Anonim

Erdnüsse zu vermeiden ist nicht einfach und die Folgen von Unfällen können schwerwiegend sein.

Viele Jahre lang hatten Allergiker der von Erdnussallergien betroffenen Bevölkerung nichts zu bieten, außer über die Eliminationsdiät hinaus und Medikamente zu retten, wenn Unfälle unvermeidlich sind. Selbst wenn Allergenvermeidungsdiäten erfolgreich sind, verbrauchen die unendliche Wachsamkeit, Veränderungen im täglichen Leben und die Sorge, die mit der Aufrechterhaltung dieses Erfolgs verbunden sind, die Pflegekräfte und sind zutiefst schwächend.

Die orale Immuntherapie (OIT) wurde in immer strengeren akademischen und von der Industrie geförderten Studien untersucht, um diesen kritischen, ungedeckten Bedarf zu decken. Parallel dazu hat eine relativ kleine Anzahl von Allergologen in den USA eine unregulierte Form der OIT außerhalb des Umfelds klinischer Studien angeboten. Diese umstrittene Praxis im Büro, die nach Ansicht vieler Patienten und Pflegekräfte stark zur Verbesserung ihres Lebens beigetragen hat. In diesem Umfeld der Unsicherheit über den Pflegestandard bewertete eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse die Evidenzbasis, um die Sicherheit und Wirksamkeit der Erdnuss-OIT zu bewerten.

Eine rigorose Metaanalyse

Chu und Kollegen verwendeten hochwertige Methoden gemäß den Richtlinien von GRADE, PRISMA und Cochrane, um eine strenge Metaanalyse ausgewählter Ergebnisse aus 12 randomisierten kontrollierten Studien mit Erdnuss-OIT durchzuführen. Die primären Ergebnisse waren, dass die OIT auf der Grundlage von Befunden mittlerer bis hoher Sicherheit das Risiko für schwerwiegende unerwünschte Ereignisse, protokolldefinierte Anaphylaxie, Entzug unerwünschter Ereignisse und Adrenalin im Vergleich zu Placebo oder Vermeidung erhöhte.

Bemerkenswerterweise hatten Studien, die die Diagnose einer Erdnussallergie bei Studieneintritt nicht bestätigten, ein geringeres Risiko sowohl für Anaphylaxie als auch für durch unerwünschte Ereignisse verursachte Entnahmen. Eine randomisierte kontrollierte Studie von Blumchen und Kollegen wurde in die Metaanalyse einbezogen, jedoch bei der Berechnung des Anaphylaxierisikos nicht berücksichtigt, da in dieser Studie weder mit OIT noch mit Placebo eine Anaphylaxie beobachtet wurde. Wichtig ist, dass in dieser Studie die kleinste Zielerhaltungsdosis und der langsamste Dosierungsplan verwendet wurden.

Es gab eindeutige Hinweise auf die Wirksamkeit von OIT mit einem Risikoverhältnis von 12, 42 (95% CI, 6, 82-22, 61) für das Erreichen des primären Endpunkts, der mit der doppelblinden, placebokontrollierten Lebensmittelherausforderung (DBPCFC), dem aktuellen Goldstandard für Messungen, gemessen wurde Wirksamkeit in OIT-Studien. Ein DBPCFC ist ein Provokationstest, bei dem alle 20 bis 30 Minuten unter Aufsicht steigende Allergendosen verabreicht werden, um die Schwellendosis der Erdnuss zu messen, die nach der Behandlung eine Reaktion hervorruft - und in einigen Studien im Vergleich zum Ausgangswert.

Die Autoren berechneten für jedes zusätzliche Gramm Protein, das im Test verwendet wurde, eine 26% ige Verringerung der Wahrscheinlichkeit, die DBPCFC zu bestehen. Mit anderen Worten, je provokanter der Test war, desto wahrscheinlicher reagierte der Teilnehmer, was darauf hindeutet, dass der beobachtete Desensibilisierungseffekt teilweise war.

Leider berichteten nur vier Studien über die Lebensqualität, und die beobachteten Verbesserungen überstiegen den minimal wichtigen Unterschied nicht.

Welche Auswirkungen hat die Analyse?

Die Autoren haben mehrere wichtige Schlussfolgerungen gezogen. Der erste war, dass der klinische Nutzen (dh das Bestehen einer DBPCFC nach der Behandlung) bei OIT sehr wahrscheinlich ist, dieser Nutzen jedoch durch ein erhöhtes Risiko für allergische Reaktionen, einschließlich Anaphylaxie, aufgewogen wird, das mit den Behandlungszielen des Patienten nicht vereinbar ist.

