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Ein schurkischer Brustchirurg durfte aufgrund eines Gesundheitssystems, das sich auf fast allen Ebenen als funktionsunfähig erwies, unnötige Eingriffe an Hunderten von Frauen in NHS und privaten Krankenhäusern durchführen, so ein unabhängiger Untersuchungsbericht.

Die Möglichkeit, Ian Paterson, einen in den West Midlands praktizierenden Brustchirurgen, daran zu hindern, medizinisch ungerechtfertigte Operationen durchzuführen, wurde wegen "einer Kultur der Vermeidung und Verweigerung" verpasst.

Die Regierung sagte, der Bericht sei "eine schockierende und ernüchternde Analyse" des Versagens des NHS, des unabhängigen Sektors und des Regulierungssystems sowie des klinischen Fehlverhaltens einer Person.

Spaltschonende Mastektomie

Paterson wurde 20 Jahre lang inhaftiert, nachdem er im April 2017 wegen 17 vorsätzlicher Verwundungen und dreier rechtswidriger Verwundungen verurteilt worden war, die neun Frauen und einen Mann betrafen, die er zwischen 1997 und 2011 behandelt hatte.

Paterson hatte Patienten in drei NHS-Krankenhäusern behandelt - Heartlands, Solihull und The Good Hope - und in zwei von der privaten Firma Spire Healthcare geführten Krankenhäusern Parkway Hospital und Little Aston Hospital.

Der beschämte Brustchirurg hat das Krebsrisiko für Patienten übertrieben oder erfunden, bevor er sie - hauptsächlich Frauen - davon überzeugte, sich einer so genannten „spaltschonenden Mastektomie“zu unterziehen. Seine Technik, bei der etwas Brustgewebe in situ verblieb, wurde nicht zugelassen und riskierte die Rückkehr des Krebses.

Eine Reihe von Zeugen der Untersuchung beschrieb, dass Paterson sich einer Operation unterzogen hatte, obwohl die pathologischen Ergebnisse darauf hinwiesen, dass sie keinen Krebs hatten.

Eine Patientin entdeckte bei einem Rückruftreffen, dass Paterson ihre Klumpen als krebsartig kodiert hatte, damit er ihrer Versicherungsgesellschaft mehr für die Behandlung in Rechnung stellen konnte, obwohl die pathologischen Ergebnisse keinen Hinweis auf Krebs zeigten.

Ein Berater, der einige Patienten überprüfte, die rechtliche Ansprüche geltend machten, sagte zu der Untersuchung: "Ich denke, das einzige, worüber wir nicht wirklich gesprochen haben, ist die Tatsache, dass Paterson die Ergebnisse der Radiologie und Pathologie offen gelogen und falsch dargestellt hat. Und tatsächlich mussten Sie nur Lesen Sie eine von Patersons Notizen, um zu erfahren, dass er über die Ergebnisse gelogen hat. "

Versteckt sich in Sichtweite

Krankenhausmanager zeigten "vorsätzliche Blindheit" gegenüber Patersons chirurgischen Ergebnissen, sagte der unabhängige Untersuchungsleiter Rt. Rev. Graham James, während andere Kliniker ihn entweder mieden oder um ihn herum arbeiteten.

Die Zurückhaltung, sich über Patersons "ungewöhnliche" chirurgische Praktiken zu beschweren, führte dazu, dass er sich "in Sichtweite versteckte", sagte er.

Infolge der Untersuchung wurden fünf Angehörige der Gesundheitsberufe entweder dem General Medical Council oder dem Nursing and Midwifery Council gemeldet, und eine Angelegenheit wurde von der West Midlands Police zur Untersuchung überwiesen.

Insgesamt 211 Patienten oder ihre Angehörigen gaben Hinweise auf die Untersuchung.

Empfehlungen

Zu den 15 Empfehlungen im Bericht gehörte der Rückruf aller geschätzten 11.000 Patienten von Paterson, damit ihre Operation beurteilt werden konnte.

