Anonim

Akute Nierenverletzung (AKI) ist eine schwerwiegende Komplikation nach der Operation und ein wichtiger Bereich der perioperativen Untersuchung. Jüngste Studien haben auf die Prävention und Behandlung von intraoperativer Hypotonie als mögliche Minderungsstrategie hingewiesen. Der optimale Blutdruck, der zur Aufrechterhaltung der Endorganperfusion unter Vollnarkose erforderlich ist, ist jedoch unklar und kann je nach Operationstyp und individuellen Merkmalen variieren. Hypotonie wird am häufigsten als systolischer Blutdruck von weniger als 80 oder 90 mmHg, mittlerer arterieller Druck (MAP) von weniger als 55, 60 und 65 oder relative Abnahme des MAP bei oder über 20% oder 25% gegenüber dem Basiswert definiert . [1] Single-Center-Studien haben gezeigt, dass selbst kurze Perioden leichter Hypotonie mit AKI nach einer größeren nicht kardialen, nicht urologischen Operation assoziiert sein können. Eine wegweisende Arbeit von Walsh et al. schlussfolgerte, dass es während einer nicht kardialen Operation keine sichere Dauer des MAP unter 55 mmHg gab. [2] Eine nachfolgende Studie unserer Gruppe berichtete, dass AKI dosisabhängig mit MAP unter 60 mmHg assoziiert war. [3] Es folgte eine retrospektive Kohortenstudie von Salmasi et al., die einen absoluten MAP-Schwellenwert von weniger als 65 mmHg und einen relativen Schwellenwert von mehr als 20% gegenüber dem Ausgangswert berichteten, um mit AKI assoziiert zu sein. [4] Das Aufkommen der personalisierten Medizin erfordert einen Ansatz für das Blutdruckmanagement, der auf die Einzigartigkeit jedes einzelnen Patienten zugeschnitten ist, der sich einer Operation unterzieht.

In dieser Ausgabe von ANESTHESIOLOGY haben Mathis et al. Reagieren Sie auf diesen wichtigen klinischen Bedarf, indem Sie die unterschiedlichen Auswirkungen der intraoperativen Hypotonie je nach Patienten- und Verfahrensrisiko untersuchen. [5] Diese Autoren untersuchten den inkrementellen prädiktiven Wert der Hypotonie in einer multizentrischen Kohorte von mehr als 138.000 Patienten mit nicht kardialer Chirurgie und berichteten über eine unterschiedliche Beziehung zwischen Hypotonie und AKI basierend auf dem zugrunde liegenden Risiko, so dass AKI nicht mit einer Hypotonie von geringer Dauer assoziiert war -Risikopatienten, während in der Gruppe mit mittlerem Risiko ein Zusammenhang mit schwerer Hypotonie (MAP weniger als 50 mmHg) und in der Gruppe mit dem höchsten Risiko mit einem geringeren Grad an Hypotonie (MAP 55 bis 59 mmHg) festgestellt wurde.

Diese Ergebnisse sind kaum überraschend. Hochrisikopatienten unterziehen sich häufiger komplexen und langwierigen Eingriffen mit einer höheren Wahrscheinlichkeit, einer Hypotonie ausgesetzt zu sein. Es ist auch wahrscheinlicher, dass sie Komorbiditäten aufweisen, die sie beeinträchtigen oder einem Risiko für eine Hypoperfusion des Endorgans aussetzen. Zu den fortgeschrittenen physiologischen Anpassungen an die lang anhaltende Hypertonie gehören beispielsweise die ventrikulär-arterielle Kopplung und die Versteifung des arteriellen Gefäßsystems, was schließlich zu einem übertrieben hohen Pulsdruck führt. Bei diesen Patienten sollte MAP anstelle des systolischen Blutdrucks verwendet werden, um den Perfusionsdruck zuverlässig widerzuspiegeln.

