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SAN FRANCISCO - Seit 50 Jahren beginnt in den USA das Screening auf Darmkrebs (CRC), aber kürzlich hat eine Gruppe das Anfangsalter auf 45 Jahre gesenkt.

Dieser Schritt der American Cancer Society im Jahr 2018 erfolgte als Reaktion auf Berichte über einen Anstieg der CRC-Inzidenz bei jüngeren Erwachsenen.

Andere Gruppen haben sich jedoch an die Benchmark 50 gehalten. Dazu gehören die US-amerikanische Task Force für Präventivdienste und das National Comprehensive Cancer Network (NCCN).

Sollte das Alter angesichts der zunehmenden Berichte über einen Anstieg der CRC bei jüngeren Erwachsenen gesenkt werden? Experten sprachen sich beim 2020 Gastrointestinal Cancers Symposium für und gegen den Umzug aus.

"Wir führen diese Debatte, weil die Gesundheit von mehr als 20 Millionen Amerikanern im Gleichgewicht ist", kommentierte Dr. David Weinberg, MSc, Vorsitzender der medizinischen Abteilung des Fox Chase Cancer Center in Philadelphia, Pennsylvania. "Dies ist nicht nur eine akademische Diskussion."

Wenn sich das Screening-Alter auf 5 Jahre früher verschiebt, wären die Auswirkungen auf nationaler Ebene etwa 30.000 Darmkrebserkrankungen und 11.000 abgewendete Todesfälle.

"Es werden ungefähr 11 Millionen zusätzliche Koloskopien erforderlich sein … und die Gesamtrechnung würde 10 Milliarden US-Dollar betragen. Das ist keine geringe Zahl, aber wenn das Land über die Ressourcen verfügt und wir dies tun wollen, würde ich sagen, dass wir das können", argumentierte Dr. Uri Ladabaum, Direktor des Programms zur Prävention von Magen-Darm-Krebs und klinischer Leiter der Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie an der Stanford University in Kalifornien.

Ladabaum sprach sich dafür aus, das Alter auf 45 Jahre zu senken, um mit dem Screening zu beginnen.

"Im Leben sind 60 vielleicht die neuen 40, aber für das Darmkrebs-Screening sind 45 definitiv die neuen 50", sagte er.

Ladabaum nahm Argumente gegen einen solchen Schritt vorweg und konzentrierte sich auf mehrere Punkte.

Erstens sei das Ausmaß des Problems sicherlich nicht gering, sagte er und verwies auf eine Studie aus dem Jahr 2017, aus der hervorgeht, dass die Darmkrebsraten seit Mitte der 1980er Jahre bei Personen im Alter von 20 bis 39 Jahren jährlich um 1% bis 2, 4% und um 0, 5% gestiegen sind -1, 3% seit Mitte der neunziger Jahre bei Erwachsenen im Alter von 40 bis 54 Jahren (J Natl Cancer Inst. 2017; 109: djw322). Die Inzidenz von Rektumkrebs hat von 1974 bis 2013 bei Erwachsenen im Alter von 20 bis 29 Jahren mit einer jährlichen Rate von etwa 3, 2% noch schneller zugenommen.

Insgesamt haben Menschen, die um 1990 und später geboren wurden, das doppelte Risiko für Darmkrebs (Inzidenzratenverhältnis [IRR] = 2, 40) und das Vierfache des Risikos für Rektumkrebs (IRR = 4, 32) im Vergleich zu denen, die um 1950 geboren wurden.

"So sehen 45- bis 49-Jährige allmählich so aus wie früher die 50- bis 54-Jährigen von gestern", sagte Ladabaum.

Ein Problem, das angesprochen wurde, ist die Verzerrung der Vorlaufzeit mit der brennenden Frage: Sind die Krebserkrankungen bei Erwachsenen in den Vierzigern einfach die gleichen, die letztendlich in den Fünfzigern entdeckt worden wären? Ladabaum argumentierte, dass dies nicht der Fall sei, und verwies auf eine Studie aus dem Jahr 2019, aus der hervorgeht, dass die Krankheit bei Personen im Alter von 40 bis 49 Jahren zu einem späteren Zeitpunkt diagnostiziert wurde (JAMA. 2019; 321: 1933-1934).

