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Klassische ethische Fragen stellen sich häufig während des Transplantationszuweisungsprozesses aufgrund einer unzureichenden Anzahl von Spenderorganen im Verhältnis zu potenziellen Empfängern. Eine solche Frage ist, wie der Nutzen für einen Empfänger gegenüber einem potenziell größeren Gut für die Gesamtbevölkerung nach einer alternativen Zuteilung abgewogen werden kann. Solche Fragen sind sehr aktuell, da das United Network for Organ Sharing im Oktober 2018 in den USA ein neues System zur Zuweisung von Herztransplantaten eingeführt hat. [1] Dieses System hat die Krankheitsschärfe der kranksten Patienten weiter geschichtet, um die Zuweisung von Organen zu erhöhen zu den kranksten Patienten. Wie bei früheren Versionen basierte es jedoch weitgehend auf spezifischen Therapien, die dem Patienten gegeben wurden (z. B. Dosis und Anzahl der Inotropika, Rechtsherzkatheter oder temporäre mechanische Kreislaufunterstützungsvorrichtungen). Daher basiert das neue Herzzuordnungssystem immer noch auf subjektiven Entscheidungen des Arztes, sodass Verzerrungen sowie zentrumsspezifische und regionale Unterschiede in den Übungsmustern Einfluss darauf haben, welche Patienten Herztransplantationen erhalten. Im Gegensatz dazu stützen sich andere Organzuweisungssysteme, wie sie beispielsweise für Leber und Lunge verwendet werden, auf Zuordnungsbewertungen, die weitgehend auf objektiven Parametern wie Labor- und Testergebnissen basieren, um die Schwere der Erkrankung zu bestimmen. Bei der Entwicklung des neuen Herzzuweisungssystems wurde angenommen, dass die verfügbaren Daten nicht ausreichen, um einen solchen objektiven Herzzuweisungswert zu entwickeln. Die Konsequenzen des aktuellen Ansatzes, der auf subjektiven Behandlungsentscheidungen basiert, werden im folgenden Patientenszenario deutlich. Wenn ein potenzieller Herztransplantatempfänger einen Herzindex von 1, 7 l / min / m 2 mit einem systolischen Blutdruck <90 mm Hg und einem Lungenkapillarkeildruck von 20 mm Hg hat, können einige Ärzte eine Eskalation zu einer intraaortalen Ballonpumpe in Betracht ziehen. Erwerb eines United Network for Organ Sharing Status 2 für die Transplantationsliste für ihren Patienten, während andere Ärzte möglicherweise die Einleitung von Inotropika in Betracht ziehen, was dazu führt, dass ihr Patient einen Status 3 mit niedrigerer Priorität auf der Transplantationsliste erhält.

Eine Sorge ist, dass Ärzte möglicherweise Therapien durchführen, die nicht unbedingt auf der Schwere der Erkrankung beruhen, sondern lediglich darauf abzielen, ihre Patienten auf die Liste zu setzen und schneller auf eine Transplantation zuzugreifen. Diese Praxis wird oft als Spielen des Systems beschrieben. Die Situation ist jedoch weitaus komplexer, als das Wort Gaming vermuten lässt.

Das Spielen des Systems impliziert eine Unterströmung von etwas Schändlichem: Biegen der Regeln, die eingeführt wurden, um ein für den Täter günstiges Ergebnis zu erzielen. Das Wörterbuch hebt die negativen Konnotationen dieses Satzes hervor und definiert das Spielen als "Nutzung der Kenntnis der Regeln, um Vorteile aus einer Situation zu ziehen, insbesondere auf unfaire Weise". [2] Ärzte können von dem Wunsch beeinflusst werden, das Volumen in ihrem Transplantationszentrum zu erhöhen, insbesondere da das Programmvolumen häufig der Schlüssel zum Erfolg ist. In der Tat: "Wie viele Transplantationen haben Sie in diesem Jahr durchgeführt?" ist oft die erste Frage, die sich Transplantationskliniker gegenseitig stellen. Wirtschaftliche Vorteile könnten sich für Ärzte ergeben, die in einem Zentrum mit wachsendem Volumen praktizieren. Darüber hinaus sind die Ergebnisse von Programmen mit geringem Transplantationsvolumen besonders anfällig für die Auswirkungen unerwarteter Todesfälle, die zum Verlust günstiger Versicherungsverträge oder zu regulatorischen Konsequenzen führen können, einschließlich der Einstellung eines Programms. Ebenso sind Ärzte in großen Programmen eher bereit, Hochrisikopatienten zu transplantieren, was nicht nur Patienten Hoffnung bietet, die ansonsten möglicherweise nicht für eine Transplantation geeignet sind, sondern auch das Ansehen ihres Programms stärkt. Daher können wir psychologische, wirtschaftliche und regulatorische Kräfte, die Ärzte dazu veranlassen können, Entscheidungen zu treffen, die ihren Patienten und ihrem Programm zugute kommen, trotz potenzieller Schäden für Patienten in anderen medizinischen Zentren nicht vollständig ausschließen.

