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BERKELEY, Kalifornien - Das Hospiz ist ein wesentlicher Bestandteil der Versorgung am Lebensende. Dieser Service wurde entwickelt, um Menschen in der Endphase einer unheilbaren Krankheit eine unterstützende Versorgung zu bieten. Ziel ist es, den Patienten so angenehm und schmerzfrei wie möglich zu machen.

Jetzt, da in mehreren Staaten und in einigen anderen Ländern medizinische Hilfe im Sterben (MAID) verfügbar ist, stellt sich jedoch die Frage: Sollte diese Option zu den Dienstleistungen des Hospizes gehören?

Dies ist eine Neuentwicklung, so Thalia DeWolf, RN, CHPN, klinische Koordinatorin, Bay Area End-of-Life-Optionen, Berkeley, Kalifornien.

"Hospize bieten seit Jahrzehnten eine gute Versorgung am Lebensende, lange bevor medizinische Hilfe beim Sterben in Anspruch genommen wurde", sagte sie. "Eine gute Versorgung am Lebensende ist heute wichtiger denn je. Immer mehr Amerikaner sterben zu Hause und viele von ihnen in der Hospizpflege.

"Die aufmerksame Betreuung der todkranken Patienten bis zu ihrem letzten Atemzug im Hospiz ist das Ideal des Hospizes", sagte DeWolf.

"Und weil Hospizpatienten zunehmend um Sterbehilfe gebeten werden, wird sie in die Hospizversorgung integriert, und viele Hospizärzte fungieren während des gesamten Prozesses als behandelnde Ärzte und Berater", sagte sie.

DeWolf sprach hier auf der Eröffnungskonferenz der Nationalen Kliniker für medizinische Hilfe im Sterben (NCCMAID), auf der sie auch die Sitzung über die Rolle des Hospizes bei MAID moderierte.

Obwohl viele Ärzte ethisch gegen die Idee von MAID sind, zog diese Konferenz ein Publikum von mehr als 300 Klinikern an, die mehr darüber hören wollten. Es wurden Redner vorgestellt, die über ihre eigenen Erfahrungen mit der Implementierung des Prozesses sprachen.

Als Hospice by the Bay 1975 in San Francisco gegründet wurde, war es das erste Hospiz, das seine Türen in Kalifornien öffnete, und es war nur das zweite in den gesamten Vereinigten Staaten.

Die Einrichtung ist seit 45 Jahren dort und in der Gemeinde sehr bekannt. Das gemeinnützige, gemeindebasierte Hospiz versorgt täglich durchschnittlich 520 Patienten (einschließlich Kinder) und ist in sechs Landkreisen der Bay Area tätig, kommentierte Laura Koehler, Senior Clinical Director, LCSW, ACHP-SW.

Seit Juni 2016, als MAID in Kalifornien legalisiert wurde, sind 150 Patienten, die von diesem Hospiz betreut wurden, unter der Schirmherrschaft dieses Programms gestorben, sagte sie dem Treffen.

Die Integration von MAID in die Hospizversorgung sei relativ nahtlos, kommentierte sie. Als das kalifornische Gesetz 2016 in Kraft trat, "haben wir alle unsere Mitarbeiter zusammengebracht und ein solides Programm aufgelegt", sagte sie.

Anfangs gab es einige Befürchtungen, räumt Koehler ein. Es gab Bedenken, wie sich Patienten und Mitarbeiter dazu fühlen würden.

Sie begannen konservativ, aber der Prozess hat sich weiterentwickelt. "Vier Jahre später haben wir uns verändert und sind sehr gewachsen. Der Grund dafür ist, dass wir viele Rückmeldungen von Mitarbeitern erhalten und diese genutzt haben, um unser Programm zu ändern", sagte Koehler.

Eine Sache, die dazu beitrug, Einstellungen zu ändern, war, dass es keine negativen Erfahrungen gab; Alle Todesfälle verliefen sehr gut. "Immer wieder hörte ich, dass der Tod wunderbar verlief", sagte sie. "Wir sind nicht mehr besorgt und fühlen uns mit dem Programm wohl."

Alle Gespräche über Sterbehilfen müssen von Patienten initiiert werden, und Sozialarbeiter übernehmen in der Regel die Führung, erklärte sie. "Unsere Ärzte können auf Anfrage als beratender Arzt fungieren", sagte sie.

Mitarbeiter können auf Anfrage an Todesfällen teilnehmen, und es gibt keine Parameter oder Richtlinien dafür. Einige Mitarbeiter bitten darum, nach Stunden an einem Todesfall teilzunehmen, sagte sie und stellte fest, dass Hospizärzte 110 Fälle konsultiert haben.

Alle Kliniker sind geschult, um über Sterbehilfe zu sprechen. Zusätzlich zu ihrer Beratungsfunktion können sie andere Ärzte über das Gesetz informieren, wenn sie sich dessen nicht bewusst sind. "Unsere Ärzte konsultieren jetzt auch aktiv weniger erfahrene verschreibende Ärzte", sagte Koehler.

