Anonim

Zu den ergreifendsten Symposien, an denen ich bei einem jährlichen Treffen der Endocrine Society teilgenommen habe, gehörte eines zum Umgang mit Diabetes unter ungünstigen Umständen. Die Redner präsentierten, was sie während einer amerikanischen Naturkatastrophe, einer Hungersnot in Afrika und eines Krieges in Syrien erlebt hatten. Diese Ärzte und ihre Patienten haben die Realität so gut wie möglich gemeistert und oft Insulin mit kreativem Einfallsreichtum gesichert.

Eine Abstimmung von Ernährung und Medizin, die für eine optimale Versorgung so wichtig ist, kann nicht stattfinden, wenn beides nicht sicher ist. In einigen Gebieten bedrohen Krieg oder Hungersnot das Leben viel früher als die Folgen von Diabetes am Endorgan. Dies ändert den Fokus des medizinischen Personals darauf, den Patienten sicher auf die nächste Woche zu bringen, nicht auf das nächste Jahrzehnt, wie es in US-amerikanischen Arztpraxen üblich ist.

In den Vereinigten Staaten gibt es reichlich Nahrung (vielleicht zu viel). Medikamente können viel kosten, aber zur Not finden wir Ärzte ein paar Insulinpens in unseren Kühlschränken und einige DPP-4-Tabletten oder SGLT2-Inhibitoren in unseren Probenschränken, um eine Krise abzuwenden. Unsere Notaufnahmen und Intensivstationen sind rund um die Uhr in Betrieb, um Patienten zu retten, wenn die Diabetes-Kontrolle fehlschlägt. Trotz aller sehr realen Bedenken hinsichtlich der Stadtkriminalität steht die persönliche Sicherheit einer sorgfältigen medizinischen Versorgung normalerweise nicht entgegen. Wir erwarten, dass Menschen mit Diabetes lange genug überleben, um die befürchteten Organschäden zu erleiden, sofern wir dies nicht verhindern.

Pflege des obdachlosen Patienten

Trotz der Verfügbarkeit von Pflege im Land fordern die unterschiedlichen Ergebnisse aufgrund der ethnischen Zugehörigkeit, der geografischen Lage oder der finanziellen Situation die Ärzte heraus. Niemand verlangt mehr Zeit zum Nachdenken und kreativen Umgang mit Ressourcen als der obdachlose Patient mit Diabetes.

Solche Patienten wurden häufig in das innerstädtische Krankenhaus eingeliefert, in dem ich gearbeitet habe, standen jedoch viel seltener für die Nachsorge zur Verfügung, die für die Versorgung von Menschen mit chronisch fortschreitender Störung so wichtig ist.

Dies kann ein Mal sein, wenn es am besten ist, die Nutzung des Krankenhauses über das nur Wesentliche hinaus auszudehnen.

Auch die Anamnese unterscheidet sich von der üblichen Konsultation. Die Medikamentenhistorie muss von dem, was verschrieben wurde, auf das, was verfügbar war, was die Quelle war und wie lange erweitert werden. Da viele Obdachlose bei Freunden oder Verwandten bleiben, können sie die Medikamente in diesem Haus einnehmen. Für diejenigen in Notunterkünften haben einige möglicherweise ihre Medikamente aus ihrem letzten Krankenhausaufenthalt von einem anderen Bewohner gestohlen bekommen oder geben zu, ein paar Tabletten von einer anderen Person geklaut zu haben.

Für Benutzer von Insulin oder Sulfonylharnstoffen kommt es nicht immer vor, dass die Nahrungsaufnahme an die Spitzeneffekte von Arzneimitteln angepasst wird. Tierheime und Suppenküchen planen oft eine Mahlzeit pro Tag, die von ein oder zwei Hotdogs bis zu einer üppigeren Auswahl an Resten variieren kann, die von einem Bar Mizwa-Caterer gespendet wurden. Ein Großteil der Vorhersehbarkeit, auf die wir bei der Behandlung von Diabetes angewiesen sind, erfordert mehr Konsistenz, als viele obdachlose Patienten erreichen können.

Systemherausforderungen

Leider scheint unser Hauspersonal keine gründliche, praktische Prüfung mehr anzubieten. Während Sie auf einer Röntgenaufnahme eine fortgeschrittene Osteomyelitis sehen können, können Sie das Geschwür, das sie verursacht hat, nicht sehen, ohne die Socken des Patienten auszuziehen. Necrobiosis lipoidica diabeticorum zeigt im CT, das so oft Teil der Zulassungsaufträge ist, kein gutes Bild. In einem der Kartenräume befindet sich ein Ophthalmoskop, das jedoch nur selten abgerufen wird.

Selbst Labortests sind eine Herausforderung. Im Krankenhaus ist es möglich und normalerweise wünschenswert, die Gelegenheit zu nutzen, alle von der American Diabetes Association empfohlenen Tests zu aktualisieren und den Patienten weiterhin vor Ort zu haben, um die Ergebnisse zu besprechen. Dies wird bei Bürobesuchen weniger wahrscheinlich, egal ob beim Endokrinologen oder in einer Stadt oder einer VA-Klinik - oder, wie in meiner Heimatgemeinde, in einem mobilen medizinischen Einsatzwagen, der Obdachlose sucht. In-Office-A1c-Tests mit verfügbaren Ergebnissen, bevor der Patient abreist, haben einen großen Vorteil gegenüber dem Senden von Blutuntersuchungen an ein von Medicaid abgedecktes kommerzielles Labor und dem anschließenden Aufspüren des Patienten.

