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BERKELEY, Kalifornien - Damit Patienten Anspruch auf medizinische Hilfe im Sterben (MAID) haben, müssen sie eine Lebenserwartung von weniger als 6 Monaten und die geistige Fähigkeit haben, eine fundierte Entscheidung zu treffen. Dies sind gesetzliche Anforderungen in den Staaten, die das Verfahren zulassen. Aber wie einfach ist es für Ärzte, sicher zu sein, dass Patienten diese Anforderungen erfüllen?

In einer Sitzung, die kürzlich während der Eröffnungskonferenz der Nationalen Kliniker für medizinische Hilfe im Sterben abgehalten wurde, untersuchten Experten diese beiden wesentlichen Probleme und die Herausforderungen, denen sich Kliniker bei der Bewertung von Patienten gegenübersehen können.

"Eines der schwierigsten Probleme bei der Arbeit mit Patienten ist die Prognose", sagte Dr. Lynette Cederquist, Professorin für Medizin und Direktorin für klinische Ethik an der University of California in San Diego.

Sie beaufsichtigt das Sterbehilfeprogramm bei UCSD.

"Der erste Patient, der dies in unserer Einrichtung beantragte, ging an dem Tag, an dem die Gesetzgebung verabschiedet wurde (im Juni 2016), zu seinem Onkologen und sagte ihm, dass er es an dem Tag haben wollte, an dem es verfügbar wurde. Sein Onkologe gab ihm schließlich ein Rezept, und der Patient kommentierte dass er es erst im November 2016 nehmen wollte, weil er sehen wollte, wer zum Präsidenten gewählt wurde ", sagte sie dem Publikum.

"Dieser besondere Gentleman lebte anderthalb Jahre, nachdem er das Rezept erhalten hatte. Dies zeigt unsere Unsicherheit", sagte sie.

Cederquist sagte den Konferenzteilnehmern, dass die beiden belastendsten Patientenbesuche, die sie jemals erlebt habe, waren, als sie diesen Patienten mitteilen musste, dass sie die prognostischen Kriterien nicht erfüllten.

"Ich ging weg und fühlte mich schrecklich, sie gingen weg und fühlten sich schrecklich und es ist etwas, mit dem ich mich auseinandergesetzt habe", sagte Cederquist.

"Es ist in das Gesetzbuch geschrieben und sieht unkompliziert aus, und wir haben uns dafür entschieden [noch 6 Monate bis zur Schwelle], weil es für das Hospiz funktioniert, aber ich glaube nicht, dass die Leute erkennen, wie ungenau diese Wissenschaft ist", fügte sie hinzu.

Die Prognose ist eher ein Prozess als ein Ereignis, und Prognosefaktoren entwickeln sich im Laufe der Zeit mit der Krankheit. Die Genauigkeit der Erstellung einer Prognose hängt von der tatsächlichen Definition der Genauigkeit, der Patientenpopulation und dem Zeitrahmen der Vorhersage ab, erklärte sie.

Je genauer wir versuchen zu sein, desto falscher werden wir sein. Dr. Lynette Cederquist

"Die Krebsprognose ist genauer als bei vielen anderen Krankheiten, aber selbst das ist äußerst ungenau", bemerkte sie. "Und je enger der Zeitrahmen und je genauer wir versuchen zu sein, desto falscher werden wir sein."

Es gibt drei grundlegende Möglichkeiten, sich der prognostischen Frage zu nähern.

Die erste ist zu fragen, wie lange der Patient voraussichtlich leben wird, kommentierte Cederquist. Dies wird normalerweise durch die Schätzung festgelegt, ob sie Stunden bis Tage, Tage bis Wochen, Wochen bis Monate oder Monate bis Jahre haben. "Und das ist ungefähr so ​​genau, wie wir sein können", sagte sie.

Ein anderer Weg, dies zu tun, fuhr Cederquist fort, besteht darin, "sich zu fragen, ob Sie überrascht wären, wenn dieser Patient innerhalb von 6 Monaten sterben würde. Und dies ist wiederum nur eine breite Möglichkeit, darüber nachzudenken."

