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WASHINGTON - Es gibt keinen Mangel an interventionellen Kardiologieprotokollen, aber wenn Sie an das Bett eines 58-jährigen Patienten mit 4 Stunden Brustschmerzen, Lymphom im Stadium 3 und Thrombozytopenie gerufen werden, ist dies der Kalkül, wann Sie das Katheterlabor anrufen müssen ist komplex und die Beweise spärlich.

"Vor zwanzig Jahren ging ich herum und fragte Onkologen: 'Wie hoch ist die Thrombozytenzahl, die gefährlich ist?' Irgendwie scheinen 30.000 [mm 3 ] das zu sein, was ich bis heute ständig höre … obwohl es keine wissenschaftlichen Beweise dafür gibt, wie wir zu diesem Schluss gekommen sind ", sagte Dr. Jean-Bernard Durand, Ärztlicher Direktor von Cardiomyopathy Services, MD Anderson Cancer Center der Universität von Texas, Houston.

Es ist bekannt, dass Thrombozytopenie bei Krebspatienten häufig ist und dass Patienten mit Thrombozytopenie einen akuten Myokardinfarkt (MI), eine Lungenembolie (PE) und einen Schlaganfall entwickeln.

Bei MD Anderson haben 25% aller Patienten mit Schlaganfall und ein Drittel der Patienten mit PE Blutplättchen unter 25.000 mm 3, stellte er fest. Zusätzlich entwickeln arterielle Linien und Mittellinien trotz Thrombozyten unter 25.000 spontane Thromben.

"Das zentrale Dogma niedriger Thrombozyten ist ein geringes Thromboserisiko - das müssen wir wirklich in Frage stellen", sagte er hier am American College of Cardiology (ACC): Förderung der kardiovaskulären Versorgung der Onkologie-Patientenkonferenz.

Anfang dieses Monats veröffentlichten Durand und Kollegen einen Algorithmus, der auf Thrombozytenzahlen und Thromboelastographie (TEG) basiert und nahe legt, dass bei Patienten mit Krebs, bei denen der Verdacht auf eine Koronararterienerkrankung (CAD) besteht, ein Cutoff von 50.000 / mm 3 für die Koronarangiographie verwendet werden kann ).

Nach dem Algorithmus werden Patienten mit aktiven Brustschmerzen und positiven Troponin- oder elektrokardiographischen Veränderungen zur Koronarangiographie direkt an das Katheterlabor geschickt.

In Ermangelung dieser Änderungen empfiehlt der Algorithmus TEG und eine kardio-onkologische Beratung für Patienten mit leichter (Thrombozytenzahl 50.000-90.999 / mm 3 ) oder mittelschwerer (20.000-49.999 / mm 3 ) Thrombozytopenie. und Angiographie für Patienten mit höheren Thrombozytenzahlen oder Patienten mit der Diagnose einer akuten Leukämie oder eines multiplen Myeloms, unabhängig von der Thrombozytenzahl.

Nach ihrer Erfahrung bei 70 Krebspatienten (63% hämatologische Malignome), bei denen Herzkatheteruntersuchungen durchgeführt wurden, waren 100% der Patienten mit schwerer Thrombozytopenie (<20.000 / mm 3 ) unter TEG hyperkoaguierbar. Und eine Thrombozytenzahl unter 50.000 / mm 3 war ein unabhängiger Prädiktor für ein schlechteres Gesamtüberleben nach 24 Monaten (Hazard Ratio, 2, 39; 95% -Konfidenzintervall, 1, 12 - 5, 06), berichtete Durand.

Wenn eine Angiographie durchgeführt wird, schlägt der Algorithmus vor, TEG-Parameter zu verwenden, um die Transfusion bei der Einstellung übermäßiger Blutungen zu steuern. Frisch gefrorenes Plasma wird für eine längere Reaktionszeit empfohlen, Kryopräzipitat für einen niedrigen Alpha-Winkel und Blutplättchen für eine niedrige maximale Amplitude.

