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LOS ANGELES - Stenting der Halsschlagader bei älteren, asymptomatischen Patienten mit schwerer Karotisstenose ist im Allgemeinen eine ebenso schlechte Idee, wie sie sich bereits bei symptomatischen Patienten erwiesen hat, mit einer vielfachen Zunahme der kurz- und mittelfristigen unerwünschten Ergebnisse. Im Vergleich zu ähnlichen Patienten, bei denen eine Endarteriektomie durchgeführt wurde, ergab sich eine kombinierte Studienanalyse mit mehr als 2.500 Patienten.

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Dr. Jenifer Voeks

Das Risiko für schlechte Ergebnisse bei Patienten mit schwerer, aber asymptomatischer Karotiserkrankung, bei denen ein Stenting der Karotis (CAS) durchgeführt wurde, im Vergleich zu Patienten, bei denen stattdessen eine Karotisendarteriektomie (CEA) durchgeführt wurde, stieg "abrupt um das 75. Lebensjahr" in einer Analyse an, in der Daten aus der Studie kombiniert wurden Jenifer H. Voeks, PhD, sagte hier auf der von der American Stroke Association / American Heart Association gesponserten Internationalen Schlaganfallkonferenz zwei große, veröffentlichte, randomisierte Studien, in denen diese beiden Interventionen bei dieser Patientenpopulation verglichen wurden.

Diese Ergebnisse spiegeln weitgehend die Ergebnisse einer ähnlichen kombinierten Analyse von Daten aus vier großen randomisierten Studien wider, in denen CEA und CAS bei Patienten mit symptomatischer Karotiserkrankung verglichen wurden.

Die neuen Ergebnisse in einer erweiterten Population von asymptomatischen Patienten, die aus zwei getrennten Studien abgeleitet wurden, zeigten, dass bei Patienten im Alter von 70 Jahren oder weniger "CAS eine vernünftige Alternative zu CEA zu sein scheint, jedoch über 70 Jahre und mit Sicherheit über 75 Jahren. Verwandte Risikofaktoren wie die zerebrovaskuläre Anatomie und die zugrunde liegende zerebrale Pathologie sollten sorgfältig abgewogen werden, bevor Patienten für CAS ausgewählt werden ", sagte Voeks, Neurologieforscher an der Medizinischen Universität von South Carolina, Charleston.

Viele Experten glauben auch, dass bei asymptomatischen Patienten ein intensives medizinisches Management als Alternative zu einem dieser invasiven Ansätze zur Behandlung schwerer Karotisstenose zurückgekehrt sein könnte und ein Gleichgewicht erreicht hat, das zur Einführung von CREST 2 (Carotis Revascularization and Medical) geführt hat Management für asymptomatische Karotisstenose-Studie). CREST 2 vergleicht CEA und CAS mit dem medizinischen Management und soll die Ergebnisse im Jahr 2021 veröffentlichen.

Die Daten für diese Analyse bei asymptomatischen Patienten stammten aus der ersten Studie zur Endarteriektomie der Karotis-Revaskularisation im Vergleich zur Stenting-Studie (CREST), an der 1.181 asymptomatische Patienten (fast die Hälfte der Gesamtzahl der Patienten mit symptomatischen Patienten) teilnahmen und die ebenfalls keine Altersobergrenze aufwiesen wie alle 1.453 Patienten aus der ACT 1-Studie, an der ausschließlich asymptomatische Patienten teilnahmen, deren Aufnahme auf Patienten im Alter von 79 Jahren oder weniger beschränkt war.

Da das maximale Alter der Patienten in ACT 1 79 Jahre betrug, schlossen die Forscher für diese Analyse nur die 1.091 asymptomatischen CREST-Patienten ein, die ebenfalls unter der gleichen Altersgrenze lagen. Die resultierende Kohorte von 2.544 Patienten umfasste 1.637 Patienten mit CAS und 907 Patienten mit CEA (aufgrund eines 3: 1-Randomisierungsverhältnisses in ACT 1). Damit wurde der größte Datensatz zum Vergleich von CAS und CEA nach Alter bei asymptomatischen Patienten erstellt, so Voeks. Nach Alter unterteilt waren 30% der Kohorte jünger als 65 Jahre, 54% waren 65-74 Jahre alt und 16% waren 75-79 Jahre alt.

Das primäre Ergebnis, das die Forscher für ihre Analyse verwendeten, war die kombinierte Inzidenz von periprozeduralem Schlaganfall, MI oder Tod sowie die Inzidenz von ipsilateralem Schlaganfall während 4 Jahren nach dem Eingriff. Bei Patienten mit CAS trat dieses Ergebnis bei etwa 9% der Patienten im Alter von 75 bis 79 Jahren und bei etwa 3% der Patienten unter 65 Jahren auf, was einer statistisch signifikanten Hazard Ratio von 2, 9 entspricht.

