Anonim

Dieses Transkript wurde aus Gründen der Übersichtlichkeit bearbeitet.

Hallo. Ich bin Dr. David Johnson, Professor für Medizin und Chef der Gastroenterologie an der Eastern Virginia Medical School in Norfolk, Virginia.

Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt (GI) sind ein häufiges Problem für Gastroenterologen und Notärzte. Solche Blutungen betreffen jährlich etwa 1 von 1000 Menschen, daher beschäftigen wir uns ständig damit. In den Annals of Internal Medicine wurden kürzlich neue Empfehlungen für nicht-variceale Blutungen des oberen GI veröffentlicht, die von einer internationalen Gruppe stammen, die mit einem modifizierten Delphi-Verfahren einen Konsens erzielt hat. In Anerkennung der Tatsache, dass Blutungen im oberen GI einen multidisziplinären Ansatz erfordern, gehörten Gastroenterologen, ein Chirurg, ein Notfallmediziner, ein Kardiologe, ein Hämatologe und ein Radiologe zur Gruppe.

Machen Sie die Bewertung so einfach wie das Kennen Ihrer ABCs

Die Gruppe empfiehlt zunächst die Verwendung eines validierten Instruments namens Glasgow Blatchford Score für die präendoskopische Beurteilung von Blutungen des oberen GI. Dies ist etwas, das die meisten Kliniker erschrecken lässt, denn obwohl wir diese Werte bei Lebererkrankungen verwenden, sind sie etwas umständlich und werden nicht routinemäßig bei GI-Blutungen eingesetzt. Ich möchte Sie jedoch ermutigen, dies als etwas zu betrachten, das einfach durchzuführen und proaktiv anzuwenden ist, um festzustellen, ob Patienten für eine dringende Endoskopie zugelassen werden müssen. Ein Online-Score-Rechner für Glasgow-Blatchford ist verfügbar.

Die Glasgow-Blatchford-Partitur ist etwas, an das ich mich mit dem folgenden Mnemonik-Tool in meinem Kopf erinnere: ABCDEF. Dies wird verwendet, um die Überlegungen darzustellen, deren Vorhandensein die Punktzahl eines Patienten erhöht:

  • A steht für "aktiv"; Patienten mit Synkope oder Melena bekommen dafür eine Punktzahl.

  • B steht für eine Erhöhung des "Blutharnstoffstickstoffs" von ≥ 7 mg / dl.

  • C steht für "Kreislauf" und zeigt einen systolischen Blutdruck von ≥ 110 mm Hg an.

  • D steht für einen "Tropfen" Hämoglobin; für Männer und Frauen sind dies ≤ 12, 9 g / dl bzw. ≤ 11, 9 g / dl.

  • E steht für "erhöht" - in diesem Fall für eine erhöhte Pulsfrequenz von ≥ 100 Impulsen / min.

  • F steht für "Versagen", dh bei Vorhandensein einer Herz-Kreislauf- oder Lebererkrankung.

Die Glasgow-Blatchford-Punktzahl reicht von 0 bis 23. Bei einer Punktzahl von 0 treten praktisch keine Komplikationen auf, wenn sie proaktiv bewertet werden. Eine prospektive Studie ergab, dass ungefähr 16, 5% der Patienten mit einem Score von 0 anwesend waren. Diese Gruppe empfahl einen Wert von 1 oder weniger als Schwellenwert für die Berücksichtigung einer ambulanten Behandlung oder zumindest keine Notwendigkeit einer dringenden Endoskopie als stationärer Patient.

Denken Sie immer auf diese Weise an die Klassifizierung. Dies hat sich als kostengünstige, zuverlässige und effiziente Ressource erwiesen. Seine Verwendung wurde in einer Reihe verschiedener Populationen validiert, und es kann den Patienten davon abhalten, sich der gefürchteten Nasensonde zu unterziehen.

Begrenzte Ergebnisse zur Wiederbelebung

Wenn es um das Thema Wiederbelebung geht, kann die Gruppe nichts anderes als eine wirksame hämodynamische Empfehlung anbieten. Es gab verschiedene Studien, in denen Interventionen verglichen wurden (z. B. Ringer-Laktat gegen Kochsalzlösung), aber es gab nichts, was sie als Orientierungshilfe identifizierten.

Verschiedene Strategien zur Behandlung von Blutungen im oberen GI

Die nächste Empfehlung lautet, dass Protonenpumpenhemmer (PPI) Patienten mit Geschwüren mit hohem Risiko für Nachblutungen, die sich einer endoskopischen Therapie unterzogen haben, verabreicht werden sollten. Ein intravenöser Bolus, gefolgt von einer Erhaltungsdosis von 8 mg / h, sollte 3 Tage lang fortgesetzt werden. Das ist kein neuer Rat, aber für diese Hochrisikopatienten sehen die Empfehlungen auch eine orale, zweimal tägliche PPI-Therapie für weitere 11 Tage vor, also insgesamt 14 Tage. Sie sollten dann bis zum Abschluss der Therapie eine einmal tägliche orale PPI-Therapie erhalten. Neu ist diese Empfehlung einer hochdosierten Fortsetzung und Verzögerung / Verjüngung.

