meinem Alter und Ihrem Alter, arbeiteten wie Maniacs. Bei meinem Vater war eine 70-Stunden-Woche normal, aber die aktuelle Generation will nicht so viel arbeiten.

Wie ich bereits sagte, haben wir jetzt mehr Ärzte als jemals zuvor. Selbst wenn Sie nach sehr konservativen Schätzungen rechnen, den Arzt nicht zu überlasten (30-minütige Termine in der Grundversorgung, keine Wochenendarbeitstage, keine verlängerten Arbeitszeiten, 12 Zeitnischen pro Tag pro Hausarzt), haben Sie mehr als genug Zeitnischen die Milliarden Termine, die wir jedes Jahr im ambulanten Umfeld haben.

Ich glaube nicht, dass AAMCs Mathematik jemals funktioniert hat. Sie verwenden immer Dokumente pro 1000 Einwohner, aber das ist nicht die gewünschte Anzahl. Die Anzahl, die Sie möchten, ist, wie viele Besuche wir brauchen oder haben, und können wir das mit der aktuellen Anzahl von Ärzten schaffen, die in einem angemessenen Tempo arbeiten?

Viele Ärzte arbeiten mehr als die 12 Zeitnischen pro Tag, die wir ihnen zugewiesen haben, und das liegt daran, dass sie das Geld brauchen oder das Geld für zusätzliche Termine wollen. Das ist ein ganz anderes Thema als ein Mangel, der auf bloßen Zahlen beruht. So viel Einkommen wollen Ärzte verdienen.

"Sie werden niemals in North Dakota sein"

Dr. Topol: Es gibt ein Problem mit der Fehlverteilung. Ein Fünftel der amerikanischen Bevölkerung lebt in ländlichen Gebieten, und das Hinzufügen weiterer Ärzte scheint nicht die Lösung dafür zu sein, oder?

Dr. Emanuel: Richtig. Wenn Sie ein Wirtschaftswissenschaftler wären, würden Sie sagen: "Wir müssen das Angebot auf die gleiche Nachfrage bringen, also werden wir einfach mehr Dokumente erstellen und sie aus New York City oder San Francisco vertreiben, und sie werden nach North Dakota gehen." Aber wir wissen, dass das Müll ist.

Kein Land mit einer großen ländlichen Bevölkerung hat jemals eine Fehlverteilung auf diese Weise gelöst, da hochqualifizierte Ärzte nicht in kleine ländliche Städte umziehen möchten. Es sind nicht nur die Vereinigten Staaten. Der Hauptgrund ist, dass sie viele soziale Einrichtungen wünschen, die mit einem hohen sozioökonomischen Status einhergehen. Diese befinden sich in der Regel in größeren städtischen Gebieten, und es wird nur dann passieren, wenn Sie diesen sehr talentierten Pool in ländliche Gebiete bringen, wenn Sie sie buchstäblich zwingen, und wir sind dagegen, Ärzte zu zwingen.

Ich glaube nicht, dass mehr Ärzte dieses Problem der Fehlverteilung lösen werden, und deshalb müssen wir dieses Problem lösen, indem wir mehr alliierte Angehörige der Gesundheitsberufe hinzufügen, Telemedizin einsetzen und andere Wege finden, um die ländliche Bevölkerung mit Ärzten in mehr städtischen Zentren zu verbinden. Dies gilt insbesondere für die Spezialpflege. Hier haben wir vielleicht einen echten Mangel, aber das ist von einer anderen Art. Es gibt vielleicht nicht genug pädiatrische Kardiologen oder pädiatrische Rheumatologen, aber sie werden niemals in North Dakota sein. Dies ist ein Problem, das Sie nur lösen können, indem Sie den Betrag, den wir ihnen erstatten, ändern und verknüpfen, wenn Patienten ihre Dienste in ländlichen Gebieten per Telemedizin oder MD-MD-Beratung über das Internet benötigen.

Es ist schwer, der ländlichen Patientenbevölkerung zu dienen, aber es wird nicht durch die Schulung weiterer Ärzte gelöst.

Wartezeiten im Zusammenhang mit der Planung, nicht mit der Versorgung mit Ärzten

Dr. Topol: Eine andere häufig verwendete Metrik sind Wartezeiten. Die Wartezeiten für einen Hausarzt in Orten wie Boston betragen mehr als 6 Wochen, und der Durchschnitt für die USA liegt weit über 3 Wochen. Da sich die Wartezeiten verkürzt haben, ist die Idee, dass wir nicht genug Ärzte haben. Was denkst du darüber?