Bei den 40- bis 49-Jährigen war von 1995 bis 2015 ein signifikanter Anstieg der Inzidenz zu verzeichnen. Der Anteil entfernter Krebserkrankungen stieg signifikant an (von 21, 7% auf 26, 6%; P <0, 001), und die Autoren der Studie hatten stellte fest, dass dieser Anstieg von 4, 9% nicht durch einen Rückgang der nicht inszenierten Fälle erklärt werden konnte.

"In den frühen 90er und Mitte der 90er Jahre war in allen Phasen ein Anstieg zu verzeichnen", stellte Ladabaum fest. "Und das Wichtigste hier sind die entfernten Krebsarten im Laufe der Zeit. Sie sind gestiegen."

Wenn die einzige Erklärung die Vorlaufzeitverzerrung bei 40- bis 49-Jährigen wäre, hätte eine Person, die im Alter von 48 Jahren auf Krebs untersucht und diagnostiziert wurde, eine Krankheit im Frühstadium, als wenn sie im Alter von 51 Jahren gefunden worden wäre. " -Zeitbias? " er sagte. "Ich denke die Antwort ist nein."

Als nächstes ging Ladabaum auf die Frage ein, ob das Nutzen-Risiko-Verhältnis des CRC-Screenings bei jüngeren und älteren Erwachsenen unterschiedlich ist. Dies sei schwer herauszufinden, schlug er vor, da die Daten spärlich seien und es bislang keine kontrollierten Studien gebe, um dies zu beheben. Eine taiwanesische Studie, in der die Ergebnisse von fäkalen immunochemischen Tests (FIT) untersucht wurden, zeigte, dass in verschiedenen Altersgruppen die Hazard Ratio für die Erkennung von Krebs bei Patienten mit positiven Ergebnissen bei jüngeren Menschen höher ist als bei älteren (J Clin Gast. 2016) ; 50: 761).

"Indirekte Beweise zeigen, dass ein FIT-Test, der positiv ist, wahrscheinlich etwas bedeutet", sagte er. "Aber gibt es etwas Magisches, das im Alter von 50 Jahren und älter - dass es zu einer überprüfbaren Krankheit wird und bis zum Alter von 49 Jahren nicht mehr überprüfbar ist? Ich würde nein sagen. Biologie ist nicht so."

Ist es kostengünstig, früher zu beginnen? In einer Modellierungsprojektion, die im letzten Sommer von Ladabaum und Kollegen veröffentlicht wurde, würde ab 45 Jahren etwa 4 Darmkrebserkrankungen und 2 Todesfälle durch Darmkrebs pro 1000 Menschen abgewendet, und die Kohorte würde ungefähr 14 qualitätsangepasste Lebensjahre gewinnen (Gastroenterology. 2019; 157: 137-148).

"Die zusätzlichen Kosten pro gewonnenem qualitätsbereinigten Lebensjahr sind sehr akzeptabel", sagte Ladabaum. "Dies liegt weit im Bereich dessen, was in den USA als kostengünstig angesehen wird - unter 35.000 US-Dollar für die Koloskopie und unter 8000 US-Dollar für immunochemische Stuhluntersuchungen."

Daher lautet die Antwort ja, es ist kostengünstig, schloss er.

Weinberg sprach sich gegen eine Senkung des Anfangsalters aus und stimmte Ladabaum zu, dass das Darmkrebsrisiko für jüngere Menschen steigt.

Dieses Risiko sei von 5, 9 pro 100.000 auf 7, 2 pro 100.000 gestiegen, was einem relativen Anstieg von 22% entspricht.

"Das ist es, was Zeitungen in die Schlagzeilen bringen wollen, um es zu sensibilisieren - dass das Risiko für Darmkrebs bei jungen Menschen um über 20% gestiegen ist", sagte Weinberg. "Aber das ist ein absolutes Risiko von nur 1, 3 mehr Menschen pro 100.000. In gewissem Zusammenhang werden 99, 9% der Menschen in den Vierzigern keinen Darmkrebs entwickeln."