Der dritte Ansatz besteht darin, die Wahrscheinlichkeit zu schätzen, dass der Patient 6 Monate leben wird. "Sind es 50%, 20%, 80% - wie hoch sind die Chancen, auf die wir schauen?"

In Bezug auf die Genauigkeit der Prognose stellte Cederquist fest, dass Ärzte dazu neigen, mehr zu überschätzen als zu unterschätzen.

Eine Überprüfung der Überlebensprognosen der Ärzte bei todkranken Krebspatienten ergab beispielsweise, dass die Ärzte in nur 25% der Fälle innerhalb einer Woche korrekt waren und das Überleben in 27% um mindestens 4 Wochen überschätzten. (BMJ. 2003; 327: 195 & ndash; 198)

"Ich denke nur, dass das eine Tendenz ist, Menschen zu sein, dass wir zu optimistisch sein werden", sagte sie. "Und eine weitere Komponente ist, dass je länger sich ein Arzt um einen Patienten kümmert, desto voreingenommener werden sie sein."

Es gibt verfügbare Tools, mit denen die Prognose des Patienten geschätzt werden kann, die meisten enthalten jedoch subjektive Parameter. Die Validierung der Tools war variabel und die Vergleiche zwischen den Tools waren unsystematisch. "Das lässt viel Raum für Unsicherheit", bemerkte Cederquist. "Einige verwenden komplexe Statistiken, was sie in der Routine weniger nützlich und in der Forschung besser anwendbar macht."

Darüber hinaus untersucht die Prognose in vielen Studien Patienten mit einem Überleben unter 3 Monaten. "Es gibt nicht viele gute Studien, die darüber hinausgehen, also sind 6 Monate ein nebulöser Bereich", sagte sie. "Sollten wir angesichts der Probleme der Prognose eine andere Strategie verfolgen als das Hospiz?"

Es gibt einen sehr signifikanten Unterschied zwischen MAID und Hospiz, betonte sie. Wenn ein Patient das Hospiz betritt und länger als 6 Monate überlebt, "ist das keine große Sache. Nichts verloren, nichts gewonnen."

"Aber mit Hilfe beim Sterben führt die Entscheidung, weniger als 6 Monate zu prognostizieren, zu einer irreversiblen Entscheidung", sagte sie. "Und die Gesetzgebung schreibt nicht vor, wie knapp 6 Monate sein müssen."

Insgesamt gibt es mehr Fragen als Antworten, und Cederquist schlug den Teilnehmern einige "Denkanstöße" vor:

  • Sollte die Prognose für Sterbehilfen strenger sein als für Hospizüberweisungen?

  • Müssen wir uns als letztes Wort an die Prognose des Spezialisten halten? Die Onkologen oder Neurologen, die sich möglicherweise schon lange um diese Patienten kümmern, überschätzen möglicherweise das Überleben.

  • Wäre es vernünftiger, wenn das Gesetz eine Prognose von weniger als einem Jahr zulässt? Würde das jemals passieren?

  • Sollten wir Hilfe beim Sterben für chronisch kranke, aber nicht todkranke Menschen, einschließlich Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen, zulassen?

"Dies sind die Probleme, mit denen sich viele von uns auseinandersetzen wollen", sagte sie.

"Können wir uns eine Welt vorstellen, in der wir Patienten mit diesen Kriterien in Frage stellen können, anstatt einen Zeitrahmen zu wählen - sie haben eine fortschreitende aktive Krankheit, für die keine Behandlung geplant ist. Ist das etwas, das jemals machbar wäre? Ich denke, viele von uns würde dafür eintreten. "

"Das sind Dinge, über die man nachdenken muss", schloss sie.

Die andere Voraussetzung für die Zulassung eines Patienten zur MAID ist die geistige Fähigkeit, medizinische Entscheidungen zu treffen.

Die Kapazität ist eine Funktionsbewertung und eine klinische Bestimmung in Bezug auf eine bestimmte Entscheidung und bildet die Grundlage für die Einwilligung nach Aufklärung.

