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BERKELEY, Kalifornien - Zum ersten Mal hat eine nationale Konferenz die Aufgabe übernommen, eine spezielle Ausbildung in medizinischer Sterbehilfe (MAID) anzubieten.

Die Organisatoren der Nationalen Klinikkonferenz für medizinische Hilfe im Sterben (NCCMAID) diskutierten nicht über die Angemessenheit der Praxis oder konzentrierten sich auf Politik und Ethik, sondern versuchten, teilnehmende Kliniker auszubilden und auszubilden.

"Das wichtigste Bedürfnis ist die Ausbildung und Schulung von Ärzten", sagte Dr. Lonny Shavelson, Vorstandsvorsitzender der NCCMAID und Gründer von Bay Area End of Life Options.

"Das Gesetz sieht keine medizinische Ausbildung vor. Es gibt kein formelles System, und ich glaube, dass dies eines der größten Hindernisse und ein Mangel des Gesetzes in jedem Staat ist, in dem es legal ist", sagte er dem Publikum.

Am 13. und 15. Februar nahmen auf dem Campus der University of California in Berkeley etwa 300 Personen an dem Treffen teil. Medscape Medical News war einer von nur einer Handvoll Presseteilnehmern und wird in einer Reihe von Artikeln darüber berichten, was passiert ist.

MAID ist jetzt in neun Bundesstaaten und in Washington, DC, legal, was bedeutet, dass etwa 1 von 5 (22%) Personen in den USA jetzt die Möglichkeit haben, ihr Leben mit Hilfe von a zu beenden, wenn sie todkrank sind Arzt.

Das staatliche Recht sieht jedoch nur eine grundlegende Blaupause vor, die befolgt werden muss. Die Details sind etwas komplex - es ist ein mehrstufiger Prozess, der dazu führt, dass der Patient ein Rezept für eine tödliche Dosis von Medikamenten erhält.

"Das Gesetz endet im Wesentlichen, sobald das Rezept geschrieben ist", sagte Shavelson. "Es ist jedoch nicht unbedingt eine gute medizinische Praxis, wenn der behandelnde Arzt aufhört, dem Patienten zu folgen und ihn zu pflegen, nachdem das Rezept geschrieben wurde.

"Mit Hilfe beim Sterben gibt es viele Unterschiede in der Praxis und es gibt keinen Standard für die Pflege", sagte er.

Selbst das Schreiben eines Rezepts für tödliche Medikamente ist nicht einfach. Keines der staatlichen Gesetze legt fest, welche Medikamente verwendet werden sollen. Vielmehr bleibt die Angelegenheit ganz dem einzelnen verschreibenden Arzt überlassen, der möglicherweise weiß oder nicht weiß, was derzeit verschrieben wird oder sogar welche der Medikamente vor Ort erhältlich sind.

Die Apotheke in der Nachbarschaft wird solche Medikamente wahrscheinlich nicht zur Hand haben, betonte Shavelson.

Das Ergebnis ist, dass nur eine kleine Minderheit der Ärzte an der Sterbehilfe beteiligt ist. Obwohl einige aufgrund moralischer Einwände ablehnen, glaubt Shavelson, dass der Grund für die meisten ein Mangel an Übungsrichtlinien und jeglichem echten Training ist, wie zuvor von Medscape Medical News berichtet.

Obwohl sich seine eigene Praxis auf Patienten konzentriert, die medizinische Hilfe beim Sterben in Betracht ziehen, sagte Shavelson den Konferenzteilnehmern: "Ich befürworte nicht, dass sie sterben, aber ich befürworte die beste Versorgung am Lebensende für Patienten, die dies in Betracht ziehen. ""

Das ist der Schwerpunkt der Konferenz, betonte er, nicht nur die Hilfe beim Sterben, sondern auch die Betreuung von Patienten, die darüber nachdenken. "Wir sorgen dafür, dass Menschen sterben, nicht nur Medikamente", sagte er.

Shavelson betonte auch, dass es viele Möglichkeiten gibt, in Würde zu sterben. "Im Tod wie im Jazz kennt niemand die letzten Noten", sagte er. "Ich möchte uns alle daran erinnern, dass wir keine Befürworter medizinischer Hilfe beim Sterben sind, aber wir sind hier, um die vielen Wege zu akzeptieren, die todkranke Patienten zu Tode führen."

Im Tod wie im Jazz kennt niemand die letzten Noten. Dr. Lonny Shavelson

In vielen Staaten sei die medizinische Hilfe beim Sterben heute einfach einer dieser Wege, sagte er.

