Anonim

Wie oft wurde dir gesagt, du sollst mehr Protein und weniger Kohlenhydrate essen, um gesund zu bleiben? Dies ist keine aufstrebende Esskultur, sondern ein in unserer Gesellschaft vorherrschendes Dogma. Ärzte, Ernährungsberater und andere Angehörige der Gesundheitsberufe berichten uns ständig über die Vorteile einer proteinreichen Ernährung (HPD), wie z. B. schnelles Abnehmen, Verbrennen von Kalorien, Verringern des Appetits, Vorbeugung von Fettleibigkeit, Behandlung des metabolischen Syndroms und Behandlung von Diabetes. Dieses zeitgenössische Glaubensbekenntnis ist so weit gegangen, dass wir uns ständig unter Druck gesetzt fühlen, mehr Protein und weniger Kohlenhydrate zu essen, einschließlich noch weniger Obst und Gemüse. Wir fühlen uns gezwungen, nur das Fleischpastetchen des Sandwichs zu essen und das Brötchen zurückzulassen, wenn wir vor anderen essen, sonst verlieren wir möglicherweise die Glaubwürdigkeit unter Freunden und Kollegen. Wenn sich jemand traut, eine „proteinarme Diät“(LPD) zu empfehlen oder, noch schlimmer, zu implizieren, dass „HPD Schaden anrichten kann“, wird dies als schwerwiegende Abweichung von der Gesundheit und als Tabu angesehen.

Ist eine proteinreiche Diät eine biologisch angemessene Ernährung für die menschliche Physiologie? Etwa 10 000 Jahre lang, seit dem Ende des Paläolithikums bis nach dem Zweiten Weltkrieg, aß die Menschheit eine energiearme Diät mit durchschnittlich nicht mehr als 2500 cal / Tag, wobei Protein <10–15% der Gesamtenergie ausmachte. [1] In der 10 Jahrhunderte alten Landwirtschaftszeit betrug die gesamte Proteinaufnahme unserer Vorfahren 85% der täglichen Nahrungsenergiezufuhr. Fettleibigkeit war nie ein Problem und Typ-2-Diabetes war bis vor kurzem, dh noch in den 1960er Jahren, eine seltene Krankheit. Als der wirtschaftliche Wohlstand der Nachkriegszeit in den 1970er Jahren weltweit florierte und danach immer mehr verarbeitete Kohlenhydrate und mehr tierische Fette in unsere tägliche Ernährung aufgenommen wurden. Die weltweite Pandemie von Fettleibigkeit und Diabetes trat zunächst in den Industrieländern auf, gefolgt von den Entwicklungsländern und Schwellenländern. Keine Region der Erde wurde von den Verwüstungen der Überernährung verschont. Um uns vor einem übergewichtigen und diabetischen Schicksal zu retten, akzeptierten wir die aufkommenden Daten, die darauf hindeuten, dass wir durch den Verzehr von mehr Protein abnehmen können. Anschließend entstanden proteinreiche Therapien wie die Diäten Atkins, Zone, South Beach und Ketogenic, bei denen die tägliche Proteinaufnahme auf 20–25% oder mehr der gesamten täglichen Energiezufuhr anstieg. Uns wird gesagt, dass das Erhalten von viel Protein die Wiederbelebung unseres Ahnengeistes von Jägern und Sammlern ist und dazu beiträgt, unsere Muskelmasse zu erhalten und die Fettmasse zu reduzieren. Dieser Trend hat dazu geführt, dass mehr Fleisch und andere tierische Lebensmittel aufgenommen wurden, und die proteinreiche Kultur hat sich zu Beginn des 21. Jahrhunderts als bevorzugte, gesunde und sichere Art des Essens herausgestellt.

