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Eine neue Studie legt nahe, dass die Dosis von 0, 25 mg / kg der thrombolytischen Tenecteplase (TNK) die Reperfusion der blockierten Arterie bei Patienten mit ischämischem Schlaganfall mit großen Gefäßen vor der geplanten Thrombektomie ebenso gut erleichtert wie die höhere 0, 4 mg / kg Dosis.

Die EXTEND-IA TNK Part 2-Studie wurde heute auf der International Stroke Conference (ISC) 2020 der American Stroke Association in Los Angeles, Kalifornien, vorgestellt und gleichzeitig online in JAMA veröffentlicht.

"Wir fanden heraus, dass die Dosis von 0, 4 mg / kg nicht besser als 0, 25 mg / kg war. Es gab absolut keinen wahrnehmbaren Unterschied, so dass 0, 25 mg / kg anscheinend ausreichen", sagte der leitende Ermittler Bruce Campbell, MBBS, PhD, gegenüber Medscape Medical Nachrichten .

"Unsere Studie wurde an Patienten mit Verschlüssen großer Gefäße durchgeführt, die auf eine Thrombektomie zusteuern, aber ich denke, die Ergebnisse können auch auf Patienten mit kleineren Verschlüssen übertragen werden", fügte er hinzu.

Die Studie zeigte auch, dass ein Fünftel der Patienten, denen Tenecteplase verabreicht wurde, eine Reperfusion erlebte, bevor eine Thrombektomie durchgeführt wurde. Der Prozentsatz stieg bei Patienten aus ländlichen Gebieten auf ein Drittel, deren längere Transportzeiten zu einer Verlängerung der Zeit zwischen Thrombolyse und Thrombektomie führten.

"Ich denke, diese Daten sind so gut, wie wir die optimale TNK-Dosis erreichen werden. Unser Endpunkt waren die Reperfusionsraten - ein guter, solider biologischer Marker für den Nutzen - aber wenn ein Unterschied in den klinischen Ergebnissen gewünscht wird, würde dies dauern Eine Studie mit mehreren tausend Patienten, die wahrscheinlich nie durchgeführt wird ", sagte Campbell, der von der Abteilung für Neurologie am Royal Melbourne Hospital in Australien stammt.

Die Forscher stellen fest, dass Tenecteplase einen praktischen Vorteil gegenüber Alteplase hat, da es als Bolusinjektion verabreicht wird, während Alteplase als Bolus gefolgt von einer einstündigen Infusion verabreicht wird.

Die Ergebnisse der ersten EXTEND-IA TNK-Studie legen nahe, dass Tenecteplase 0, 25 mg / kg höhere Reperfusionsraten als Alteplase erzeugt. Die größere NOR-TEST-Studie ergab jedoch keinen Unterschied in der Wirksamkeit oder Sicherheit zwischen einer Dosis von 0, 4 mg / kg Tenecteplase und Alteplase bei Patienten mit leichtem Schlaganfall.

Der Einsatz von TNK bei Schlaganfällen ist weltweit unterschiedlich. Das Medikament ist nirgendwo für die Anwendung bei Schlaganfällen zugelassen, was Campbell auf einen mangelnden Anreiz für den Hersteller Genentech / Boehringer Ingelheim zurückführt. Das Unternehmen vermarktet auch Alteplase, das Hauptthrombolytikum bei Schlaganfällen.

Aber viele Länder haben jetzt TNK in ihre Schlaganfallrichtlinien aufgenommen, bemerkte Campbell. "Dies ist erst kürzlich in den USA aufgetreten, wo es eine 2b-Empfehlung gibt, und die Dosisempfehlungen sind etwas verwirrend und sprechen für 0, 25 mg / kg bei Verschlüssen großer Gefäße (wie in der ersten EXTEND IA-Studie verwendet) und 0, 4 mg /. kg bei nicht großen Gefäßverschlüssen (aus der NOR-TEST-Studie).

"Dies macht überhaupt keinen biologischen Sinn, da für kleinere Verschlüsse eine höhere Dosis empfohlen wird. Dies ist jedoch nur eine wörtliche Übersetzung des Designs der beiden Hauptstudien. Ich hoffe, dass unsere aktuellen Ergebnisse zur Klärung des Dosierungsproblems beitragen und möglicherweise mehr fördern Verwendung von TNK insgesamt ", kommentierte er.

Für die aktuelle Studie, die in Australien und Neuseeland durchgeführt wurde, erhielten 300 Patienten, bei denen innerhalb von 4, 5 Stunden nach Auftreten der Symptome ein ischämischer Schlaganfall mit großen Gefäßen aufgetreten war und für die eine endovaskuläre Thrombektomie geplant war, nach dem Zufallsprinzip eine offene Thrombolyse mit Tenecteplase 0, 4 mg / kg oder 0, 25 mg / kg.

Das primäre Ergebnis, die Reperfusion von mehr als 50% des betroffenen ischämischen Territoriums vor der Thrombektomie, trat bei 19, 3% beider Gruppen auf. Es gab auch keinen Unterschied in den sekundären Endpunkten des funktionellen Ergebnisses oder der Gesamtmortalität zwischen den beiden Dosen.