Die Gruppe hat sich ein wenig gegen die Empfehlung zur Transfusion abgesichert. Sie sagten, die Schwelle für Bluttransfusionen sollte ein Hämoglobinspiegel von <8 g / dl sein. Sie empfehlen jedoch eine Transfusion bei einer höheren Hämoglobinschwelle, wenn die Patienten eine zugrunde liegende Herz-Kreislauf-Erkrankung haben. Es sei darauf hingewiesen, dass dies keine starke Empfehlung war und auf minderwertigen Beweisen beruhte.

In Bezug auf die endoskopische Therapie lauteten die Empfehlungen der Gruppe, dass Thermokoagulation, Sklerosierungsmittelinjektion oder sogar Clips über den Anwendungsbereich sehr effektiv sind. Sie kamen nicht heraus und schlugen einander vor. Einige aufkommende Daten unterstützen Clips, die über den Umfang hinausgehen. Es war jedoch nicht Teil dieses Konsenses, da die Evidenzbasis Studien enthielt, die nur bis 2018 veröffentlicht wurden.

Die nächste Empfehlung bezieht sich auf Hämospray (hämostatisches Pulver). Die Gruppe stellte fest, dass es sehr wichtig ist zu erkennen, dass Hämospray ein temporierendes Mittel ist und nicht als endgültige Behandlung definiert wird. Es gibt Ihnen ein sehr kurzes Fenster von ungefähr 24 Stunden und es ist nur bei aktiven Blutungen wirksam. Daher sollte es mit etwas verbunden sein - einer Intervention oder einer Endoskopie nach dem zweiten Blick -, um eine endgültige Therapie zu ermöglichen.

Der andere Bereich, der meine Aufmerksamkeit auf sich zog, war die Empfehlung, die PPI-Therapie für Patienten zu empfehlen, die eine Therapie mit zwei Thrombozytenaggregationshemmern oder Antikoagulanzien erhalten. Diese Gruppe zitierte die sich entwickelnden Daten der COMPASS-Studie (die im Anschluss an ihre Empfehlungen veröffentlicht wurde), in der Rivaroxaban plus niedrig dosiertes Aspirin (100 mg einmal täglich) untersucht wurden, und stellte fest, dass die PPI-Therapie keinen Unterschied machte. Wir müssen jedoch erkennen, dass die COMPASS-Studie bei Patienten durchgeführt wurde, bei denen ein geringes Blutungsrisiko besteht. Ich denke, der Standard bleibt weiterhin, dass Patienten mit einem hohen Blutungsrisiko und einer Therapie mit zwei Thrombozytenaggregationshemmern oder einer Antikoagulationstherapie eine PPI-Therapie erhalten sollten, bis wir einige Validierungsstudien haben.

Eine letzte Empfehlung, die ich nicht übersehen sollte, befasste sich mit der Frage, wann Patienten behandelt werden sollten. Die Gruppe empfiehlt dies bei Patienten mit nicht-varicealen Blutungen des oberen GI innerhalb von 24 Stunden. Sie konnten keine Empfehlung aussprechen, dass Sie es früher tun müssen. Obwohl dies nicht im Rahmen dieses Berichts lag, zitierte die Gruppe eine Konsenserklärung und die Richtlinie der American Association for the Study of Liver Diseases - beide sind zugegebenermaßen etwas veraltet -, dass bei Verdacht auf Varizenblutung die Empfehlung weiterhin bestehen bleibt Endoskopie innerhalb von 12 Stunden nach Präsentation.

Hoffentlich haben Ihnen diese Empfehlungen einige neue Hinweise für das nächste Mal gegeben, wenn Sie nicht-variceale Blutungen des oberen GI bei Patienten in Betracht ziehen, was kein ungewöhnliches Problem ist.

Ich bin Dr. David Johnson. Nochmals vielen Dank fürs Zuhören.

David A. Johnson, MD, ein regelmäßiger Mitarbeiter von Medscape, ist Professor für Medizin und Chef der Gastroenterologie an der Eastern Virginia Medical School in Norfolk, Virginia, und ehemaliger Präsident des American College of Gastroenterology. Sein Hauptaugenmerk liegt auf der klinischen Praxis der Gastroenterologie. Er hat ausführlich in der Literatur zur Inneren Medizin / Gastroenterologie veröffentlicht, mit Hauptforschungsinteressen in Bezug auf Erkrankungen der Speiseröhre und des Dickdarms sowie in jüngerer Zeit in Bezug auf Schlaf- und Mikrobiomeffekte auf die Gesundheit und Krankheit des Magen-Darm-Trakts.

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