Ihre Hospizläufe ermöglichten optionale Nachbesprechungen, aber die Mitarbeiter werden ermutigt, daran teilzunehmen. Sie merkte an, dass sie kürzlich ihre Erste-Hilfe-Gruppe für Trauerhilfe abgehalten haben und derzeit eine freiwillige Komponente für das Programm entwickeln.

"Mit zunehmender Verbreitung von Sterbehilfen ist sie weniger wirkungsvoll oder belastend", sagte sie. "Die Gefühle und Reaktionen der Ärzte nach Todesfällen durch Sterbehilfe werden am stärksten durch den Komfort und die Verpflichtung des Patienten und / oder der Familie zur Sterbehilfe beeinflusst."

Gary Pasternak, MD, MPH, Chefarzt des Mission Hospice, San Mateo, Kalifornien, erklärte, dass die Erfahrung in seiner Einrichtung der von Koehler beschriebenen ähnlich sei.

"Als wir herausfanden, ob wir daran teilnehmen wollten, verbrachten wir viele Monate damit, Lunchpakete und Schulungen abzuhalten, um zu sehen, ob wir uns anmelden wollten", sagte er.

Mission Hospice ist eine unabhängige gemeinnützige Organisation, die seit 4 Jahrzehnten in Betrieb ist. Es dient Patienten und Familien, die in den Landkreisen San Mateo und Santa Clara leben. Die meisten Patienten werden zu Hause betreut, aber das Mission Hospice bietet ein "Hospizhaus" für diejenigen am Ende ihres Lebens, deren Symptome anderswo nicht behandelt werden können.

"Für unsere Patienten, die sich für diese [MAID] entschieden haben, machen wir den Prozess sehr unkompliziert, ohne dass weitere Rahmen oder Protokolle erforderlich sind, die nicht den Anforderungen des Staates entsprechen", sagte Pasternak. "Auf jedem Schritt des Weges gibt es Unterstützung."

Er gestand, dass er "ohne starke Überzeugungen darauf gekommen ist und, wahrscheinlich ähnlich wie viele Palliativmediziner, anfangs dachte, dass es vielleicht ein Misserfolg einer guten Palliativversorgung ist".

Aber sein erster Patient half, seine Meinung zu ändern. Sie war eine 90-jährige "kanteröse" Anwältin, die an dem Tag, an dem das Gesetz in Kalifornien in Kraft trat, um Unterstützung bat. "Ich dachte, ich würde es vielleicht versuchen", sagte er. "Was ich entdeckte, war, dass dies einige der friedlichsten Todesfälle waren, die ich je gesehen habe.

"Ich denke, als Arzt musste ich ethisch wirklich an das Prinzip der Autonomie glauben, und als ich das in meine Sichtweise einbezog, war es für mich viel einfacher, die Wünsche der Patienten zu erfüllen", fügte er hinzu.

Der Weg zur Integration der Sterbehilfe in die Hospizversorgung kann komplexer sein, wenn die Einrichtung Teil eines größeren Gesundheitssystems ist.

Dies war der Fall beim Evergreen Health Hospice in Kirkland, Washington, das als gemeinnützige Einrichtung in einem öffentlichen Krankenhausviertel arbeitet. Washington war der zweite US-Bundesstaat, der die Sterbehilfe legalisierte. Dies geschah 2008, und in den letzten zehn Jahren hat Evergreens Reise in dieses Reich mehrere Wendungen genommen.

Hope Wechkin, MD, Ärztlicher Direktor des Evergreen Health Hospice, erklärte, dass die Organisation bei Inkrafttreten des Gesetzes entscheiden müsse, ob oder wie sie sich dafür entscheiden würden. "Unser Board of Directors beschloss, zu prüfen, wie die Menschen in diesem Krankenhausviertel sind hatte für die Initiative gestimmt ", sagte sie. "Der öffentliche Krankenhausbezirk hat mit überwältigender Mehrheit für das Gesetz gestimmt, und das haben wir als unseren Marschbefehl angesehen."

Derzeit betreut die Einrichtung rund 500 Patienten im Heimhospiz. Es hat auch 15 Betten im Krankenhaus. Zuvor war es viel kleiner, und als das Gesetz über Sterbehilfe im Jahr 2008 verabschiedet wurde, hatte es nur einen Arzt. Die Sorge war, dass ihr Arzt der "würdevolle Arzt" werden würde, sagte Wechkin.

"Wir sind eines der größten Hospize im Westen Washingtons, und wir wollten nicht der Zielort für Sterbehilfen werden. Deshalb haben wir in unsere Richtlinie aufgenommen, dass der Hospizarzt kein verschreibender Arzt sein würde und andere Evergreen-Ärzte dies könnten." dienen als beratende Ärzte ", bemerkte sie.