Die komplexere Seite der Entscheidungsfindung ist jedoch nicht auf die negativen Konnotationen ausgerichtet, die mit dem Wort Gaming verbunden sind. Transplantationsärzte stehen am Krankenbett und beobachten, wie sich Patienten aufgrund einer fortgeschrittenen Herzinsuffizienz verschlechtern und in Richtung Tod fortschreiten. Sie haben das dringende Bedürfnis, einzugreifen und etwas zu tun, um ihr Leben zu retten. Die primäre ethische Verpflichtung eines Arztes ist das Wohl seiner Patienten. [3] Die schnelle Transplantation eines Patienten durch Erreichen des höchstmöglichen Transplantationsstatus entspricht dieser Verpflichtung, die manchmal im Widerspruch zur Einhaltung von Protokollen stehen kann, die eine gerechte Verteilung der Spenderorgane fördern sollen (Abbildung). Wenn Transplantationsärzte die Regeln zu streng interpretieren, besteht außerdem die Gefahr, dass sie ihre Patienten benachteiligen, da andere Ärzte alternative Entscheidungen treffen, um die Chancen einer Organzuweisung an die Patienten in ihrem Zentrum zu verbessern.

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Zahl.

Das schwierige Gleichgewicht, mit dem Herztransplantationsärzte konfrontiert sind: eine ethische Verpflichtung gegenüber ihren einzelnen Patienten gegenüber den Bedürfnissen der breiteren Bevölkerung. Die American Medical Association teilt allen Ärzten mit, dass ihre primäre ethische Verpflichtung gegenüber ihrem individuellen Patienten besteht. Transplantationsärzten wird auch durch regulatorische Richtlinien (dh die endgültige Regel) mitgeteilt, dass Spenderorgane eine nationale Ressource sind, die gerecht an den am besten geeigneten Patienten auf der Warteliste verteilt werden muss, ein Mandat, das manchmal zu Lasten ihres einzelnen Patienten geht.

In der Vergangenheit hat sich die klinische Praxis mit Änderungen der Zuordnungskriterien verschoben. Beispielsweise nahm die Verwendung von Rechtsherzkathetern nach der Übernahme der vorherigen Iteration der Herzzuordnungskriterien zu, wobei Rechtsherzkatheter in Verbindung mit 2 Inotropika auf der Transplantationsliste höchste Priorität erreichten. Als die Änderungen der Herzzuordnung für 2018 öffentlich kommentiert werden konnten, bestand die Sorge, dass die vorgeschlagenen Änderungen zu einer Zunahme des Einsatzes von extrakorporaler membranöser Sauerstoffversorgung und vorübergehender mechanischer Kreislaufunterstützung führen würden, da diese Therapien der Liste die höchste Priorität einräumten. [4] Frühe Daten deuten darauf hin, dass die meisten Patienten als Status 2 [5] transplantiert werden und anekdotisch die intraaortale Ballonpumpe und die Verwendung von Impella, die die Auflistung von Status 2 verleihen, möglicherweise zunehmen. Die mit einer Transplantation durch extrakorporale membranöse Oxygenierung verbundenen Risiken (Status 1) können die breitere Anwendung dieses Ansatzes einschränken. Die Entscheidung, eine vorübergehende mechanische Kreislaufunterstützung einzuleiten, kann zu einer schnelleren Verfügbarkeit eines Organs mit einem akzeptablen Risiko führen, und eine frühere Verfügbarkeit von Organen könnte für einen Patienten der entscheidende Faktor zwischen Leben und Tod sein. Spielt oder befürwortet das? Die Linie ist unscharf.

Worte sind wichtig. Die Beschreibung des Verhaltens von Transplantationsärzten als Glücksspiel erkennt das ethische Mandat, das Ärzte gegenüber ihren Patienten haben, nicht an und ist eine grobe Vereinfachung der einfließenden Einflüsse. Dies ist ein schlechter Dienst für die Transplantationsgemeinschaft, und wir empfehlen, die Verwendung zu vermeiden. Ebenso problematisch und unangemessen ist es, dieses Verhalten als Patientenvertretung zu bezeichnen. Transplantationsärzte sind von Natur aus gefordert, wenn sie sich gleichzeitig für ihre Patienten, Programme und das gesellschaftliche Wohl einsetzen. Die Frage ist nicht nur "Wie werden Ärzte das System spielen?" aber auch "Was werden Ärzte tun, um die besten Ergebnisse für ihre Patienten zu erzielen?" Die Transplantationsgemeinschaft sollte sowohl bei der Politikentwicklung als auch beim gesprochenen Wort das schwierige ethische Gleichgewicht berücksichtigen, mit dem Ärzte während des Zuteilungsprozesses konfrontiert sind.