Dies ist nicht mit Kompetenz zu verwechseln, obwohl die beiden häufig synonym verwendet werden, erklärte der Psychiater Lawrence Kaplan, DO, Direktor des Beratungsdienstes der University of California in San Francisco.

"Die Kapazität kann vom Arzt bestimmt werden, während die Kompetenz von den Gerichten bestimmt wird", erklärte Kaplan, der auch in der Abteilung für Psychoonkologie des UCSF Helen Diller Family Comprehensive Cancer Center arbeitet.

Die Kapazität bleibt jedoch nicht statisch. "Die Kapazität kann sich innerhalb von Minuten, Stunden, Tagen oder Wochen ändern", betonte er.

Mit Ausnahme von Montana verlangen alle Staaten, die MAID zulassen, dass sich zwei Ärzte auf die Diagnose und den psychischen Zustand des Patienten einigen. Wenn einer der Ärzte eine psychiatrische / psychische Störung vermutet, muss eine Überweisung zur Beratung erfolgen, bevor ein Rezept geschrieben werden kann.

"Dies soll sicherstellen, dass der Patient in der Lage ist, eine medizinische Entscheidung zu treffen", erklärte er. "Und um sicherzustellen, dass das Urteilsvermögen nicht durch eine psychische Störung beeinträchtigt wird."

Es stellt sich die Frage, ob die Bewertung der Kapazität von Patienten, die Hilfe beim Sterben suchen, auf einem anderen Standard gehalten werden sollte als die Fähigkeit, andere Arten von medizinischen Entscheidungen zu treffen.

Die Messlatte ist für MAID viel höher, da das Kapazitäts- / Einwilligungsverfahren durch das Landesgesetz und eine obligatorische Konsultation eines zweiten Arztes festgelegt ist, sagte Kaplan.

Der ausgeprägteste Unterschied zwischen MAID und anderen medizinischen Entscheidungen ist jedoch das endgültige Ziel dieser Entscheidung. "In MAID ist das Ziel des Patienten der Tod, während der Patient bei anderen medizinischen Entscheidungen normalerweise unterschiedliche Gesundheitsergebnisse betrachtet", sagte Kaplan.

Die Bewertung von Risiko und Nutzen ist ebenfalls sehr unterschiedlich. Im Allgemeinen werde bei der Beurteilung der Kapazität ein "Ausgleichsansatz" verwendet, bei dem die Autonomie gegen das Wohl des Patienten abgewogen werde.

"Das erforderliche Kapazitätsniveau ist im Allgemeinen angemessen und proportional zur Ernsthaftigkeit der auf dem Spiel stehenden und den damit verbundenen Risiken / Vorteile", sagte er. "Dieser Ansatz gleicht die Autonomie der Patienten und die Risiken und Vorteile oder das Nutzen-Risiko-Verhältnis der betreffenden medizinischen Entscheidung aus."

Der Tod ist sowohl Nutzen als auch Risiko, mit oder ohne lebenslange Medikamente. Dr. Lawrence Kaplan

Einzigartig bei MAID ist, dass das Nutzen-Risiko-Verhältnis relativ gleich ist, da der Tod sowohl der Nutzen als auch das Risiko mit oder ohne lebenslange Medikamente ist ", sagte er." Dies verringert die erforderliche Kapazität und erhöht auch die Marge Fehler bei der Durchführung solcher Bewertungen. "

Die Beurteilung der Kapazität kann eine Herausforderung sein, wenn ein Patient in der Vergangenheit an einer psychischen Erkrankung leidet. Kaplan gab Beispiele für zwei Patienten, die er konsultiert hatte, und die endgültige Schlussfolgerung, zu der er gelangt war.

Der erste Fall betraf einen 61-jährigen Mann mit metastasiertem Prostatakrebs. Er hatte auch eine Vorgeschichte von bipolaren Erkrankungen, Katatonie, und war kürzlich aus psychiatrischen Gründen ins Krankenhaus eingeliefert worden.