Dr. Emanuel: Es ist sehr interessant. Sie sahen sich die Wartezeiten an, nachdem Massachusetts den Zugang erweitert hatte. Ein großer Teil der Befürchtung bestand darin, dass die Wartezeiten steigen, wenn Sie Millionen neuer Krankenversicherter hinzufügen und keine Ärzte hinzufügen, um sie zu versichern. Es gab keine Beweise dafür, dass dies wahr war. Trotz der Tatsache, dass wir über den ACA 22 Millionen Amerikaner hinzugefügt haben, weiß ich nicht, dass irgendjemand gesehen hat, wie die allgemeinen Wartezeiten im ganzen Land gestiegen sind.

Die Wartezeit ist keine Funktion der Arztversorgung. Es hängt davon ab, wie Sie die Arztzeit verwalten. Ich bin durch das Land gereist und habe mir Orte angesehen, die qualitativ hochwertige und kostengünstige Pflege bieten, und eines der Dinge, die mir aufgefallen sind, ist, dass sie eine "Open-Access-Planung" haben.

Zu Beginn des Tages sind zwischen 20% und 50% der Zeitnischen der Ärzte geöffnet und außerplanmäßig, sodass die Patienten hereinkommen oder anrufen und sagen können: "Ich habe etwas Freizeit. Kann ich meinen Hausarzt aufsuchen und meine bekommen?" jährliche Prüfung? "

Dieser Führungsstil eröffnet ironischerweise zusätzliche Freizeit in Arztplänen, weil Sie weniger Nichterscheinen haben. Viele Mechanismen können die Wartezeit verkürzen.

Ihre alte Einrichtung, die Cleveland Clinic, hat Termine am selben Tag vereinbart, und ich glaube, sie haben letztes Jahr eine Million Termine am selben Tag vereinbart. Open-Access-Planung, das Einsteigen von Personen am selben Tag und das Beheben des No-Show-Problems können die Effizienz steigern und Wartezeiten verkürzen.

Angebot induziert Nachfrage im Gesundheitswesen

Dr. Topol: Das wirft das Problem der Gesundheitskosten auf. Nach den Krankenhäusern ist die nächste Position der Gesundheitskosten in Höhe von 3, 4 Billionen US-Dollar (oder was auch immer es gerade ist) die Dokumentation. Die Sorge ist: Wenn wir die Anzahl der Ärzte erhöhen, wie es die AAMC bestellt, werden wir dann die Kosten erhöhen?

Dr. Emanuel: Ökonomen sagen gerne, dass Angebot gleich Nachfrage ist, und wenn wir diese große Nachfrage von einer Milliarde Bürobesuchen und diese langen Wartezeiten haben, müssen wir das Angebot erhöhen und die Dinge werden sich ausgleichen.

Wir wissen, dass Angebot und Nachfrage im Gesundheitswesen nicht so funktionieren. Wir haben eine "angebotsbedingte Nachfrage", wie oft Sie beispielsweise einen Diabetespatienten in der Nachsorge sehen sollen. Es gibt keine evidenzbasierte Richtlinie. Sie haben viele Ärzte, die Diabetikern nachjagen. Ärzte werden mehr Patienten sehen und die Kosten ohne zusätzlichen Nutzen erhöhen.

Wir haben das immer und immer wieder gesehen. Florida hat eine sehr hohe Auslastung, weil es dort unten viele Ärzte für die alten Leute gibt und zu viele Ärzte angesichts der Bevölkerung. Sie haben eine sehr hohe Auslastung und sehr hohe Kosten. Es gibt jedoch keine Hinweise darauf, dass dies zu einer besseren Versorgung führt, und es gibt Hinweise darauf, dass dies tatsächlich zu einer schlechteren Versorgung führt, da Sie den Menschen unnötige Pflege und ineffizient gelieferte Pflege gewähren.

Ein Arzt, der dort unten praktiziert und ein kapituliertes System betreibt, das für die Gesamtkosten der Versorgung verantwortlich ist, sagt, dass Sie am Ende relativ kleine kommunale Krankenhäuser mit 70 Kardiologen im Personal sehen, die alle möglichen unnötigen Katheterisierungen, Herzschrittmacher und andere Dinge am Rande durchführen Fälle. Er sagt, dies treibe die Kosten in die Höhe, weil es eine große Anzahl von Ärzten gibt, die viel unnötige Pflege leisten, weil sie eine bestimmte Einkommensschwelle einhalten müssen.

