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Neue britische Richtlinien für die Behandlung von Hyperthyreose, einschließlich Morbus Basedow, legen größeren Wert auf die Verwendung von radioaktivem Jod als Frontline-Behandlung für Patienten, bei denen es unwahrscheinlich ist, dass sie remissionsfrei bleiben, im Gegensatz zur ersten Alternative von Antithyreotika Wahl.

"Unsere Evidenzüberprüfungen haben gezeigt, dass radioaktives Jod die klinisch und kostengünstigste Behandlung für Hyperthyreose ist", sagte Dr. med. Kristien Boelaert, Leiter des Richtlinienausschusses, gegenüber Medscape Medical News.

"Die Empfehlung, radioaktives Jod als Erstbehandlung für Erwachsene mit Morbus Basedow zu verwenden, ist eine Änderung der derzeitigen Praxis und sollte die Unterschiede zwischen den Zentren hinsichtlich der Frage verringern, wann radioaktives Jod als angemessen erachtet wird", heißt es in den Leitlinien weiter.

Die neuen Empfehlungen zur Hyperthyreose sind Teil umfassenderer Richtlinien des britischen National Institute for Health and Care Excellence (NICE) zu Schilddrüsenerkrankungen, die zu dem Schluss kommen, dass radioaktives Jod in bis zu 90% der Fälle von Hyperthyreose zu einer Heilung führt.

Die Empfehlungen wurden in einer Leitlinienzusammenfassung im BMJ von der wissenschaftlichen Mitarbeiterin Melina Vasileiou vom National Guideline Centre des Royal College of Physicians in London, Großbritannien, und Kollegen veröffentlicht.

Aktuelle Richtlinien in Großbritannien und Europa sehen normalerweise vor, dass radioaktives Jod erst nach einem Rückfall nach einer Behandlung mit Schilddrüsenmedikamenten als endgültige Behandlung reserviert wird. Die neuesten Richtlinien der European Thyroid Association wurden 2018 veröffentlicht.

An anderer Stelle variieren die Richtlinien, wobei viele, einschließlich der Richtlinien der American Thyroid Association (ATA) - die jüngste, die 2016 veröffentlicht wurde - im Allgemeinen eine Behandlung mit Antithyroid-Medikamenten, radioaktivem Jod oder totaler Thyreoidektomie fordern, wenn keine Kontraindikationen für jede Behandlung vorliegen Möglichkeit.

"Die USA tendieren dazu, mehr radioaktives Jod zu verwenden, während Europa, Lateinamerika und Japan eher (möglicherweise länger) Medikamente gegen Schilddrüsen verwenden", so Dr. Angela Leung, Associate Clinical Professor für Medizin in der Abteilung für Endokrinologie, Diabetes, und Stoffwechsel, Abteilung für Medizin, UCLA David Geffen School of Medicine, sagte Medscape Medical News.

"Die Präferenzen für die Entscheidung, welche Behandlungsoption bei anfänglicher Anwendung von Schilddrüsenmedikamenten mehr als eine Option umfassen kann, hängen von einer Vielzahl von Faktoren ab, die mit dem Wunsch des Patienten, Komorbiditäten und der Verfügbarkeit der Therapie zusammenhängen", erklärte sie.

Bedenken, einschließlich einer Verschlechterung der Schilddrüsen-Augenerkrankung, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und der Entwicklung von sekundären Krebsarten, haben einige Bedenken hinsichtlich der Anwendung der Radiojod-Therapie an vorderster Front ausgelöst.

Ein besonders kontroverser Artikel, der letztes Jahr veröffentlicht wurde, schlug einen Zusammenhang zwischen der Therapie mit radioaktivem Jod und einem erhöhten Risiko für Krebssterblichkeit vor. Wie von Medscape Medical News berichtet, hat der Artikel jedoch die Debatte angeregt, und die Society for Endocrinology und die British Thyroid Association haben eine gemeinsame Erklärung abgegeben, in der sie zur Vorsicht bei der Interpretation der Ergebnisse auffordern.

Patienten, die mit radioaktivem Jod behandelt werden, nehmen eine einzelne Tablette ein, die Jod und eine niedrige Strahlendosis enthält, die von der Schilddrüse absorbiert wird. Nach der Behandlung wird den Patienten empfohlen, einen längeren engen Kontakt mit Kindern und schwangeren Frauen für einige Tage oder Wochen zu vermeiden und zu vermeiden, dass sie mehrere Monate schwanger werden oder ein Kind zeugen. Die Behandlung führt wahrscheinlich zu einer Unterfunktion der Schilddrüse, die eine fortlaufende Behandlung mit Schilddrüsenhormonersatz erfordert.

In den neuen NICE-Richtlinien werden fünf randomisierte kontrollierte Studien mit Menschen mit Hyperthyreose angeführt, die zwar als "minderwertige" Evidenz definiert sind, aber insgesamt belegen, dass die Langzeitergebnisse verbessert wurden, um die Vorteile von radioaktivem Jod gegenüber den Risiken zu belegen mit radioaktiver Jodbehandlung im Vergleich zu Schilddrüsenmedikamenten - obwohl erstere ein höheres Risiko für Schilddrüsenerkrankungen haben (auch als Graves-Ophthalmopathie bekannt).

Darüber hinaus zeigen acht nicht randomisierte Studien keine Hinweise auf eine klinisch wichtige Zunahme von Krebsdiagnosen oder Todesfällen zwischen Personen, die mit radioaktivem Jod oder einer Operation behandelt wurden, oder zwischen Personen, die mit radioaktivem Jod und gesunden Kontrollen behandelt wurden.