Die Entschlüsselung des staatlichen Rechts ist der erste Schritt für jeden Kliniker, der MAID in seine Praxis integrieren möchte, sagte Dr. Thaddeus Pope, Professor für Gesundheitsrecht und Bioethiker am Institut für Gesundheitsrecht der Mitchell Hamline School of Law in St. Paul, Minnesota.

Die staatlichen Gesetze für MAID sollten Missbrauch oder Zwang verhindern. Der Nachteil ist, dass sie den Patienten übermäßig belasten können. Die Sprache kann manchmal auch mehrdeutig sein, sagte Papst.

"Das Gesetz ist nur eine Barriere für den Zugang von MAID - aber eine große", sagte er.

Um sich für MAID zu qualifizieren, müssen Patienten mindestens 18 Jahre alt sein, unheilbar krank sein und weniger als 6 Monate leben müssen, und sie müssen in der Lage sein, medizinische Entscheidungen zu treffen. Zwei Ärzte müssen den Antrag auf MAID genehmigen.

Für alle Gerichtsbarkeiten erfordere das "grundlegende" Verfahren zwei mündliche Anfragen mit einer Wartezeit von mindestens 15 Tagen und in der Regel eine schriftliche Anfrage in gesetzlicher Form, erklärte er.

Die Ausnahme ist Montana, wo ein Gerichtsurteil die Rechte des Staates auf das Gesetz über unheilbar Kranke auf MAID erweiterte. Es gibt keinen rechtlichen Rahmen und Ärzte sind vor Strafverfolgung geschützt.

In anderen Staaten sind die Gesetze nicht einheitlich, betonte Papst.

1997 war Oregon der erste Staat, der MAID legalisierte. Andere Staaten folgen Oregons Vorbild, "aber sie tun dies nicht genau, und es gibt Unterschiede von Staat zu Staat", sagte Papst.

Die erste Variation betrifft die Anzahl der gesetzlich vorgeschriebenen Bewertungen. "Jeder Staat verlangt, dass zwei Bewertungen von Ärzten vorgenommen werden, und manchmal ist eine dritte erforderlich, und dies kann von einem Sozialarbeiter oder Psychologen durchgeführt werden", sagte Papst.

"Tatsächlich passiert der dritte normalerweise nicht", kommentierte er. "Aber in Hawaii sieht es etwas anders aus."

Hawaii erfordert drei Kapazitätsbewertungen. "Es hängt nicht von der Einschätzung oder dem Zweifel in den Köpfen des Arztes ab, wie in anderen Staaten", erklärte er. "Jeder Patient erhält immer ein drittes Kapazitätsscreening."

Die zweite Abweichung zwischen den staatlichen Gesetzen betrifft die Zeitspanne zwischen mündlichen Anfragen. Die meisten Staaten verlangen zwei Anfragen im Abstand von 15 Tagen. "Aber in Hawaii sieht es wieder anders aus", sagte er. Dort müssten die Anfragen 20 Tage auseinander liegen.

"Es wird argumentiert, dass dies eine unangemessene Belastung darstellt, da die meisten Patienten nicht so lange warten können und die Mehrheit innerhalb dieser Zeit entweder stirbt oder ihre Kapazität verliert", sagte er.

Oregon hat sein Gesetz im Januar geändert, um auf die 15-tägige Wartezeit zu verzichten, falls der Tod wahrscheinlich vorher eintreten wird. Hawaii hat ähnliche Rechnungen ausstehend.

Was ist mit schriftlichen Anfragen? Dies ist die dritte Variante des staatlichen Rechts. Einige Staaten, wie Kalifornien und Colorado, verlangen keine schriftlichen Anfragen, während andere Staaten eine Wartezeit von 48 Stunden zwischen der Verschreibung und der schriftlichen Anfrage verlangen. "In einigen Staaten können diese Wartezeit von 48 Stunden und die Wartezeit zwischen den beiden mündlichen Anfragen gleichzeitig ablaufen", erklärte Papst, "also nicht sequentiell.

"In Vermont sieht es jedoch anders aus", betonte er. In diesem Zustand müssen die Wartezeiten aufeinanderfolgend und nicht gleichzeitig sein. "In Vermont sind es also 15 Tage plus 2 zusätzliche Tage", sagte er.

Die vierte Variante des staatlichen Rechts betrifft die Sprache, in der beschrieben wird, wie die Medikamente eingenommen werden sollen. Jeder Staat verlangt, dass der Patient die Medikamente selbst verabreicht, aber der Wortlaut der Gesetze kann unterschiedlich sein, um sie für Interpretationen offen zu lassen.

