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Die Behandlung von Patienten, bei denen ein Risiko für Hepatozelluläres Karzinom (HCC), die häufigste Form von Leberkrebs, besteht oder bei denen ein Hepatozelluläres Karzinom diagnostiziert wurde, kann entmutigend sein. Wer sollte wie überwacht werden? Was ist der nächste Schritt, sobald eine Leberläsion identifiziert wurde? Welche Behandlungsmöglichkeiten können angeboten werden?

Hier sind fünf Dinge, die Sie über HCC wissen sollten, um diese schwierigen Fragen zu beantworten.

1. Der wichtigste Risikofaktor für HCC ist die Zirrhose.

Bei 80 bis 90% der Patienten geht die Zirrhose dem HCC voraus, und ein Drittel aller Patienten mit Zirrhose entwickelt ein HCC. Die Inzidenz von HCC beträgt bei allen Patienten mit Zirrhose 1 bis 8% pro Jahr (Tabelle 1).

Die HCC-Überwachung wird für Risikopatientenpopulationen alle 6 Monate gemäß den in den Kostenwirksamkeitsmodellen festgelegten Schwellenwerten empfohlen. Der Grund für die Häufigkeit der Bildgebung ist, dass HCC eine durchschnittliche Verdopplungszeit von 6 Monaten hat. Beispielsweise verdoppelt sich ein 1-cm-Tumor, der bei der Ultraschallbildgebung nicht erkannt wurde, in 6 Monaten zu einem 2-cm-Tumor. Ultraschall ist empfindlicher für die Erkennung des Tumors bei dieser größeren Größe, und der Tumor wird immer noch gut innerhalb der Größenkriterien für kurative Behandlungsoptionen liegen. Studien, in denen Überwachungsintervalle verglichen wurden, haben auch gezeigt, dass 6 Monate für die Verbesserung des Überlebens optimal sind.

Obwohl nicht so häufig, kann HCC ohne Zirrhose auftreten. Eine Hepatitis B-Infektion ohne Zirrhose führt bekanntermaßen zu HCC. Eine Hepatitis-C-Infektion mit fortgeschrittener Fibrose und nichtalkoholischer Steatohepatitis (NASH) wurde auch mit nichtzirrhotischem HCC in Verbindung gebracht. [1, 2, 3]

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2. Die Fettleber ist ein Hauptfaktor, der zum Anstieg der HCC-Inzidenz beiträgt.

Große prospektive Studien in den USA und in Europa haben die Beziehung zwischen NASH und HCC nachgewiesen. Unter der US-Bevölkerung liegt die Prävalenz der nichtalkoholischen Fettlebererkrankung (NAFLD) bei 25% und die der NASH bei 3%, wobei 40% aller Patienten mit NASH betroffen sind Fortschreiten zu fortgeschrittenen Stadien der Fibrose.

Obwohl es Berichte über Leberkrebs gibt, der sich im Hintergrund von NASH ohne Zirrhose entwickelt, ist die Inzidenz gering und tritt mit einer Rate von nur 0, 1% pro Jahr auf (Tabelle 1). [4, 5, 6] Da NAFLD ein Drittel der US-Bevölkerung betrifft, ist das Ausmaß der nicht zirrhotischen NASH, die zum HCC beiträgt, erwähnenswert.

Genetische Faktoren wie das Vorhandensein von PNPLA3 sind ebenfalls mit einer hohen Anfälligkeit für NASH und damit einem Risiko für HCC verbunden.

3. Die Behandlung einer chronischen Hepatitis-Infektion verringert das Risiko für HCC, beseitigt es jedoch nicht.

Die Heilung einer chronischen Hepatitis-C-Infektion ist mit einer 71% igen Risikoreduktion des HCC-Vorfalls verbunden. Dies ist bei weitem der effektivste Weg, um das Risiko für zukünftigen Leberkrebs zu verringern, insbesondere bei Patienten mit fortgeschrittener Fibrose.

Patienten mit Hepatitis-C-Infektion mit fortgeschrittener Leberfibrose (Stadium F3) oder Zirrhose sollten vor Beginn der Behandlung mit direkt wirkenden antiviralen Mitteln (DAAs) eine Überwachungsbildgebung erhalten und die Überwachung danach fortgesetzt werden.

Das Vorhandensein von aktivem HCC ist mit einer etwas geringeren anhaltenden virologischen Reaktion auf die DAA-Therapie verbunden. Aus diesem Grund sollten Patienten, die für eine Leberresektion oder -ablation und in einigen Fällen für eine Transplantation in Frage kommen, die DAA-Therapie bis zum Abschluss einer solchen Behandlung verschieben. Die Behandlung mit DAAs bei Patienten mit fortgeschrittenem HCC sollte gegen Tumorlast, Grad der Leberfunktionsstörung, Lebenserwartung und Patientenpräferenzen abgewogen werden. DAAs sind nicht mit einem erneuten Auftreten des Tumors nach vollständigem Ansprechen auf die HCC-Behandlung verbunden, aber die Therapie der Hepatitis-C-Virusinfektion kann um 4 bis 6 Monate verschoben werden, um die vollständige Kontrolle des Tumors zu bestätigen.

Patienten mit einem vollständigen Ansprechen auf eine HCC-Therapie, die mit DAAs behandelt werden, müssen aufgrund des anhaltenden Risikos eines erneuten Auftretens des HCC alle 3-6 Monate auf unbestimmte Zeit mit CT oder MRT überwacht werden.