Hypotonie ist im operativen Umfeld weit verbreitet. Tatsächlich hatten 44% der multizentrischen Kohorte von Mathis mindestens eine Episode einer intraoperativen Hypotonie von mehr als 10 Minuten Dauer. Eine wachsame intraoperative Überwachung und eine proaktive Behandlung sind daher wichtig. Angesichts der unterschiedlichen Beziehung zwischen Hypotonie und AKI in jeder Risikokategorie wäre ein risikostratifizierter Ansatz zur Auswahl von Patienten für die invasive Überwachung des arteriellen Drucks am besten geeignet. Geleitet von diesem Ansatz profitieren Patienten mit Risikomerkmalen wie Anämie, bereits bestehender Nierenfunktionsstörung, Hochrisikochirurgie, fortgeschrittenem physischen Status der American Society of Anesthesiologists und längerer Anästhesiedauer eher von einem proaktiven Management der leichten Hypotonie (MAP weniger) als 65 mmHg), während Personen mit mittlerem AKI-Risiko von einer sofortigen Behandlung einer moderaten Hypotonie (MAP von weniger als 60 mmHg) profitieren können.

Ob der Blutdruck optimal über einem bestimmten absoluten oder relativen Schwellenwert gehalten werden sollte, bleibt umstritten. Ähnlich wie in der jüngsten Studie von Salmasi et al. Mathis kam zu dem Schluss, dass AKI eher mit bestimmten absoluten als mit relativen Hypotonie-Niveaus assoziiert war. Dieser Befund sollte im Lichte möglicher Inkonsistenzen in der Größe der relativen Hypotonie interpretiert werden, die für jeden Patienten berechnet wurde. Insbesondere ist die Definition des Basisblutdrucks innerhalb einer retrospektiven Kohorte unterschiedlich und kann eine kontinuierliche präoperative ambulante Aufzeichnung, diskrete Messungen aus der präoperativen Bewertungsklinik, den ersten intraoperativen Wert oder den ersten Wert nach Einleitung der Anästhesie umfassen. Das Fehlen eines beobachteten Zusammenhangs zwischen relativer Hypotonie und AKI könnte teilweise durch diese Diskrepanz erklärt werden.

Bisher wurden nur wenige modifizierbare AKI-Risikofaktoren identifiziert. Hypotonie hat sich als Risikofaktor herausgestellt, der potenziell vermeidbar und behandelbar ist. Die in der Mathis-Studie identifizierten kritischen MAP-Schwellenwerte sind mit früheren Studien vergleichbar. Ob allein die Blutdruckmessung das AKI-Risiko mindern könnte, bleibt jedoch umstritten. Die Nierenperfusion hängt sowohl vom Druck als auch vom Fluss ab. Diese komplexe Druck-Fluss-Beziehung wurde weder in physiologischen Studien noch durch Versuche mit gebündelten hämodynamischen Managementstrategien vollständig aufgeklärt. Derzeit sollte die Behandlung von Hypotonie am besten darauf abzielen, die zugrunde liegende Ursache (z. B. hypovolämisch oder verteilend) zu beheben und sowohl den Druck als auch den Fluss wiederherzustellen.

Mit Blick auf die Zukunft sollte die hochmoderne intraoperative Überwachung auf Hypotonie alle routinemäßig verfügbaren hämodynamischen Daten integrieren, einschließlich Blutdruck, Pulsfrequenz, Kontur und Variabilität sowie das Kohlendioxid am Ende der Gezeiten als Ersatz für systemische Perfusion. Darüber hinaus sind Untersuchungen erforderlich, um die Rolle der postoperativen Hypotonie bei der Entwicklung von AKI zu bestimmen. Große Kohortenstudien, einschließlich dieser, sind ein wichtiger erster Schritt zur Ermittlung kritischer Blutdruckschwellen unter Narkose. Als nächstes werden mehrdimensionale Modelle benötigt, die eine größere Vielfalt von hämodynamischen (einschließlich Druck- und Flusselementen), klinischen und physiologischen Parametern umfassen, um zu untersuchen, wie diese Parameter mit dem Risiko einer perioperativen Nierenverletzung interagieren. Dieser mehrdimensionale Algorithmus könnte schließlich verwendet werden, um prospektive klinische Studien über wirklich personalisierte, gebündelte Therapien zu informieren, die darauf abzielen, schwerwiegende postoperative Komplikationen zu verhindern und die Ergebnisse von Millionen von Patienten zu verbessern, die sich jedes Jahr einer Operation unterziehen.