Diese Beobachtung sollte nicht "den Rest beleuchten", betonte er, sondern "die überwiegende Mehrheit wird diese Krankheit in diesem Alter nicht bekommen", bemerkte er.

"Es ist auch nicht ganz klar, dass es die richtige Antwort ist, mit 45 zu beginnen", fügte er hinzu.

"Auf ein etwas lächerliches Extrem gebracht", fuhr er fort, "warum nicht mit 40 anfangen? Auf diese Weise werden Sie mehr Leute fangen, aber niemand befürwortet das."

Ein besseres Verständnis der Faktoren, die zur erhöhten CRC-Inzidenz bei jüngeren Erwachsenen beitragen, sei sehr wichtig, und er schlug vor, dass ein Teil davon auf das Screening zurückzuführen sein könnte, zusammen mit Faktoren wie Fettleibigkeit, Diabetes und Expositionen bei Kindern.

Die Modellierung wurde durchgeführt, um das Risiko und den Nutzen eines frühen Screenings zu berechnen. Obwohl sie für die Entscheidungsfindung nützlich sind, sind Modelle "normalerweise falsch und befinden sich am Ende der Evidenzhierarchie".

"Modelle helfen bei Entscheidungen, aber sie definieren nicht den Standard der Pflege", sagte Weinberg. "Niemand würde eine Bevölkerung nach einem Modell impfen."

Weinberg betonte auch, dass die neue Empfehlung der American Cancer Society, mit dem Screening im Alter von 45 Jahren zu beginnen, qualifiziert sei. Dies bedeutet, dass zwar "eindeutige Beweise für den Nutzen vorliegen", aber auch die Unsicherheit darüber, ob "der Nutzen den Schaden wirklich überwiegt".

Die aktuellen Beweise für eine Reduzierung des Screening-Alters sind noch nicht klar, glaubt er, und er stellte die Prämisse in Frage, dass das Alter das einzige Kriterium für die Krebsschichtung sein sollte.

Weinberg zitierte eine Studie, die sich mit früh einsetzendem Dickdarmkrebs (Alter 18-49 Jahre) befasste und diese mit zwei Gruppen verglich: Patienten, die ab 50 Jahren diagnostiziert wurden, und übereinstimmenden Kontrollen (Clin Gastroenterol Hepatol. 2019, 14. Oktober). Neben dem Alter identifizierten die Autoren der Studie mehrere nicht modifizierbare Risikofaktoren, die mit einer früh einsetzenden Krankheit assoziiert waren, darunter Geschlecht, Rasse, Vorgeschichte einer entzündlichen Darmerkrankung (IBD) und Familiengeschichte von Darmkrebs.

"Männlichkeit war ein Risikofaktor, und eine Familienanamnese hat Ihr Risiko um das Dreifache erhöht", sagte Weinberg. "Und ich würde bemerken, dass diese Studie Menschen entfernt hat, zumindest so gut es geht, von denen bekannt war, dass sie syndromale Risiken für früh einsetzenden Dickdarmkrebs haben (wie familiäre adenomatöse Polyposis (FAP))."

Ein früheres Screening (bis zum Alter von 40 Jahren) sollte bereits bei Menschen mit solchen Syndromen sowie bei Menschen mit bekannter Familienanamnese und IBD stattfinden. "Diese Empfehlungen gab es vor dem ACS, und wir brauchen nicht unbedingt eine andere", fügte er hinzu.

Um die Sache etwas verwirrender zu machen, identifizierte eine zweite kürzlich durchgeführte Studie unter Verwendung der Daten der Nationalen Krebsdatenbank von 2004 bis 2015 eine weitere Reihe von Faktoren, die mit Darmkrebs bei jüngeren Erwachsenen verbunden sind (Cancer. 2019; 125: 3828-3835). Diese Studie zeigte, dass die Diagnose unter 50 Jahren nur bei nicht-hispanischen weißen Männern, bei hispanischen und nicht-hispanischen weißen Frauen sowie bei Personen, die in städtischen oder ländlichen Gebieten leben, gestiegen ist.