Der Prostatakrebs hatte sich ausgebreitet und war in die Blase eingedrungen. Nach vielen Behandlungsrunden mit verschiedenen Medikamenten erlebte er ein signifikantes Fortschreiten der Krankheit und lehnte eine weitere Therapie ab.

Er beschloss, MAID zu verfolgen und sagte, dass seine Entscheidung mit dem Tod seiner Mutter an Darmkrebs und ihren letzten Lebenstagen zusammenhängt. Sie war "eine sehr private Person, wollte nicht, dass jemand ihre Windel wechselt und die Leute die ganze Zeit um sie herum sind", sagte er.

Nur 3 Wochen nach dem Tod seiner Mutter wurde bei ihm Prostatakrebs diagnostiziert.

Obwohl er in der Vergangenheit psychische Störungen hatte, ergab eine psychiatrische Untersuchung, dass seine Beeinträchtigungen in erster Linie auf Aufmerksamkeit und verzögerten Rückruf zurückzuführen waren, und er erfüllte die Kriterien für die Fähigkeit zur medizinischen Entscheidungsfindung in diesem Zusammenhang.

"Es ist wichtig, die kognitiven und Stimmungszustände sowie die körperlichen zu überwachen, wenn wir die 6-Monats-Prognose erreichen", sagte Kaplan. "Nur eine Vorgeschichte von psychischen Erkrankungen schließt den Patienten nicht aus, aber wenn dies sein Urteilsvermögen beeinträchtigt, kann dies der Fall sein, insbesondere wenn es sich um eine Form von Selbstmordverhalten handelt."

Fall 2 war ein 52-jähriger Mann mit linksseitigem, parietalem Glioblastoma multiforme, mit sich verschlechternder rechtsseitiger Schwäche und Hemianopie und nicht fließender expressiver Aphasie. Er hatte eine Vorgeschichte von depressiven Störungen, generalisierten Angststörungen, neurokognitiven Störungen und Alkoholkonsumstörungen während seiner Remission und nahm mehrere Psychopharmaka ein.

Während seiner Bewertung war er aufgrund einer schweren expressiven Aphasie nur eingeschränkt in der Lage, an dem Interview teilzunehmen, und hatte nur eine geringe Fähigkeit, auf einfache Fragen vom Typ "Ja / Nein" oder mit Kopfgesten zu antworten. Die schriftliche Kommunikation war ebenfalls sehr begrenzt.

Während der Patient anzeigte, dass seine Familie seine Bitte um Medikamente zum Ende seines Lebens sehr unterstützte und sich dessen bewusst war, hatte er auch gestikuliert, dass er sich wie eine Belastung für seine Familie fühlte, obwohl nicht festgestellt werden konnte, ob dies sein Hauptgrund für die Beantragung von MAID war .

"Es war nicht klar, ob er sich gezwungen fühlte oder nicht, und ich habe jeden Trick im Buch ausprobiert", sagte Kaplan. "Ich konnte keines der verfügbaren Tools verwenden, um ihn zu bewerten."

Es gab einige Hinweise auf ein Delir und er war nicht in der Lage, ein allgemeines rudimentäres Verständnis von MAID zu artikulieren. Am Ende erfüllte er nicht die Kriterien für die Fähigkeit zur medizinischen Entscheidungsfindung, und es wurden andere Methoden untersucht, um den Tod durch Palliativpflege zu beschleunigen, einschließlich der Einstellung der oralen Aufnahme. "Der Patient starb eine Woche später bequem mit seiner Familie am Krankenbett", sagte er. "Er hatte wahrscheinlich irgendwann Kapazität und vielleicht sollten wir früher eingreifen."

Er fügte hinzu, dass innerhalb des Rahmens immer ein erheblicher Interpretationsspielraum und Ermessensspielraum des Arztes bestehe. "Aber ein Schlüsselelement, das wir bei der Verschreibung des Medikaments berücksichtigen müssen: Wir geben es möglicherweise, wenn sie über Kapazitäten verfügen, aber es kann eingenommen werden, wenn dies nicht der Fall ist.

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