"Obwohl wir keinen zusätzlichen Nutzen der 0, 4-mg / kg-Dosis gegenüber der 0, 25-mg / kg-Dosis festgestellt haben, haben wir auch keinen zusätzlichen Schaden festgestellt, und dies gibt uns Sicherheit in der Notsituation, wenn das Gewicht von Der Patient wird überschätzt, dann haben wir ein Sicherheitsfenster ", kommentierte Campbell. "Während es in der 0, 4-mg / kg-Gruppe einen nicht signifikanten numerischen Anstieg der intrakraniellen Blutung gab, wurden die übermäßigen Blutungen durch Punktionen der Gefäße während der Thrombektomie verursacht, daher glaube ich nicht, dass wir die TNK-Dosis dafür verantwortlich machen können."

Campbell stellte fest, dass die ursprüngliche EXTEND-IA-TNK-Studie höhere Reperfusionsraten mit Tenecteplase gegenüber Alteplase und einen Trend zu besseren Ergebnissen auf der mRS-Skala zeigte, und berichtete, dass eine gepoolte Analyse der TNK-Ergebnisse der aktuellen Studie mit denen der ersten Studie dies bestätigte Ergebnisse.

"Wir fanden eine Verdoppelung der Reperfusionsrate mit TNK gegenüber Alteplase, und die mRS-Verschiebungsanalyse blieb positiv", sagte er.

"Ich denke, wir sagen mit Zuversicht, dass TNK mindestens so gut wie Alteplase und wahrscheinlich besser ist, aber weitere Studien, in denen die beiden Wirkstoffe verglichen werden, laufen noch", fügte er hinzu.

Bemerkenswert ist, dass bei den 41 Patienten aus ländlichen Gebieten in der aktuellen Studie, bei denen die Zeit von der Thrombolyse bis zur Thrombektomie länger war (152 Minuten gegenüber 41 Minuten bei Patienten aus städtischen Gebieten), die Reperfusionsraten höher waren (34% gegenüber 17%). und es gab keinen Unterschied in der Dosierung zwischen den beiden Gruppen.

Nicola Logallo, MD, Universitätsklinikum Haukeland, Bergen, Norwegen, der an der NOR-TEST-Studie teilnahm, kommentierte diese neuesten Ergebnisse für Medscape Medical News wie folgt: "Es gibt einige Belege für die Verwendung von TNK 0, 4 mg / kg in Patienten mit leichtem Schlaganfall, hauptsächlich basierend auf den Ergebnissen der NOR-TEST-Studie, und der Verwendung von TNK 0, 25 mg / kg bei Patienten, die sich einer Thrombektomie unterziehen, basierend auf Campbells früherer EXTEND-TNK-Studie. Campbells neue Studie bestätigt, dass wahrscheinlich die höhere TNK-Dosis bringt keine Vorteile in Bezug auf das klinische Ergebnis. "

Hämorrhagische Komplikationen scheinen in beiden Gruppen ähnlich zu sein, sagte Logallo. "Insgesamt könnte die TNK-Dosis von 0, 25 mg / kg daher als die bequemste und sinnvollste angesehen werden, zumindest bei Patienten, die sich einer Thrombektomie unterziehen. Bei den verbleibenden Schlaganfallpatienten, die eine Thrombolyse erhalten, bleibt unklar, welche Dosis die beste ist." Studien wie TASTE, NOR-TEST 2, AcT und ATTEST-2 werden diese Frage hoffentlich in den nächsten Jahren beantworten. "

Michael Hill, MD, Professor für Neurologie an der Universität von Calgary, Alberta, Kanada, kommentierte die Studie ebenfalls und sagte, die Ergebnisse "bestätigen, dass ein guter Teil der Patienten vor dem Angiogramm eine TNK-Reperfusion erhalten hat, und klären die Dosis. Dies sind nützliche Informationen." ""

Laut Hill wird TNK in einigen Ländern routinemäßig eingesetzt - hauptsächlich in Australien und Norwegen, wo die Studien durchgeführt wurden -, aber es gibt jetzt auch in Nordamerika eine Tendenz zur Verwendung von TNK.

"Bisherige Studien deuten darauf hin, dass es wirksamer sein könnte als Alteplase, und da es fibrinspezifischer ist, könnte es sicherer sein. Es ist auch einfacher, eine Bolusdosis zu verabreichen, aber vielleicht ist der größte Treiber, dass es billiger ist Momentum baut sich auf, und viele führende Forscher führen derzeit neue Studien mit TNK durch. Weitere Studien werden im nächsten Jahr veröffentlicht ", fügte Hill hinzu.

Die EXTEND-IA TNK Part 2-Studie wurde durch Zuschüsse des National Health and Medical Research Council von Australien und der National Heart Foundation von Australien unterstützt. Campbell berichtet, dass er während der Durchführung der Studie Zuschüsse von beiden Institutionen erhalten hat.

Internationale Schlaganfallkonferenz (ISC) 2020: Abstract LB1. Präsentiert am 20. Februar 2020.

JAMA. Online veröffentlicht am 20. Februar 2020. Volltext

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