Ist HPD für die Nierengesundheit sicher oder nicht? Es gibt Hinweise darauf, dass die Einnahme einer proteinreichen Mahlzeit zu einer erhöhten glomerulären Filtrationsrate (GFR) führt, was zu einer "glomerulären Hyperfiltration" infolge des Aminosäureschubes führt, was zu einer Erweiterung der "afferenten" Arteriole und einem erhöhten intraglomerulären Druck führt . Umgekehrt führt eine geringere Aufnahme von Nahrungsprotein zu einer stärkeren Verengung der afferenten Arteriole, was zu einem verringerten intraglomerulären Druck und einer verringerten GFR führt, wie in Abbildung 1 gezeigt. Daher wird LPD für Personen mit chronischer Nierenerkrankung (CKD) oder mit einem Risiko für CNI empfohlen B. Diabetiker oder adipöse Patienten mit Mikroalbuminurie und sogar Patienten mit einer Einzelniere [2], denen sowohl in Tiermodellen als auch in Humanstudien zur glomerulären Physiologie konsistente Daten vorgelegt wurden. Zu diesem Zweck deuten aufkommende Daten über Einzelpersonen und Populationen darauf hin, dass eine mit einer proteinreichen Ernährung verbundene glomeruläre Hyperfiltration zu einem höheren Risiko für De-novo-CNI führen oder das Fortschreiten einer bereits bestehenden CNI beschleunigen kann. Während Personen mit gesunden intakten Nieren möglicherweise nicht von dieser schädlichen Auswirkung der HPD betroffen sind, sind Personen mit begrenzter Nephronausstattung und einem Risiko für CNI möglicherweise anfälliger, z. B. Diabetiker und übergewichtige Personen, sowie Personen mit reduzierter Nierenreserve, z. B. Einzelgänger Niere oder frühere Stadien der CNI.

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Abbildung 1.

Die Auswirkungen einer proteinarmen und salzarmen Ernährung auf die "afferente" Arteriole. (Nach Kalantar-Zadeh und Fouque [2].)

In dieser Ausgabe der Nephrology Dialysis Transplantation gibt es zwei Studien, die auf den möglichen Schaden einer hohen Proteinaufnahme über die Nahrung (DPI) für die Nierengesundheit in großen Populationen hinweisen. In der ersten Studie haben Esmeijer et al. [3] analysierten Diät- und Nierendaten aus der Alpha-Omega-Kohorte, einer prospektiven Studie an 4837 niederländischen Patienten im Alter von 60 bis 80 Jahren mit einer Vorgeschichte von Myokardinfarkt, nachdem die Probanden an einer klinischen Studie mit niedrig dosiertem Omega teilgenommen hatten. 3 Fettsäuren. [4] Esmeijer et al. untersuchten 2255 Patienten mit verfügbaren Blutproben zu Studienbeginn und nach 41 Monaten Nachuntersuchung und untersuchten auch Ernährungsdaten aus einem Biomarker-validierten 203-Punkte-Fragebogen zur Häufigkeit von Lebensmitteln, wobei die geschätzten GFR (eGFR) -Werte unter Verwendung von Serumcystatin C- und Kreatinin-Messungen bestimmt wurden. Während der mittlere eGFR-Ausgangswert 79–82 ml / min / 1, 73 m 2 betrug, stellten die Forscher fest, dass für jeden um 0, 1 g / kg idealen Körpergewicht pro Tag (g / kg / Tag) höheren DPI der jährliche GFR-Rückgang um - beschleunigt wurde. 0, 12 ml / min / 1, 73 m 2 / Jahr. Die eingeschränkten kubischen Spline-Analysen zeigten eine streng lineare Assoziation, so dass die Rate des eGFR-Rückgangs mit der Zeit umso langsamer ist, je niedriger der DPI ist. Zusätzliche Analysen zeigten, dass Patienten mit einer täglichen Gesamtproteinaufnahme von ≥ 1, 2 g / kg / Tag eine zweifach schnellere jährliche Abnahme der Nierenfunktion im Vergleich zu <0, 8 g / kg / Tag hatten, dh eine Abnahme von –1, 60 im Vergleich zu –0, 84 ml / min / 1, 73 m 2 . Diese Daten ergaben keine Überlegenheit von pflanzlichen gegenüber tierischen Proteinen, was möglicherweise mit der Tatsache zusammenhängt, dass zwei Drittel des durchschnittlich aufgenommenen Proteins tierischen Proteins waren, was Differentialanalysen weniger zuverlässig macht. Es ist wichtig zu beachten, dass Personen mit einem höheren gegenüber einem niedrigeren DPI> 1, 2 gegenüber <0, 8 g / kg / Tag einen höheren gegenüber einem niedrigeren eGFR von 82 ± 18 gegenüber 75 ± 19 ml / min / 1, 73 m 2 hatten. [3] Dies ist sinnvoll, da eine höhere Proteinaufnahme die GFR kurzfristig erhöht, während sie langfristig den Verlust der Nierenfunktion beschleunigt, obwohl eine Regression auf den Mittelwert möglicherweise nicht vollständig ausgeschlossen ist.

