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ORLANDO, Florida - Patienten ab 70 Jahren mit hämatologischen Malignitäten, die Kandidaten für autologe Stammzelltransplantationen sind, sollten sich in einer multidisziplinären Klinik einer geriatrischen Untersuchung unterziehen, sagen Experten.

Dies kann dazu beitragen, diejenigen Patienten zu identifizieren, die von einer sofortigen Transplantation profitieren, diejenigen, bei denen möglicherweise eine Transplantation erforderlich ist, um Komorbiditäten zu behandeln, und diejenigen, bei denen eine Transplantation mehr schaden als nützen könnte.

"Es hat sich gezeigt, dass die geriatrische Untersuchung Defizite bei älteren autologen Transplantationskandidaten identifiziert, und wir und andere haben gezeigt, dass dies mit den Ergebnissen zusammenhängt", sagte Dr. Benjamin A. Derman von der University of Chicago, Illinois.

Er berichtete über eine 1-jährige behandlungsbedingte Sterblichkeitsrate zwischen 0 und 1% für eine Kohorte von Patienten ab 70 Jahren mit hämatologischen Malignitäten, die auf Empfehlung einer geriatrischen, von der Beurteilung geleiteten multidisziplinären Klinik (GA-MDC) zur Transplantation überwiesen wurden.

Derman sprach hier auf der Jahrestagung von Transplantation & Cellular Therapy (TCT).

Der Sitzungskomoderator Mazyar Shadman, MD, MPH, vom Fred Hutchinson Krebsforschungszentrum in Seattle, Washington, sagte: "Das Konzept ist wichtig."

Die Idee hinter der geriatrischen Untersuchung besteht darin, Risiken zu identifizieren und "wirklich zu bearbeiten, von denen wir wissen, dass sie später zu einem schlechteren Ergebnis führen, und Sie können einfach versuchen, sie vor der Transplantation zu behandeln", sagte er.

Shadman sagte gegenüber Medscape Medical News, dass sein Zentrum keine formelle geriatrische Untersuchungsklinik habe, sondern klinische Studien verwendet, um Interventionen zu testen, die dazu beitragen könnten, die Wahrscheinlichkeit erfolgreicher Transplantationen für ältere Patienten mit höherem Risiko zu erhöhen.

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Dr. Benjamin Derman

Derman beschrieb, wie die Universität von Chicago ein GA-MDC etablierte, bei dem alle Patienten ab 70 Jahren, die Kandidaten für eine autologe Transplantation sind, kognitive Tests und Krafttests erhalten und dann von einem Team bewertet werden, dem ein Transplantationsarzt und ein Geriater angehören Onkologe, Spezialist für Infektionskrankheiten, Physiotherapeuten und Ergotherapeuten, Ernährungsberater und Sozialarbeiter.

Die Klinikleistungen stehen nach Ermessen des überweisenden Arztes auch für Patienten unter 70 Jahren zur Verfügung.

Die Bewertung umfasst von Patienten gemeldete Umfragen vor dem Besuch sowie Tests am Krankenbett am Tag des Besuchs mit einem kognitiven Batterie- und Handgrifftest, gefolgt von Besuchen bei den oben genannten Ärzten.

"Am Ende dieser halbtägigen Klinik wird der Patient in einem multidisziplinären Meeting bewertet, in dem Konsensempfehlungen sowohl an den Patienten als auch an den behandelnden Arzt gegeben werden", erklärte Derman.

Alle Patienten erhalten eine Optimierungsempfehlung sowie eine unverbindliche Empfehlung hinsichtlich ihrer Eignung für eine Transplantation, wobei die Empfehlungen in eine von drei Kategorien fallen:

  • Fahren Sie fort: Patienten, von denen das Team glaubt, dass sie den Strapazen von Transplantationen in ihrem gegenwärtigen Zustand standhalten können, erhalten grünes Licht.

  • Ablehnung: Diese Kategorie umfasst Patienten mit einem Risiko-Nutzen-Verhältnis, was darauf hindeutet, dass die Risiken den Nutzen überwiegen und dass es unwahrscheinlich ist, dass der Patient den Nutzen einer Transplantation erkennt.