Weitere Empfehlungen:

  • Ein einziges Repository mit Praxisinformationen für alle Berater in England, in dem ihre Praxisprivilegien und andere wichtige Daten zur Beraterleistung aufgeführt sind

  • Dies macht es für Berater sowohl im NHS als auch im unabhängigen Sektor zur Standardpraxis, Patienten in einfacher Sprache zu schreiben und ihren Zustand und ihre Behandlung zu beschreiben

  • Dass die Regierung "als oberste Priorität" sicherstellen sollte, dass das derzeitige Regulierungssystem und die Zusammenarbeit der Regulierungsbehörden der Patientensicherheit dienen

In einer Erklärung vor dem Parlament entschuldigte sich Nadine Dorries, Unterstaatssekretärin des Ministeriums für Gesundheit und Soziales, im Namen der Regierung und des NHS. Sie sagte, sie sei besonders beeindruckt gewesen, "dass die verschiedenen Aufsichtsbehörden bei ihren Hauptaufgaben versagt haben und dass diejenigen, die Autoritätspositionen bei den Gesundheitsdienstleistern innehaben, angesichts der von anderen Angehörigen der Gesundheitsberufe geäußerten Bedenken nicht neugierig sind".

Die Regierung werde in einigen Monaten eine formelle Antwort auf die Empfehlungen geben, sagte sie den Abgeordneten.

Der General Medical Council (GMC) entschuldigte sich ebenfalls bei den betroffenen Patienten und sagte, sie seien "enttäuscht" worden.

Charlie Massey, der Geschäftsführer des GMC, sagte: "Wir begrüßen die Empfehlungen der Untersuchung zum Schutz der Patienten und zur Stärkung der örtlichen Aufsicht über Ärzte. Wir werden darüber nachdenken und prüfen, wie wir auf sie reagieren, wenn wir unsere Arbeit fortsetzen, um echte kulturelle und regulatorische Fortschritte zu erzielen." Veränderung.

"Ein systemweiter Ansatz ist erforderlich, um auf den Sicherheitsvorkehrungen aufzubauen, die seit Ian Patersons ersten Maßnahmen bekannt wurden. Wir müssen weiterhin problematische Arbeitsplatzkulturen herausfordern, Transparenz fördern und zusammenarbeiten, um Patienten zu schützen."

"Wichtig für die Patientenversorgung"

Prof. Derek Alderson, Präsident des Royal College of Surgeons England, kommentierte den Bericht wie folgt: "Die schreckliche Erfahrung von Patienten in Patersons Händen wird im heutigen Bericht offengelegt. Das Gesundheitssystem hat Hunderte von Patienten und deren Familien versagt, und wir muss aus dem lernen, was schief gelaufen ist.

"Nach ihrer gründlichen Untersuchung begrüßen wir die heutigen Empfehlungen der Untersuchung zur Verbesserung der Patientensicherheit."

Dr. Rinesh Parmar, Vorsitzender der Doctors 'Association UK und Intensivarzt in den West Midlands, sagte: "Obwohl es keinen Zweifel gibt, dass der Schaden, der den Patienten zugefügt wurde, von einer Schurkenperson verursacht wurde, darf ein privates Krankenhaus nicht zugelassen werden einfach die Hände von diesem Fall zu waschen, ohne dafür verantwortlich zu sein, dass dies direkt vor ihrer Nase geschieht.

"Das private System als Ganzes muss aus den Fehlern lernen, die in diesem tragischen Fall gemacht wurden, um den betroffenen Patienten und Familien wahre Gerechtigkeit zu geben."

Spire Healthcare sagte, es wolle sich erneut für die "erhebliche Belastung" entschuldigen, die Paterson in seinen Krankenhäusern verursacht habe. Es wurde akzeptiert, dass vor seiner Suspendierung im Jahr 2011 die Gelegenheit verpasst worden war, das kriminelle Verhalten des Beraters in Frage zu stellen.

Justin Ash, CEO von Spire, sagte: "In vielen der heute hervorgehobenen Bereiche wurden bereits erhebliche Investitionen und Fortschritte erzielt.

"Ich möchte noch einmal betonen, dass wir aus diesem Vorfall Lehren gezogen und Veränderungen umgesetzt haben. Ein starker Indikator dafür ist, dass 83% unserer Krankenhäuser jetzt von den Aufsichtsbehörden, der Care Quality Commission (CQC) oder" Gut "oder" Hervorragend "bewertet werden ihre Entsprechungen in Wales und Schottland. "

Anmerkung des Herausgebers, 4. Februar 2020: Dieser Artikel wurde aktualisiert, um ein überarbeitetes Zitat des Royal College of Surgeons England zu enthalten. 5. Februar 2020 Der Artikel wurde aktualisiert und enthält Informationen zur Pathologie und einen Kommentar des GMC.