In der anderen Studie von Jhee et al. [5] In 9226 Südkoreanern aus einer großen nationalen zeitgenössischen Kohorte (2001–14) war die multivariate bereinigte Wahrscheinlichkeit einer Nierenhyperfiltration im höchsten gegenüber dem niedrigsten Quartil des DPI 3, 5-fach höher. Wie in der niederländischen Studie von Esmeijer et al. [3] In der koreanischen Studie war der Verlust der Nierenfunktion bei höheren DPI-Quartilen schneller, und die Personen mit dem höchsten Proteinaufnahme-Quartil zeigten ein 1, 3-fach höheres Risiko für eine schnellere Abnahme der Nierenfunktion im Laufe der Zeit. Jhee et al. [5] unternahmen zwei zusätzliche Schritte, um ihre Ergebnisse zu untermauern. Zunächst teilten sie die Kohorte in solche mit und ohne Nierenhyperfiltration ein und stellten fest, dass der schnellere Abfall der Nierenfunktion nur bei Patienten mit bereits bestehender Hyperfiltration auftrat. Zweitens untersuchten sie ihre Analysen in einer anderen, noch größeren Kohorte von 40.113 Personen aus der Korean National Health and Nutrition Examination Survey (2008–15) erneut und stellten fest, dass das höhere Protein-Quartil in der Nahrung ein höheres Risiko für eine Nierenhyperfiltration aufwies. Bemerkenswert ist, dass Jhee et al. [5] definierten die Nierenhyperfiltration als eGFR mit angepassten Residuen über dem 95. Perzentil und einem raschen Rückgang der Nierenfunktion als Abnahmerate des eGFR> 3 ml / min / 1, 73 m 2 / Jahr. Diese Definitionen sind bevölkerungsbasiert willkürlich, und auch hier kann eine Regression auf den Mittelwert ein möglicher Grund für diese Ergebnisse sein. Trotzdem ist die Grundlinienassoziation der Nierenhyperfiltration mit einer höheren Proteinaufnahme sinnvoll (siehe Abbildung 1) und die schnellere Abnahme des eGFR in der letzteren Gruppe ist biologisch plausibel.

Es gibt andere ähnliche Studien, die auf die schädlichen Auswirkungen einer HPD auf die Nierengesundheit hinweisen. [6] Eine kürzlich durchgeführte Studie zeigte, dass bei Afroamerikanern mit Diabetes eine höhere Proteinaufnahme als Prozentsatz der Gesamtenergiezufuhr mit einem stärkeren Rückgang der eGFR verbunden war. [7] Eine große Kohortenstudie mit ~ 1800 gesunden Erwachsenen [8] zeigte, dass das höchste gegenüber dem niedrigsten Tertil von kohlenhydratarmer HPD mit einem um 48% höheren Risiko für CKD verbunden war. Es wurde diskutiert, welche Arten von Proteinen für die Nieren sicherer sind, dh welche pflanzlichen oder tierischen Proteine. [9] Eine kürzlich durchgeführte Studie legte nahe, dass rotes und verarbeitetes Fleisch mit einem höheren CKD-Risiko verbunden ist, während Nüsse, fettarme Milchprodukte und Hülsenfrüchte vor der Entwicklung von CKD zu schützen scheinen. [10] Es gibt Studien, die darauf hinweisen, dass eine geringere Aufnahme von Nahrungsmitteln auf Fleisch- und Tierbasis für die Nieren- und Herz-Kreislauf-Gesundheit vorteilhafter sein kann, da die Aufnahme von tierischem Fett mit Albuminurie verbunden ist und andere Bestandteile im Zusammenhang mit Fleisch wie z Cholin und Carnitin werden von der Darmflora in Trimethylamin (TMA) und TMA N-Oxid umgewandelt, die mit Atherosklerose und Nierenfibrose assoziiert sind. [11]