Das zweite war, dass das Fehlen von Daten, die deutliche Verbesserungen der Lebensqualität belegen, diese Inkompatibilität verstärkt. Schließlich kamen die Autoren zu dem Schluss, dass der DBPCFC ein fehlerhafter Ersatzendpunkt ist, und lehnten den etablierten Präzedenzfall ab, der ihn als primäres Wirksamkeitsergebnis ausweist. Sie forderten künftige Studien, um den Wert von Behandlungen gegen Lebensmittelallergien zu bewerten, indem untersucht wurde, inwieweit neue Behandlungen die von Patienten berichteten Ergebnisse verbessern und das Risiko für reale versehentliche Expositionen (Wirksamkeit) verringern, anstatt DBPCFCs (Wirksamkeit) zu verwenden.

Diese Schlussfolgerungen ließen jedoch einige andere wichtige Überlegungen unberücksichtigt.

Einige fehlende Stücke

In der Diskussion reflektierten die Autoren weder die klinischen Erfahrungen von Tausenden von Patienten in der Praxis, die eine OIT-Behandlung durchführen, noch die veröffentlichten Beweise, die eine verbesserte Lebensqualität während und nach der Behandlung in einigen akademischen und gemeindenahen Forschungsumgebungen belegen. Obwohl diese Realitäten in ihrer Metaanalyse nicht direkt angesprochen werden, bieten sie einen zusätzlichen Kontext, der die Behauptung der Autoren in Frage zu stellen scheint, dass die Vorteile der OIT aus Sicht des Patienten netto negativ sind.

Angesichts der Heterogenität der Studiendesigns und -ergebnisse sowie der Patienten mit Erdnussallergie war es überraschend, dass die offensichtlichen Forschungserfordernisse nicht erwähnt wurden: (1) Optimierung der Therapieschemata selbst, insbesondere angesichts der sehr beruhigenden Ergebnisse von Blumchen und Kollegen, und (2) Auswahl der richtigen Patienten für die Behandlung. Die meisten OIT-Teilnehmer in allen Studien haben eine vorhersehbare und beherrschbare leichte bis mittelschwere Symptombelastung und erleben keine schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse oder Anaphylaxie, sondern genießen die Sicherheit einer täglichen Erhaltungsdosis, die die Spurenexpositionen, die sie zuvor mit Angst verzehrt haben, weit übersteigt.

Obwohl die Bewertung der tatsächlichen Wirksamkeit (z. B. Verhinderung der Krankenhauseinweisung nach versehentlicher Exposition) eine kritisch wichtige Forschungsfrage auf Bevölkerungsebene ist, ist sie zu kostspielig und zu unpraktisch, um sie als Endpunkt für Studien zu implementieren. Ein solcher Ansatz würde wahrscheinlich die Geschwindigkeit der therapeutischen Innovation bei Lebensmittelallergien verlangsamen - eine negative, unbeabsichtigte Folge für Patienten. Das Allergenic Products Advisory Committee der US-amerikanischen Food and Drug Administration bestätigte den Vorrang des DBPCFC als primären Endpunkt der Wirksamkeit in Studien zu Lebensmittelallergien im Jahr 2016.

Chu und Kollegen werfen wichtige Fragen in ihrer strengen und gut durchgeführten Analyse auf, Fragen, die unbestreitbar mit zukünftigen Forschungen angegangen werden müssen. Es gibt erhebliche Lücken in unserem Verständnis der Phänotypen von Lebensmittelallergien, der besten Methode zur Identifizierung von Patienten für die Behandlung und der besten Behandlungsschemata. Wir müssen auch patientenzentrierte Ergebnismaße entwickeln und Patienten in die Gestaltung von Studien einbeziehen, um sicherzustellen, dass neue Behandlungen den Bedürfnissen entsprechen, die sie - nicht wir - definieren.

Letztendlich ist jedoch keine Behandlung für irgendeine Erkrankung für jeden Patienten richtig. Die gute Praxis der Medizin erfordert, Patienten und Pflegekräfte in eine transparente und offene Diskussion über die Risiken und Vorteile dieser Behandlung einzubeziehen und diesen Familien bei der Entscheidung zu helfen, ob und welche Behandlung für sie am besten ist. OIT ist nicht anders.

Brian P. Vickery, MD, ist ein pädiatrischer Allergologe-Immunologe. Er hat mehr als 50 Artikel in führenden medizinischen Fachzeitschriften veröffentlicht und zur Entwicklung nationaler Richtlinien für die Behandlung von Lebensmittelallergien beigetragen.

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