Da der Krankenhausaufenthalt möglicherweise die beste Gelegenheit bietet, diese medizinischen Bedürfnisse zu befriedigen, ist es möglicherweise einmal am besten, die Nutzung des Krankenhauses über das Wesentliche hinaus auszudehnen. Die meisten dieser Patienten benötigen ein Team. Der beste Quarterback mag der Krankenhausarzt, Endokrinologe oder der Entlassungsplaner sein, aber die Möglichkeit zur Beurteilung und Planung für die Zwischenzeit ist kurz.

Wie der Basketballspieler, der ein absichtliches Foul für einen guten Zweck begeht, kann es manchmal die beste medizinische Versorgung für eine Person widerspiegeln, die es am dringendsten benötigt, sich auf unsere wertvollen Qualitätsmetriken einzulassen.

Die interdisziplinäre Gruppe kann einen Chirurgen, Podologen, Dermatologen, Neurologen, Zahnarzt oder Apotheker sowie einen Ernährungsberater umfassen, um Möglichkeiten zur Anpassung an die Verfügbarkeit schwacher Lebensmittel zu prüfen, möglicherweise einen Psychiater und manchmal Bestimmungen für das Drogenmissbrauchsmanagement.

Das wichtigste Teammitglied ist häufig ein erfahrener Entlassungsplaner, der mit der Sicherung von Wohnraum, der Beschaffung von Medicaid, der Suche nach einem Notfallkontakt mit einem Telefon und dem Wissen vertraut ist, wer von der VA oder einer Stadtklinik aufgenommen werden kann - und wer dazu in der Lage ist Übermitteln Sie den empfangenden Anbietern die losen Enden wie Augenuntersuchungen oder gynäkologische Versorgung, die Dauer der Obdachlosigkeit und die Transportmittel für die Nachsorge.

Unseren Einfallsreichtum zurückerobern

Die Betreuung eines obdachlosen Patienten am Rande des medizinischen Bereichs greift häufig in andere erwartete berufliche Aufgaben ein und bietet keine finanzielle Entschädigung, um den Aufwand auszugleichen. Aber nur wenige Verpflichtungen in unserer heutigen Welt veredeln uns so sehr wie der hippokratische Eid. In einer Zeit, in der wir auf einem Bildschirm auf Kreise klicken, um eine Vorlage für den medizinischen Fortschritt auszufüllen, nehmen uns diese Personen von unseren Protokollen ab, um unsere Denkfähigkeiten zu verbessern. Wir bitten um Informationen, die über das hinausgehen, was wir für andere Patienten mit Diabetes tun würden. Die Umstände zwingen uns, über unsere leicht verfügbaren Berater hinauszuschauen.

Bei mehr als einer Gelegenheit müssen Ärzte, die für die Pflege dieser Personen verantwortlich sind, die Gefälligkeiten von Kollegen einholen und uns daher daran erinnern, wie wichtig es ist, unsere üblichen Arbeitsbeziehungen in Top-Ordnung zu halten. Pharmazeutische Vertreter, die zu unerwünschten Zeiten in unseren Raum eindringen, haben ihre glorreichen Momente, wenn sie einen Patienten versorgen, der nicht für ihr wertvolles Produkt bezahlen kann. Diejenigen, die diese Patienten erben, oft mit kurzfristiger medizinischer Komplexität, schätzen die Qualität einer einschlägigen Zusammenfassung der Versorgung. Und wie der Basketballspieler, der ein absichtliches Foul für einen guten Zweck begeht, kann es manchmal die beste medizinische Versorgung für eine Person widerspiegeln, die es am dringendsten benötigt, sich auf unsere wertvollen Qualitätsmetriken einzulassen.

Da sich so viel Medizin von der Pflege einzigartiger Individuen zur Verarbeitung von Populationen mit medizinischen Ähnlichkeiten gewandelt hat, kann der Obdachlose für viele von uns der letzte Überrest einer individualisierten, selektiven Versorgung sein. Wir fordern einen gewissen Teil des Einfallsreichtums zurück, der als Medizinstudent gepflegt wurde, aber dann oft in Vergessenheit geriet, als wir Hausangestellter wurden.

Selbst wenn Sie politische Ansichten vertreten, die der Expansion von Medicaid feindlich gegenüberstehen, akzeptieren Sie die Verfügbarkeit für diesen Moment gnädig, wenn sie einem Obdachlosen zur Verfügung steht, der davon profitieren würde. Wir tun unser Bestes, um das Leben dieser anspruchsvollsten Diabetiker zu verbessern. Als Belohnung können wir für kurze Zeit die Art von Arzt sein, die wir uns erhofft hatten.

Richard M. Plotzker, MD, ist ein pensionierter Endokrinologe mit 40 Jahren Erfahrung in der Behandlung von Patienten sowohl in der Privatpraxis als auch im Krankenhaus. Seit 2012 ist er Medscape-Mitarbeiter.