In Bezug darauf, ob eine LPD mit größtenteils bis vollständig pflanzlichem Protein ausreichend ist [12], ist zu beachten, dass die empfohlene Tagesdosis (RDA) für Protein 0, 8 g / kg / Tag beträgt und dass der geschätzte Bedarf wahrscheinlich noch niedriger ist Das heißt, 0, 6 g / kg / Tag, basierend auf Stoffwechselstudien, vorausgesetzt, dass ausreichende essentielle Aminosäuren sichergestellt sind [2], während traditionell eine LPD für das CKD-Management als tägliches Protein im Bereich von 0, 6–0, 8 g / kg / Tag definiert wird . [2] Die meisten Erwachsenen in westlichen Gesellschaften essen jedoch 1, 0–1, 4 g / kg / Tag Protein. [13] Während die meisten Leitlinien empfehlen, 10–15% der Energie aus Protein zu gewinnen, was mit der empfohlenen Tagesdosis von 0, 8 g / kg / Tag DPI übereinstimmt, ist die Aufnahme von Nahrungsprotein höher, wobei die Proteinaufnahme bis zu 20 betragen kann –25% oder mehr der gesamten Energiequelle sollten CKD-Patienten oder Personen mit hohem CKD-Risiko nicht verschrieben werden, es sei denn, es liegen außergewöhnliche Umstände vor, die die Einnahme hoher Proteinmengen für begrenzte Zeiträume erforderlich machen, z. B. vorübergehende Korrekturmaßnahmen Management für Protein-Energie-Verschwendung (PEW). [2] Die empfohlenen DPI für verschiedene Stadien der CNI sind in Tabelle 1 aufgeführt. [2] Die Zielproteinaufnahme für die CNI-Stadien 3B, 4 und 5 sowie für diejenigen mit erheblicher Proteinurie wird mit 0, 6–0, 8 g / kg / empfohlen. Tag, während bei Personen ohne CNI, aber mit einer einzelnen Niere oder mit einem hohen Risiko für CNI eine hohe Proteinaufnahme> 1, 0 g / kg / Tag vermieden werden sollte. Eine kürzlich durchgeführte prospektive Beobachtungsstudie von Metzger et al. [14] zeigten, dass je niedriger der DPI, sogar niedriger als 0, 6 g / kg / Tag, desto langsamer das Fortschreiten der Nierenerkrankung im Endstadium ist, was bedeutet, dass im empfohlenen Bereich niedriger Proteinaufnahme möglicherweise kein klarer „Schweißfleck“vorhanden ist . Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass bei CNI-Patienten PEW, das häufig durch einen Appetitverlust und eine unbeabsichtigte Verringerung der Nahrungsaufnahme, einschließlich einer verringerten Proteinaufnahme, angekündigt wird, mit einem schlechteren CNI-Ergebnis verbunden sein kann, einschließlich einer schnelleren CNI-Progression, wie gezeigt in einer aktuellen südkoreanischen Studie. [15] Dieser Beobachtungszusammenhang unterscheidet sich von den kausalen Auswirkungen eines proaktiv implementierten LPD-Regimes auf die CKD-Progression. Daher sollte während einer PEW-Episode eine LPD für das CKD-Management vorübergehend gestoppt werden (Tabelle 1).

Die Studien von Jhee et al. [5] und Esmeijer et al. [3] sollten für ihren epidemiologischen Charakter qualifiziert sein, da der Zusammenhang nicht mit Kausalität gleichzusetzen ist. Die Verwendung eines Fragebogens zur Häufigkeit von Nahrungsmitteln in beiden Studien ist eine weitere Einschränkung, da diese Fragebögen dazu neigen, die durchschnittliche tägliche Nährstoffaufnahme zu unterschätzen, obwohl die Einstufung von Probanden über ihre Nahrungsaufnahme, beispielsweise in Form von Quartilen von Nahrungsprotein, ein wirksames Mittel gegen diese ist Mangel. Darüber hinaus kann eine glomeruläre Hyperfiltration durch eGFR-Werte nicht zuverlässig nachgewiesen werden. Ungeachtet dieser Einschränkungen deuten diese Studien darauf hin, dass ein hoher DPI schädliche Auswirkungen auf die Nierengesundheit in der Allgemeinbevölkerung haben kann, insbesondere bei Patienten mit bereits bestehender Hyperfiltration oder anderen Risikofaktoren, wie z. B. einer Vorgeschichte von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, wie dies beim Alpha Omega der Fall war Studie. [3] Angesichts dieser und anderer Daten ist es an der Zeit, das Tabu zu entfesseln und laut und deutlich zu machen, dass eine proteinreiche Ernährung nicht so sicher ist wie behauptet, da sie die Nierengesundheit beeinträchtigen und zu einem schnelleren Rückgang der Nierenfunktion führen kann bei Personen oder Populationen mit hohem Risiko für CNI. Zwar sind weitere Studien erforderlich, um mehr Licht ins Dunkel zu bringen, und wir gehen davon aus, dass die Diskussion über dieses und andere Tabuthemen fortgesetzt wird [17]. Es ist jedoch ratsam, die Empfehlung einer hohen Proteinaufnahme zur Gewichtsreduktion bei adipösen oder diabetischen Patienten oder bei Patienten mit Vorkenntnissen zu vermeiden kardiovaskuläre Ereignisse oder eine einzelne Niere, wenn die Nierengesundheit nicht ausreichend geschützt werden kann.