4. Eine Leberbiopsie ist für die Diagnose von Leberkrebs nicht erforderlich.

Wenn eine Leberläsion identifiziert wird, wird eine dynamische Querschnittsphasenbildgebung (CT-Scan oder MRT) unter Verwendung des Berichts- und Datensystems für die Leberbildgebung durchgeführt, das die Wahrscheinlichkeit eines HCC unter Berücksichtigung seiner typischen Merkmale (z. B. Größe, arterielle Verbesserung, Auswaschen, Kapsel verbessern, Wachstum). Ein Leberprotokoll mit Vierphasenbildgebung (Vorkontrastphase, arterielle Phase, portalvenöse Phase und verzögerte Phase) wird ebenfalls empfohlen.

Die Wahl des CT-Scans oder der MRT hängt häufig von der verfügbaren Technologie und den institutionellen Präferenzen ab. Eine Metaanalyse ergab jedoch, dass die MRT empfindlicher ist als die CT (80% gegenüber 68%). Hepatobiliäres spezifisches Gadolinium (Gd-BOPTA und Gd-EOB-DTPA) ist noch empfindlicher für kleine Läsionen, aber der Zeitpunkt in der Phase kann anders sein als bei Standard-Gadolinium. verbesserter Ultraschall ist eine Option; Das "Kontrastmittel" sind gasgefüllte Mikrobläschen. Kontrastverstärkter Ultraschall kann auch verwendet werden, um Nicht-Tumor gegenüber Tumorthrombus zu unterscheiden.

Alpha-Fetoprotein (AFP) wird häufig zur Diagnose von HCC verwendet. Zusätzlich zu AFP sind neue Tumormarker (AFP-Bindung an Lens culinaris Agglutinin, Des-Gamma-Carboxyprothrombin) verfügbar, wobei mehrere neue Optionen in der Pipeline sind. [7, 8, 9] Zusammen haben diese Biomarker eine verbesserte Sensitivität bei der Überwachung und Diagnose von HCC und können eine Rolle bei der Vorhersage des Ansprechens auf Behandlung und Prognose spielen.

Die Leberbiopsie ist jetzt unbestimmten Läsionen vorbehalten, spielt jedoch möglicherweise eine wichtigere Rolle bei der Entwicklung molekularer Therapien und der Präzisionsmedizin.

5. Heiloptionen stehen zur Verfügung, wenn HCC frühzeitig erkannt wird.

Kurative Therapien für HCC umfassen Resektion, Ablation und Lebertransplantation.

Die chirurgische Resektion ist die Behandlung der Wahl bei Patienten mit Krebs im Frühstadium und erhaltener Leberfunktion mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von ca. 70%. Ein Wiederauftreten ist mit dem Vorhandensein einer mikroskopischen Gefäßinvasion verbunden. Das Risiko und der Nutzen einer chirurgischen Resektion sollten gegen lokale regionale ablative Therapien abgewogen werden.

Die Ablation ist eine Option für Tumoren im Frühstadium, die nicht operiert werden können. Die Radiofrequenzablation hat die perkutane Ethanolablation als gezielte Therapie der Wahl abgelöst. Die besten Ergebnisse mit Hochfrequenzablation wurden bei neu diagnostizierten Krebsarten mit Läsionen <2 cm beobachtet, was zu einer 5-Jahres-Überlebensrate von 47% -68% führte. Die Mikrowellengerinnungstherapie ist ein neuerer ablativer Ansatz, der bei Tumoren eine gerinnungsbedingte Nekrose induziert und möglicherweise besser für Tumoren an ungünstigen Orten oder solchen mit einem Durchmesser von> 3 cm geeignet ist.

Patienten mit HCC, die eine Zirrhose haben, aber keine portale Hypertonie haben, können für eine Leberresektion in Frage kommen. Wenn jedoch eine portale Hypertonie vorliegt, ist eine Transplantation die beste Heiloption. In den Vereinigten Staaten sind 20% -30% aller Transplantationen für HCC. Nach einer Lebertransplantation beträgt die 1-Jahres-Überlebensrate 94% und die 3-Jahres-Überlebensrate 80%. Die Rezidivrate von HCC beträgt 10-15%.

Patienten mit HCC, die keinen Anspruch auf kurative Optionen haben, sollten für eine palliative Therapie in Betracht gezogen werden, einschließlich transarterieller Chemoembolisation und transarterieller Radioembolisation, stereotaktischer Körperstrahlungstherapie oder systemischer Chemotherapie. Palliative Therapie kann auch bei Patienten angewendet werden, die auf eine Transplantation warten.

Bis vor kurzem war Sorafenib, ein oraler Multikinasehemmer, die einzige zugelassene systemische Therapie für HCC. Jetzt stehen verschiedene systemische Chemotherapieoptionen für nicht resezierbares HCC bei Patienten mit ansonsten gut erhaltener Leberfunktion zur Verfügung (Tabelle 2). [10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17]

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Sheila L. Eswaran, MD, MS, ist außerordentliche Professorin in der Abteilung für Hepatologie am Rush University Medical Center in Chicago. Ihre klinischen und Forschungsinteressen sind Leberkrebs und alkoholische Hepatitis. Sie ist Co-Vorsitzende des medizinischen Beratungsausschusses der Great Lakes Division der American Liver Foundation.

Nancy S. Reau, MD, ist Leiterin der Abteilung für Hepatologie am Rush University Medical Center in Chicago und schreibt regelmäßig Beiträge für Medscape. Sie ist Herausgeberin von Clinical Liver Disease, einem Multimedia-Review-Journal, und kürzlich Mitglied von HCVGuidelines.org, einer webbasierten Ressource der American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) und der Infectious Diseases Society of America. sowie Lehrstuhl für die AASLD Hepatitis C Special Interest Group. Sie ist weiterhin aktiv in der Interessengruppe Hepatologie der World Gastroenterology Organization und der American Liver Foundation auf regionaler und nationaler Ebene tätig.

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