Im Gegensatz dazu war die Inzidenz des primären Endpunkts bei Patienten im Alter von 65 bis 74 Jahren nur 30% höher als bei Patienten unter 65 Jahren, ein Unterschied, der statistisch nicht signifikant war.

Patienten, bei denen eine CEA durchgeführt wurde, zeigten keine ähnliche Beziehung zwischen Alter und Ergebnis. Die Inzidenz des primären Endpunkts bei den CEA-Patienten war ungefähr gleich, etwa 3, 5%, unabhängig von ihrem Alter.

Eine zweite Analyse, bei der das Alter als kontinuierliche Variable betrachtet wurde, zeigte einen stark erhöhten Anstieg des Risikos für CAS-Patienten im Vergleich zu CEA-Patienten ab einem Alter von 73 bis 75 Jahren. Bis zum Alter von etwa 72 Jahren war die Rate des primären Endpunkts nahezu gleich, unabhängig davon, ob Patienten CAS oder CEA unterzogen wurden, aber das Risiko für unerwünschte Ergebnisse stieg ab etwa 75 Jahren "stark" an, so dass bis zum Alter von 79 Jahren die Rate des primären Endpunkts stieg Laut Voeks näherten sich die CAS-Patienten 300% mehr als die CEA-Patienten.

Sie warnte davor, dass die Analyse nur 115 Ereignisse mit primären Ergebnissen umfasste, was die Inzidenzratenschätzungen etwas ungenau macht, und dass die Daten die Ergebnisse von Patienten widerspiegeln, die vor mehr als einem Jahrzehnt behandelt wurden, aber diese Daten bleiben die einzigen gemeldeten Ergebnisse von großen randomisierte Studien, in denen CAS und CEA bei asymptomatischen Patienten verglichen wurden.

Die Rolle der Karotisintervention bei asymptomatischen Patienten mit schwerer Karotisstenose ist derzeit "sehr umstritten", da ein intensives medizinisches Management seit mehr als einem Jahrzehnt nicht mehr mit invasiven Behandlungen wie Karotisendarteriektomie und Stenting verglichen wurde, sagte Dr. med. Mai N. Nguyen-Huynh, ein Gefäßneurologe bei Kaiser Permanente in Nordkalifornien in Oakland, als er gebeten wurde, zu den Ergebnissen Stellung zu nehmen.

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Dr. Mai Nguyen-Huynh

Neue Medikamente und neue Behandlungsschemata sind zu Behandlungsoptionen für Patienten mit fortgeschrittener atherosklerotischer Karotiserkrankung geworden, und dies hat das Feld in einen Zustand des "Equipoise" für medizinisches und interventionelles Management zurückversetzt, sagte sie in einem Interview, was wiederum zum Start von führte CREST 2, Vergleich der medizinischen Behandlung gegen Endarteriektomie und gegen Karotisstenting.

Es ist "nicht überraschend", dass CEA CAS in dieser gepoolten Analyse übertraf, sagte Nguyen-Huynh. Es gibt bereits Hinweise darauf, dass CAS bei älteren Patienten mit symptomatischer Karotiserkrankung nicht so gut funktioniert wie CEA, wahrscheinlich weil ältere Patienten "zerbrechlichere und quälendere Blutgefäße" haben, die CAS schwieriger machen und das Potenzial für unerwünschte Ereignisse erhöhen.

Diese neuen Daten, die von Voeks et al. Gemeldet wurden, sollten "Menschen zum Innehalten bringen", wenn CAS für asymptomatische Patienten in Betracht gezogen wird, die 70 Jahre oder älter sind. Bis neue Studien aktuellere Daten sammeln, sei das medizinische Management eine weitere vernünftige Option, stellte sie fest.

Die neuen Erkenntnisse sind sehr wichtig, um Patienten und ihren Familien zu helfen, fundierte Entscheidungen zu treffen. CAS wird oft als sicherere Option für ältere Patienten angesehen, da es weniger traumatisch und invasiv als CEA ist, fügte sie hinzu. "Viele ältere Patienten entscheiden sich für CAS. Diese Daten deuten darauf hin, dass dies möglicherweise die falsche Entscheidung ist."

Diese neuen Ergebnisse zeigen einmal mehr, dass dieser intuitive Eindruck von CAS bei älteren Menschen durch die Beweise widerlegt wird, obwohl die Ergebnisse auch eine vorsichtige Interpretation erfordern, da sie aus einer post-hoc-Subgruppenanalyse stammen.

Voeks und Nguyen-Huynh haben keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt.

Internationale Schlaganfallkonferenz (ISC) 2020: Abstract # 70. Präsentiert am 20. Februar 2020.

Diese Geschichte erschien ursprünglich auf MDedge.com.

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