Das ist kein Ort zum Sein. Wir haben diesen Fehler gemacht. In den 1970er Jahren glaubte Richard Nixon, dass durch die Erhöhung der Anzahl von medizinischen Fakultäten und Ärzten die Gesundheitskosten sinken würden. Der Effekt ist genau das Gegenteil: Wenn Sie die Anzahl der Ärzte erhöhen, erhöhen Sie die Gesundheitskosten, da diese Rezepte schreiben und Dienstleistungen wie Röntgenstrahlen bestellen. Das ist kein guter Weg, um das Problem anzugehen.

AAMC: 'Mangel! Mangel! Mangel!'

Dr. Topol: Sie haben hier ein wirklich gutes Argument vorgebracht, das gegen fast jeden Punkt im AAMC-Bericht spricht. Würden Sie sagen, dass die AAMC einen Interessenkonflikt hat?

Dr. Emanuel: Wenn Sie zu ihren Berichten zurückkehren, ist es eine Institution, die seit Jahrzehnten über Mangel, Mangel, Mangel spricht. Sie repräsentieren medizinische Fakultäten und wollen mehr von ihnen, deshalb haben sie mehr Autorität. Aber viele medizinische Fakultäten, wie die Universität von Chicago, sind tatsächlich geschrumpft. Ich denke, wir müssen ihre Position wirklich viel kritischer sehen.

Es sind nicht nur medizinische Fakultäten, sondern auch postgraduale Schulungen - Praktika und Aufenthalte. Brauchen wir all diese Slots? Wir haben viele Slots. Diese Slots sind nicht immer auf die Auszubildenden ausgerichtet. Sie sind häufig darauf ausgerichtet, Situationen und Dienstleistungen der Krankenhausübernachtung über Nacht zu befriedigen. Ich habe immer bemerkt, dass Orte mit wenigen Auszubildenden, wie Dermatologie oder Strahlentherapie, nicht viel über Nacht abdecken. An Orten, an denen Sie eine große Anzahl von Auszubildenden haben, geht es wirklich um die Berichterstattung über Nacht. So sollte das System nicht funktionieren.

Wir müssen das überdenken. Wir bilden nicht nur die Ärzte aus, die wir hier abschließen, sondern ziehen auch ausländische Medizinabsolventen hinzu, um andere Aufenthaltsplätze zu besetzen. Ist das eine gute Nutzung unserer Ressourcen oder sollten wir über die Berichterstattung über Nacht auf unterschiedliche Weise nachdenken?

Dr. Topol: Ich verstehe Ihren Standpunkt. In den 30 Jahren, in denen ich Arzt war, habe ich nichts als "Ärztemangel" gehört. Wie Sie wissen, wird jetzt prognostiziert, dass der Mangel zwischen jetzt und den nächsten 12 Jahren mehr als 100.000 Ärzte betragen könnte [4], was ein wenig weit hergeholt scheint.

Lösungen für Arzt Burnout?

Dr. Topol: Wir haben viel über Mathematik und Wirtschaft gesprochen, aber wir sind nicht wirklich in den unterdrückten Geist, die tiefste Depression, die niedrige Moral und die Selbstmorde geraten. Was kann getan werden, um die Situation für Ärzte zu verbessern? Sie kümmern sich um Patienten, aber sie bekommen links und rechts Burnout.

Dr. Emanuel: Wir müssen uns die Ursache dieses Burnouts ansehen. Eine der Ursachen ist zweifellos die elektronische Gesundheitsakte (EHR) und ihre Funktionsweise. Kann eine technische Lösung dazu führen, dass EHRs für Ärzte besser funktionieren, so dass sie nicht so aufwändig zu verwenden sind und nicht nur Zeit für Ärzte hinzufügen?

Die zweite wichtige Sache ist, dass es viele administrative Aufgaben gibt - Geschwindigkeitsbegrenzungen - mit dem alleinigen Zweck, Ärger für Ärzte zu schaffen. Versicherungsunternehmen belasten Dinge wie die Bestellung von MRTs oder CT-Scans. Ihr Ziel ist es, ein Hindernis für die Bestellung dieser Tests zu schaffen.

Warum war mein Vater trotz 70 Stunden pro Woche so glücklich? Er kontrollierte die Dinge.