  • Aufschieben: Patienten in dieser Gruppe liegen irgendwo zwischen Fortfahren und Ablehnen, "wo wirklich Unsicherheit darüber besteht, wie sie vorgehen werden. Bestimmte Schwachstellen werden identifiziert, wir haben Optimierungsempfehlungen gegeben und sie müssen letztendlich entscheiden, ob sie dies tun sollen." Transplantation durchführen ", erklärte Derman.

Die Ergebnisse, die Derman auf dem Treffen vorstellte, stammen aus einer an der Universität von Chicago durchgeführten Studie, an der 91 Patienten ab 70 Jahren teilnahmen, die von 2015 bis 2018 für eine autologe Transplantation untersucht wurden.

Von dieser Gruppe erhielten 5 Patienten (6%) eine "Abnahme" -Empfehlung, und keiner transplantierte weiter.

Von 25 Patienten (27%) mit einer "Aufschub" -Empfehlung erhielten 13 ein Autotransplantat und 12 nicht.

Von den verbleibenden 61 Patienten (67%), die die Genehmigung "Fortfahren" erhielten, wurden 49 transplantiert und 12 nicht.

Beim Vergleich der Gruppen "Aufschieben" mit "Fortfahren" stellten die Forscher fest, dass die von Aufschieben empfohlenen Patienten mit einem Durchschnittsalter von 68, 5 vs. 71 Jahren jünger waren als die Patienten von "Aufschieben". Dieser Altersvorteil wurde jedoch durch signifikant höhere Anfälligkeitsraten ausgeglichen, einschließlich eines größeren Anteils gebrechlicher 4-Meter-Spaziergänge (P = 0, 001); mehr Einschränkungen bei Aktivitäten des täglichen Lebens

(ADL; P = 0, 03), höhere Depressionsraten (P = 0, 001), ein höherer Anteil der Karnofsky-Leistungswerte (KPS) von 80 oder weniger und eine höhere Polypharmazierate, definiert als mehr als vier Medikamente (P =) .03).

Als das Team die Patienten untersuchte, die weiter transplantierten, und die Patienten, die dies nicht taten, stellten sie fest, dass das Alter der Patienten zwischen den Gruppen ähnlich war, aber signifikant mehr Patienten mit Plasmazellstörungen transplantiert wurden als Patienten mit Non-Hodgkin-Lymphom (P =). 008). Darüber hinaus war die Wahrscheinlichkeit einer vollständigen oder teilweisen Remission bei den transplantierten Patienten signifikant höher (P = 0, 05).

Sie fanden auch heraus, dass Patienten, die keine Transplantation erhielten, einen signifikant höheren Anteil an Schwachstellen aufwiesen, darunter ein gebrechliches 4-Meter-Schritttempo, von Patienten berichtete niedrigere KPS, mehr verschriebene Medikamente, gebrechliche Griffstärke, größere kognitive Beeinträchtigungen und höhere Schwierigkeitsgrade ADL (P = 0, 05 oder weniger für alle Vergleiche).

Das Gesamtüberleben nach drei Jahren (OS) betrug 76% bei Patienten, bei denen eine Transplantation durchgeführt wurde, gegenüber 44% bei Patienten, bei denen dies nicht der Fall war (P = 0, 0004), bei einer transplantationsbedingten Mortalität von 0%.

"Dies deutet auf eine Auswahlkomponente für die Klinik hin, dass wir mit Sicherheit Hochrisikopatienten aus einer Transplantation auswählen, was teilweise für die hervorragenden Ergebnisse verantwortlich ist, die wir bei Transplantatempfängern sehen", sagte Derman.

Bei Betrachtung der aufgeschobenen Patienten mit höherem Risiko stellten sie fest, dass das 1-Jahres-OS 92% für diejenigen betrug, die letztendlich eine Transplantation erhielten, gegenüber 60% für diejenigen, die dies nicht taten. Diese Analyse umfasste jedoch nur 25 Patienten, so dass der scheinbar große Unterschied statistisch nicht signifikant war.