"Die stärksten Argumente (zugunsten von radioaktivem Jod als Erstlinientherapie) waren die Wahrscheinlichkeit, mit radioaktivem Jod eine Remission von Morbus Basedow zu induzieren, die Feststellung, dass Radiojod eine sichere Behandlung ist (bestätigt in der von NICE durchgeführten Sicherheitsüberprüfung). und die Verringerung der Notwendigkeit, dass Patienten weiterhin Antithyreotika einnehmen, was erhebliche Nebenwirkungen und Behandlungen haben kann, die normalerweise wiederholte Krankenhausbesuche oder Nachsorgeuntersuchungen im Rahmen eines Krankenhausdienstes erfordern ", sagte Boelaert.

Die neue Richtlinie empfiehlt, dass Medikamente gegen Schilddrüsenerkrankungen als Erstbehandlung bei Patienten akzeptabel sind, bei denen eine Remission wahrscheinlich ist.

Leung erklärt, dass der Prozentsatz der Patienten mit Morbus Basedow, die mit Antithyreotika eine Remission erreichen können, zwischen 30% und 50% liegt. Sie stellte fest, dass einige Hinweise darauf hindeuten, dass der langfristige Gebrauch der Medikamente akzeptabel sein könnte.

"Es gibt einige Daten, die … die relative Sicherheit der Langzeitanwendung von Antithyreotika (über 24 Monate hinaus) sowohl für Morbus Basedow als auch für autonome Schilddrüsenknoten berichten", erläuterte Leung.

Eine Therapie mit radioaktivem Jod ist unterdessen nicht geeignet, wenn der Verdacht auf Malignität besteht, wenn die Patientin schwanger ist oder versucht, schwanger zu werden, oder wenn die Patientin eine aktive Schilddrüsenerkrankung hat, sind sich die Experten einig.

Leung bemerkte, dass, obwohl "es allgemein empfohlen wird, Morbus Basedow bei gleichzeitiger Schilddrüsenerkrankung nicht mit Radiojod zu behandeln, Steroide eine bewährte wirksame Therapie sind, um dieses Risiko bei ausgewählten Patienten zu verringern."

Und bei schwangeren Patienten sollten "Antithyreotika in möglichst geringen Dosen nur minimal angewendet werden", sagte Leung, obwohl sie hinzufügte, dass die Medikamente trotz ihrer potenziellen Risiken "eine tragfähige Option" für diese Patientenpopulation darstellen.

"Außerdem würden sich viele für eine totale Thyreoidektomie bei Frauen einsetzen, die in naher Zukunft an eine Schwangerschaft denken", bemerkte sie.

Ein weiterer relevanter Faktor in den Leitlinienempfehlungen - die Kosten - begünstigt laut Ausschuss auch radioaktives Jod.

"Wirtschaftliche Erkenntnisse zeigten, dass radioaktives Jod die kostengünstigste Maßnahme war", heißt es.

Die neuen britischen Richtlinien unterstreichen ferner die Bedeutung der Ermittlung der zugrunde liegenden Ursache für Hyperthyreose, um eine angemessene Behandlung sicherzustellen. Die bevorzugte Methode hierfür ist die Messung von Schilddrüsen-stimulierenden Hormonrezeptor-Antikörpern (TRAbs).

"Es ist wichtig, die zugrunde liegende Ursache der Thyreotoxikose durch Messung von TRAbs oder Radioisotopenscanning zu identifizieren, um Hyperthyreose von vorübergehenden Ursachen für Thyreotoxikose wie vorübergehende Thyreoiditis zu unterscheiden, die nur eine unterstützende Behandlung erfordert", erklärte Boelaert, beratender Endokrinologe und Direktor des Nationalen Instituts für Gesundheitsforschung Integriertes akademisches Ausbildungsprogramm am Institut für angewandte Gesundheitsforschung der Universität von Birmingham, Großbritannien.

"Darüber hinaus wird dies dazu beitragen, Morbus Basedow von toxischer knotiger Hyperthyreose zu unterscheiden, was wichtig ist, da Antithyreotika bei letzterer keine Heilung bewirken", erklärte sie.

In den neuen Leitlinien wird ferner darauf hingewiesen, dass die Verwendung von diagnostischem Ultraschall zwar informativ ist, wenn Palpation auf Schilddrüsenknoten hindeutet, jedoch für Morbus Basedow von begrenztem diagnostischem Wert ist.

"Die Empfehlung (legt nahe, dass) eine Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse nur angeboten werden sollte, wenn ein tastbarer Schilddrüsenknoten vorhanden ist", bemerkte Boelaert.

Sie schloss: "In Großbritannien herrschte Unsicherheit über die beste Behandlung von Hyperthyreose, obwohl radioaktives Jod in den USA die häufigste Erstbehandlung für diese Erkrankung ist. Wir freuen uns sehr, mit NICE zusammenarbeiten zu können klare neue Leitlinien, von denen wir hoffen, dass sie die Ergebnisse für Patienten mit dieser Erkrankung verbessern. "

Das National Guideline Center wurde von NICE mit der Entwicklung des Leitfadens beauftragt und finanziert. Keine Autoren erhielten spezielle Mittel, um die Zusammenfassung zu schreiben. Boelaert hat keine relevanten finanziellen Beziehungen gemeldet. Angaben für die anderen Autoren sind im Artikel aufgeführt.

BMJ. 2020; 368: m41. Abstrakt

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