Durand bemerkte, dass MD Anderson die Verwendung von Prasugrel (Effient, Lilly / Daiichi-Sankyo) zur Thrombozytenhemmung bei Krebspatienten mit CAD aufgrund eines erhöhten Krebsrisikos tendenziell vermeidet, ein Signal, das in Herz-Kreislauf-Studien wie TRITON und DAPT aufgenommen wurde.

Die Antikoagulation in der Einrichtung beträgt typischerweise 30-50 U / kg Heparin bei Patienten mit Blutplättchen unter 50.000 mm 3 und 50-70 U / kg Heparin bei Patienten mit Blutplättchen über 50.000 mm 3 . In jüngerer Zeit erhalten alle radialen Fälle auch mehr als 3000 U Heparin, sagte er.

"Die kontroverse Aussage, die ich machen werde, ist die Idee, dass wir vielleicht die Dosierung von Milligramm pro Kilogramm, wie wir es immer mit Antikoagulation tun, überdenken müssen. Vielleicht geht es darum, wie diese Blutplättchen funktionieren", schlug Durand vor .

Während die Thrombozytenzahl eine Schlüsselfrage ist, bevor ein krebskranker Patient ins Katheterlabor gebracht wird, hob Durand andere wichtige Überlegungen hervor, z. B. ob Metastasen vorliegen, Prognosen, Ziele der Herzintervention, Zugang und ob der Patient eine duale Thrombozytenaggregationshemmung tolerieren kann mindestens 3 Monate.

Im Mittelpunkt stehe die Notwendigkeit, sich mit Onkologen zu beraten und ein Team für Kardio-Onkologie aufzubauen, sagte er.

"Wenn Sie sich darauf einlassen, werden Sie zu Arzneimittelstudien eingeladen, in denen nur die maximal tolerierte Dosis berechnet wird. Sie müssen eine Entscheidung im Leben dieser Patienten mit Tyrosinkinase-Inhibitoren treffen, Immuntherapie, symptomatische Bradykardie, asynchrone Rhythmen und natürlich PVI [pulmonale venöse Isolierung], Watchman [Verschlussvorrichtung für den linken Vorhofanhang], TAVR [Transkatheter-Aortenklappenersatz] und MitraClip - das ist das Spektrum der Individuen ", sagte Durand.

"Wie Sie gut verstehen, kann kein Interventionalist das alles", betonte er. "Deshalb muss ein Team aus einer Reihe von Interventionalisten aufgebaut werden, die dies angehen können, wenn wir nicht viele Beweise haben."

Bemerkenswerterweise antworteten 47% der Teilnehmer, als sie früher am Tag zu ihren Kenntnissen der Kardio-Onkologie befragt wurden, dass sie "Anfänger (Krebsregime sind eine Buchstabensuppe)" seien. 48% sagten, sie seien "kompetent (mir geht es gut, aber ich brauche sie) um mehr zu erfahren) ", und nur 6% bewerteten sich als" sehr kompetent (ich könnte diese Vorträge halten) ".

Während der Keynote-Sitzung feierte ACC-Präsident Richard J. Kovacs, MD, Medizinische Fakultät der Indiana University, Indianapolis, die "enormen Fortschritte", die in der Kardio-Onkologie erzielt wurden, und verwies auf die weltweite Ausweitung klinischer Programme und die exponentielle Zunahme von Veröffentlichungen zu diesem Thema und Anerkennung der Notwendigkeit der Zusammenarbeit zwischen Fachgebieten.

Aber er stellte auch die Kapazitätsmenge vor eine Herausforderung angesichts der enormen Mengen digitaler Daten, die jetzt in der vierten industriellen Revolution verfügbar sind.

"Sie haben viel zu tun", sagte Kovacs. "Sie haben ein unglaublich schnelles Tempo des Wandels; Sie müssen noch viel lernen, nutzen Sie also die Gruppe heute hier. Aber ich fordere Sie auch heraus, die erste digital transformierte Subspezialität der Kardiologie zu sein, und ich würde sagen, dass ich das denke Zukunft hängt davon ab. "

American College of Cardiology: Verbesserung der kardiovaskulären Versorgung des Onkologiepatienten: Präsentiert am 15. Februar 2020.

Front Cardiovasc Med. Online veröffentlicht am 14. Februar 2020. Volltext

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