"Aber es wird interessanter", betonte Weinberg. "Das Risiko stieg im Laufe der Zeit für Personen mit dem höchsten Postleitzahl-Einkommensquartil und für Personen mit privater Versicherung, und das Risiko war für Personen mit Medicaid und ohne Versicherung geringer", stellte er fest. "Nun, das riecht nach Zugang zu mir", kommentierte er.

Nun, das riecht nach Zugang zu mir. Dr. David Weinberg

Ein weiteres Problem ist die Möglichkeit einer Vorlaufzeitverzerrung. Von 1975 bis 2015 stieg die Inzidenz im Laufe der Zeit gemäß den Daten zu Überwachung, Epidemiologie und Endergebnissen (SEER) (J Natl Cancer Inst. 2017; 109: djw322). Das Screening von Personen unter 49 Jahren hat sich ebenfalls mehr als verdoppelt, von einem niedrigen Niveau im Jahr 2000 von etwa 6% auf über 15% bis 2010. Mit zunehmendem Screening steigt die Inzidenz, betonte Weinberg. "Aber die Sterblichkeit ändert sich nicht. Und trotz dessen, was Ladabaum vorhin über die Vorlaufzeitverzerrung gesagt hat, ist dies in jeder epidemiologischen Studie eine Lehrbuchvorlaufzeitverzerrung."

Schließlich ist es wichtig, den Nutzen sorgfältig gegen das Risiko abzuwägen, sagte Weinberg.

Ein Kernprinzip des Populationsscreenings besteht darin, künftig mehr gesundheitliche Vorteile als Schäden zu erzielen. Wenn das Screening-Alter gesenkt wird, werden mehrere Millionen zusätzliche Koloskopien durchgeführt.

Die Koloskopie reduziert das Mortalitätsrisiko für Darmkrebs um etwa 75%, und die Inzidenz der Krankheit beträgt 7, 2 pro 100.000 in der jüngeren Altersgruppe. "Aber die koloskopie-spezifische Mortalität - nur der Test - ist mit einer Sterblichkeitsrate von 7 pro 100.000 verbunden", betonte Weinberg. "Vergessen wir nicht, dass mit diesem Verfahren ein Risiko verbunden ist." (Gastrointest Endosc. 2011; 74: 745–752.)

Weinberg betonte, dass jeder die Belastung durch Krebs reduzieren will, und Modelle sind für diesen Zweck hilfreich. "Sie regen offensichtlich zum Nachdenken an, aber sie sind nicht ausreichend, um Veränderungen voranzutreiben, ohne zusätzliche Beweise für die klinische und wirtschaftliche Wirksamkeit", sagte er. "Dies sind wichtige Fragen, die bessere Daten benötigen."

Er fügte hinzu, dass ohne Änderung des aktuellen Screening-Protokolls "wir die Auswirkungen von Familienanamnese und IBD auf das Darmkrebsrisiko und die Darmkrebsprävention mehr denn je hervorheben könnten".

"Und sicherlich gibt es zahlreiche Hinweise darauf, dass Patienten mit einer bekannten familiären Vorgeschichte von Darmkrebs nicht im richtigen Alter oder mit der richtigen Häufigkeit untersucht werden", schloss Weinberg. "Wir können es besser machen. Wir alle können es besser machen."

Weinberg hat Beziehungen zu Fujifilm und Exact Sciences bekannt gegeben. Ladabaum hat Beziehungen zu Lean Medical, Universal Dx, Clinical Genomics, Medtronics, Modus GI und Quorum Consulting bekannt gegeben

Symposium für Magen-Darm-Krebs (GICS) 2020. Ausbruch: Das Screening-Alter für die Koloskopie sollte reduziert werden - eine Debatte.

Präsentiert am 25. Januar 2020.

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