"Einige sagen 'einnehmen', andere sagen 'verabreichen' und andere sagen 'nehmen'", erklärte er. "Also was bedeutet das?"

Vier Staaten verwenden das Wort "Ingest", um anzuzeigen, dass die Medikamente oral, über einen Magen-Darm-Schlauch oder rektal eingenommen werden müssen. "Dies sind keine Optionen für einige Patienten, die möglicherweise eine schlechte Absorption haben, nicht schlucken können, eine Obstruktion haben oder unkontrolliertes Erbrechen haben", sagte er. "Einige Daten zeigen, dass es eine signifikante Komplikationsrate aufgrund von Aufstoßen oder Schwierigkeiten bei der Einnahme der Medikamente gibt."

Es wurde versucht, den Wortlaut des Gesetzes in Oregon von "aufnehmen" in "nehmen" zu ändern. Die meisten Staaten verwenden den breiteren Begriff. Die Verwendung des Wortes "nehmen" würde die intravenöse Verabreichung der Arzneimittel ermöglichen. "Das tut noch niemand, aber das Gesetz würde selbst verabreichte IV-Medikamente erlauben", sagte er.

Die fünfte Hauptvariante des staatlichen Rechts betrifft das Abmelden des Arztes.

MAID ist freiwillig, betonte Papst, und es gibt "keine Pflicht zur Leistung, keine Pflicht zur Teilnahme und keine Pflicht zur Überweisung. Aber Sie müssen die medizinischen Unterlagen senden, auch wenn Sie sich abmelden."

In Vermont umfasst die Pflicht des Arztes aufgrund eines Rechtsstreits jedoch auch die Information der Patienten über alle Optionen für die Behandlung am Lebensende oder zumindest die Überweisung an einen Anbieter, der diese besprechen wird.

Die letzte Variante - und dies ist der Faktor, mit dem sich einige Kliniker auseinandergesetzt haben - bezieht sich auf die Situation, in der eine Einrichtung die Teilnahme verweigert.

Papst bemerkte, dass fast keine Einrichtungen, die einer Religion angehören, an MAID teilnehmen, noch Gesundheitssysteme, aber was ist mit den einzelnen Ärzten, die für diese Einrichtungen arbeiten?

"Die traditionelle Regel lautet, dass Sie als einzelner Arzt außerhalb des Zuständigkeitsbereichs des Krankenhaussystems teilnehmen können", erklärte er. "Aber das ist nicht immer der Fall."

In Colorado gibt es einen laufenden Rechtsstreit, an dem ein Arzt und Centura Health Corp beteiligt sind, ein System, das von katholischen Kirchen und Kirchen der Siebenten-Tags-Adventisten gemeinsam betrieben wird. Centura entließ Dr. Barbara Morris, eine Geriaterin, die geplant hatte, einer ihrer krebskranken Patienten zu helfen, die zur Anwendung von MAID berechtigt war. Sowohl sie als auch ihre Patientin reichten eine Klage ein, wie bereits von Medscape Medical News berichtet.

"Centura verstieß gegen das staatliche Recht und sagte nein, dass Mitarbeiter nicht einmal während ihrer eigenen Zeit teilnehmen dürfen, was in Colorado erlaubt ist", sagte Papst. "Centura sagt, es ist ihr Recht unter der ersten Änderung."

In einer weiteren Wendung des Falls hat Centura Rechtsdokumente eingereicht, in denen die Erhebung des Falls zum Bundesgericht gefordert und die erste Änderung zur Verteidigung ihrer Handlungen geltend gemacht wird.

Centura ist nicht das erste Gesundheitssystem, das seinen Ärzten die Teilnahme an MAID verbietet, und die staatlichen Gesetze könnten zu diesem Thema vage sein, kommentierte Papst.

Eine Umfrage unter 270 kalifornischen Krankenhäusern wurde 18 Monate nach Umsetzung des staatlichen End-of-Life-Optionsgesetzes durchgeführt. Es wurde festgestellt, dass 61% der Krankenhäuser die Teilnahme von Ärzten untersagten (JAMA Intern Med. 2019; 179: 985-987).

Die Studie ergab auch, dass von den 164 Krankenhäusern, die sich abgemeldet hatten, 56% den Ärzten erlaubten, Patienten an einen anderen Anbieter zu überweisen, und 29% keine Anleitung gaben.

Der Fall Colorado wurde noch nicht gelöst. Papst bemerkte, dass es einen Präzedenzfall setzen könnte.

Nationale Ärztekonferenz über medizinische Hilfe im Sterben (NCCMAID). 14. bis 15. Februar 2020.