Wenn wir die Zahlung so ändern, dass die Ärzte für das Geld verantwortlich sind und mehr Autonomie bei der Verwendung haben, können Sie die Zufriedenheit des Arztes tatsächlich erhöhen. Viele Orthopäden berichten, dass sie glücklicher sind und mehr Zufriedenheit mit gebündelten Zahlungen haben, weil sie mehr Kontrolle darüber haben, wie das Geld ausgegeben wird.

Wenn wir Ärzte anders bezahlen, damit sie mehr Kontrolle über das Geld haben, werden sie glücklicher sein und werden einige dieser administrativen Probleme, die sie in der Praxis haben, beendet? Das wäre meine Hypothese.

Dr. Topol: Was wäre, wenn wir allen Ärzten ein wirklich gutes Gehalt geben würden und es keinen Anreiz gäbe, etwas anderes zu tun, als sich um ihre Patienten zu kümmern? Würde das überhaupt helfen?

Dr. Emanuel: Ob ein Gehalt Ärzten helfen würde oder nicht, ist eine gute Frage. Orte, an denen Gehälter verwendet wurden, wie das VA-System, hatten Probleme mit der Produktivität. Sie müssen ein Gleichgewicht haben. Das Gehalt ist ein Anreiz für Menschen, die motiviert und leidenschaftlich sind und nicht vom Geld motiviert sind. Ich möchte nicht sagen, dass alle Ärzte von Geld motiviert sind, aber Geld spielt eine Rolle. Wenn Sie Ärzte bezahlen und es keine intrinsische Motivation gibt, kann dies zu einer geringen Produktivität führen. Das war die Erfahrung von Orten, die das getan haben.

Ich denke, Ärzte wollen wirklich Autonomie. "Lassen Sie mich meinen Weg üben. Sagen Sie mir, welche Metriken ich treffen soll, und geben Sie mir die Kontrolle über die Ressourcen." Das würde wahrscheinlich viel dazu beitragen, Burnout zu lindern.

Warum war mein Vater trotz 70 Stunden pro Woche so glücklich? Er kontrollierte die Dinge. Er hatte nicht viele Probleme mit Versicherungsunternehmen, die ihm im Weg standen, das zu praktizieren, was er für gute Medizin hielt. Das ist der Ort, an den wir gelangen müssen.

Dr. Topol: Er hatte eine enge Beziehung zu seinen Patienten, und er hatte wahrscheinlich viel mehr Zeit mit Patienten als Ärzte heutzutage, da die Besuchsdauer jetzt so unglaublich kurz ist.

Gibt es Hoffnung auf eine bessere Zukunft?

Dr. Topol: Es war sehr hilfreich, Ihre Ansichten einzuholen, Zeke. Sind Sie optimistisch, dass es besser werden könnte, oder stecken wir irgendwie im Schlamm fest, wo wir gerade sind? Wohin gehen wir?

Dr. Emanuel: Ich bin tatsächlich sehr optimistisch in Bezug auf das amerikanische Gesundheitssystem. Der Hauptgrund, warum ich optimistisch bin, ist, dass wir ein großartiges Land sind. Wir haben viele Leute mit großartigen Innovationen und großem Unternehmergeist. Ich denke, dass Änderungen im System, von denen einige möglicherweise auf den ACA zurückzuführen sind, die Menschen möglicherweise zu einem System mit besserer Leistung führen.

Wir werden viele neue Ideen testen. Nicht alle von ihnen werden arbeiten, und viele von ihnen werden auf der Strecke bleiben. In zehn oder 15 Jahren werden wir ein viel besseres System und wahrscheinlich mehr Zufriedenheit mit dem Arzt haben. Ich bin optimistisch in Bezug auf die Ausrichtung des amerikanischen Gesundheitswesens, obwohl einige Aspekte davon jetzt so aussehen, als ob sie nicht gut abschneiden.

Dr. Topol: Diese optimistische Einstellung wird sehr geschätzt. Ich bin sicher, die Leute, die das hören und sehen, werden sich dabei gut fühlen. Zeke, ich möchte dir danken. Es war wirklich toll, Sie auf Medscape zu haben, um darüber zu sprechen und Ihre Ansichten zu erfahren. Ich freue mich darauf, all Ihre Arbeit in den Bereichen medizinische Ethik, Onkologie, Gesundheitspolitik und dergleichen zu verfolgen. Machen Sie weiter so, und wir werden mit Ihnen in Kontakt bleiben und Sie hoffentlich wieder zurückholen. Danke vielmals.

Dr. Emanuel: Vielen Dank, Eric. Es war eine Freude.