Dieser Befund legt nahe, dass die Klinik zusätzlich zu einer Auswahlkomponente eine Optimierungskomponente enthält, da bestimmte Hochrisikopatienten die Transplantation fortsetzen und hervorragende Ergebnisse erzielen konnten, so Derman.

Bei der univariaten Analyse der Grundlinienmerkmale nur bei Patienten mit Transplantation war die Stärke des gebrechlichen Griffs mit einem höheren Risiko für ein Fortschreiten der Erkrankung (Hazard Ratio [HR], 4, 05; P = 0, 003) und einem schlechteren OS (HR, 6, 0; P) verbunden = 0, 004). Darüber hinaus waren vom Anbieter gemeldete KPS-Werte von 80 oder weniger mit einem höheren Progressionsrisiko (HR 4, 4; P = 0, 004) und einem schlechteren OS (HR 8, 75; P = 0, 01) verbunden.

"Die andere interessante Sache, die wir fanden, ist, dass verzögerte Patienten etwa doppelt so lange brauchten, um zur Transplantation zu gelangen. Von der Untersuchung in der Klinik bis zum Erhalt der Transplantation waren es 41 Tage, verglichen mit 20 Tagen bei den Patienten, die fortfahren. Dies führte jedoch nicht zu einem Unterschied in der Dauer des stationären Krankenhausaufenthaltes für ihre Transplantation, führte nicht zu einem Unterschied in der Rückübernahmerate innerhalb von Tag 100 oder in der Aufnahme qualifizierter Pflegeeinrichtungen bis zum Tag 100 ", sagte Derman.

Wichtig ist, dass dieser Unterschied nicht zu unterschiedlichen Ergebnissen führte, wobei das Gesamtüberleben zwischen den Patienten „Aufschieben“und „Fortfahren“vergleichbar war, was wiederum eine Optimierungskomponente für die Klinik nahe legt.

Dies ist theoretisch eine gute Idee, aber schwer in die Praxis umzusetzen, kommentierte ein erwachsener Transplantationsspezialist, der nicht an der Studie beteiligt war, aber mit der Klinik der Universität von Chicago vertraut ist.

"Ich denke, die Daten sind sehr überzeugend, dass wir mit gewissenhafteren Bewertungen älterer Patienten wahrscheinlich besser risikostratifizieren können, wer mit einer Transplantation eher besser abschneidet, wer mit einer Transplantation zu kämpfen hat oder auf andere Probleme stößt", sagte er Zachariah DeFilipp, MD, vom Krebszentrum des Massachusetts General Hospital in Boston.

Er würdigte die Führungsrolle der Universität von Chicago in diesem Bereich, wies jedoch auch darauf hin, dass eine spezielle geriatrische Untersuchungsklinik für Transplantationszentren für die meisten Zentren eine ressourcenintensive Angelegenheit darstellt.

"Die Frage wird, wer diese geriatrischen Untersuchungen durchführen und die ganze Zeit damit verbringen wird, sie zu bewerten", sagte er.

"Eine Sache, die im Bereich der geriatrischen Untersuchungen untersucht wird, ist, ob es Möglichkeiten gibt, die Bewertung einzugrenzen, um sie weniger belastend zu machen, damit sie in der Klinik schneller durchgeführt werden können und dennoch eine nützliche Anzeige erhalten, und das würde." für die meisten Transplantationszentren besser geeignet sein ", sagte er.

Der Sitzungskomoderator Yago Nieto, MD, PhD, vom Anderson Cancer Center der Universität von Texas in Houston, sagte gegenüber Medscape Medical News, dass andere Zentren, die einen ähnlichen Ansatz zur Bewertung älterer Transplantationskandidaten verfolgen möchten, bereit sein müssen, sowohl Zeit als auch Ressourcen einzusetzen .

"Es muss formalisiert werden", betonte er. "Es muss eine spezielle Gruppe von Ärzten und Krankenschwestern und Krankenpflegern sein, die sich diesem Bestreben verschrieben haben."

Die Studie wurde intern finanziert. Derman, Nieto, Shadman und DeFilipp haben keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt.

Treffen zu Transplantation und Zelltherapie von ASTCT und CIBMTR 2020: Zusammenfassung 26. Präsentiert am 19. Februar 2020.

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