Nachdem Wechkin mehrere Jahre bei beratenden Ärzten gearbeitet hatte, erklärte er, dass zwei Probleme zu einer weiteren Änderung ihrer Richtlinien führten.

"Zum einen hatten wir einige Patienten, die für das Hospiz in Frage kamen, aber die Frage war, ob sie für die Sterbehilfe in Frage kamen." Sie sagte. "Die Sicherheitsschwelle scheint dieselbe zu sein, aber ich denke, viele Ärzte würden zustimmen, dass die Sicherheitsschwelle für den Hospiznutzen niedriger ist als die, die für die Verschreibung einer tödlichen Medikamentendosis erforderlich ist."

Das Problem tauchte mehrmals auf und führte zu einem Interessenkonflikt für den beratenden Arzt, betonte sie.

Der zweite Grund war eine einfache Nachfrage. "Jeder wusste, dass Evergreen dafür offen und einfühlsam war, aber wir haben eine begrenzte Anzahl von Ärzten, und wir mussten einige Entscheidungen darüber treffen, wie wir unsere Ressourcen nutzen", fuhr Wechkin fort. "Also sind wir zurückgetreten."

Ein weiteres Problem, das frühzeitig angegangen werden musste, war die Frage, ob MAID für Patienten zugelassen werden sollte, die im Krankenhaus eine Hospizversorgung erhielten. Das Gesetz erlaubt die Nichtteilnahme von Ärzten, und einige Mitarbeiter leisteten Widerstand.

"Wir konnten nicht garantieren, welche Mitarbeiter sich um einen Patienten kümmern würden, deshalb haben wir dies in den Krankenhauszentren nicht zugelassen", erklärte sie.

Trotz dieser Änderungen treten immer noch Probleme auf, fuhr sie fort. Der Wohnstatus wurde Patienten, die im Hospiz sein und es zu ihrem Zuhause machen möchten, zugänglicher gemacht. "Aber letztes Jahr wurden wir von einem Patienten herausgefordert, der sagte:" Dies ist mein Zuhause und ich möchte die Option ", sagte Wechkin. Sie sagte, dass es wieder auf die Besetzung ankommt. "Es gibt hier eine Minderheit, die zurücktreten würde, wenn das stationäre Zentrum dies unterstützen würde", sagte sie.

Für ein Gesundheitssystem, das in mehr als einem Staat tätig ist, ergeben sich unterschiedliche Herausforderungen. Yelena Zatulovsky, LCAT, LPMT, Vizepräsidentin für Patientenerfahrung bei Seasons Healthcare, Rosemont, Illinois, erklärte, dass ihr Unternehmen in 19 Bundesstaaten tätig ist, darunter Oregon, Kalifornien und Colorado, wo MAID legal ist.

"Wir waren bereits in Oregon tätig, als das Gesetz 1997 verabschiedet wurde", sagte sie. "Als nationale Agentur nahmen wir eine neutrale Position ein und konzentrierten uns auf die Patientenauswahl, obwohl wir unseren medizinischen Direktoren nicht erlaubten, Ärzte zu besuchen oder zu konsultieren."

Die Dinge änderten sich, als andere Staaten begannen, die Praxis zu legalisieren, sagte sie.

Zatulovsky erklärte, dass eine kleine Gruppe von Befürwortern zusammengekommen sei und dass dies kein fairer Weg sei, um Patienten und ihre Familien zu behandeln. "Sie hatten das Gefühl, dass der Patient die Entscheidung getroffen hat, das Medikament einzunehmen, und dann gehen unsere Mitarbeiter einfach weg", sagte sie. "Dies stimmte nicht mit unseren Werten überein, unseren Patienten Hoffnung und Fürsorge zu bieten. Deshalb haben wir unsere Richtlinien geändert, bevor das Gesetz in Kalifornien in Kraft trat."

Ärzte können nun sowohl an der Teilnahme als auch an der Beratung teilnehmen, wenn sie dies wünschen. "Wir erlauben unseren Mitarbeitern, vor Ort zu sein, und es muss nicht außerhalb der Geschäftszeiten sein, falls sie dies wünschen", sagte Zatulovsky. "Im weiteren Verlauf aktualisieren wir die Bildung so, dass sie landesspezifisch ist."

Sie fügte hinzu, dass eine Sache, die sie nicht gut gemacht haben, die Unterstützung der Mitarbeiter ist, die an der Sterbehilfe teilnehmen. "Wir haben sie unterstützt, als wir angefangen haben, aber wir sind zurückgefallen", sagte sie.

Um dem abzuhelfen, gibt es laut Zatulovsky Pläne, einen monatlichen Anruf für Mitarbeiter und Führungskräfte durchzuführen, die teilnehmen möchten, um über ihre Erfahrungen zu sprechen.

Nationale Ärztekonferenz über medizinische Hilfe im Sterben (NCCMAID): 14. bis 15. Februar 2020.

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