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Susan Rogers, MD (nicht ihr richtiger Name) erhält einmal im Jahr eine formelle Bewertung in einem großen Kinderkrankenhaus an der Ostküste, wo sie als angestellte Ärztin arbeitet.

Jedes Jahr im Juni setzt sie sich mit ihrem Vorgesetzten, dem Leiter der Pädiatrie, zusammen und sie überprüfen ihre Leistung für das vergangene Jahr. Wenn sie in einer Vielzahl von Kennzahlen gut abschneidet, erhält sie eine Bonuszahlung, die etwa 5% ihrer Vergütung entspricht.

Leistungsüberprüfungen für Ärzte finden in der Regel jährlich statt, und Kennzahlen zu Produktivität und Prozessmaßnahmen sind nur ein Teil des Prozesses. (Rogers hat darum gebeten, dass ihr Name und der Name ihres Krankenhauses nicht verwendet werden, da der Überprüfungsprozess als vertraulich angesehen wird.)

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Rogers, der nur wenige Jahre von der Ausbildung entfernt ist, schätzt die Bewertungen am meisten. "Wenn ich diese Bewertung nicht gehabt hätte, hätte ich sie gesucht", sagt sie. Die Bewertungen, räumt sie ein, waren manchmal hart, aber sie sind notwendig, weil "dies Fragen von Leben und Tod sind".

Sie ist es gewohnt, bewertet zu werden, aber etwas anders. "Als Medizinstudent, Einwohner und Stipendiat werden Sie ständig untersucht", sagt sie. "Im Training werden Sie jedoch nur auf Qualität und nicht auf [relative Werteinheiten] (RVUs) oder Abrechnung bewertet."

Rogers mag es, ihre persönlichen Ziele mit ihrem Vorgesetzten festzulegen und ihre Fortschritte in Richtung dieser Ziele in der nächsten jährlichen Überprüfung zu überprüfen. Die meisten ihrer Ziele haben mit Forschungsverträgen zu tun, die 75% ihrer Arbeit ausmachen.

Andererseits ist sie weniger daran interessiert, ihre Produktivität zu überprüfen, die das Krankenhaus in RVUs misst. Da sie hauptsächlich in der Forschung tätig ist, decken die RVUs nur einen kleinen Teil ihrer Arbeitszeit ab.

Ihr Bonus ist so konzipiert, dass er leicht erreichbar ist, da er in "Leitern" - oder Leistungsstufen - ausgezahlt wird, sodass selbst Ärzte, die ihre Ziele nur teilweise erreichen, noch eine Zahlung erhalten können. Wenn der gesamte Bonus zu hoch eingestellt ist, werden viele Ärzte nicht versuchen, ihn zu erreichen.

Trotzdem fühlt sich Rogers durch den Bonus nicht angeregt. Sie sagt, dass die 5% -Zahl nicht ausreicht, um sie zu motivieren, und ihre Wirkung wird weiter verringert, da sie sich auf verschiedene Messgrößen verteilt: Produktivität, Erreichen ihrer persönlichen Ziele und Erfüllen mehrerer Qualitätsindikatoren.

Die Qualitätsindikatoren werden verwendet, um Rogers 'Ärzteteam und nicht sie einzeln zu bewerten, da das gesamte Team die Behandlung für jeden Patienten teilt. Typische Indikatoren für ihr Team sind Infektionen der zentralen Linie und katheterassoziierte Harnwegsinfektionen - und einige von ihnen ändern sich jedes Jahr.

Rogers mag das Teamarrangement. Ein Mitglied des Teams wird für jede Maßnahme zum "Champion", um sicherzustellen, dass der Rest des Teams hart arbeitet, um das Ziel zu erreichen.

Mit Ausnahme der RVUs, die im gesamten Krankenhaus eingesetzt werden, wurden die Maßnahmen, anhand derer Rogers bewertet wird, von ihrem Abteilungsleiter ausgewählt. Sie sagt, dass die Maßnahmen für Ärzte in anderen Abteilungen sehr unterschiedlich sein können, weil sie von ihren Chefs ausgewählt wurden. Eine andere Abteilung befasst sich möglicherweise mit der Patientenzufriedenheit oder den Fähigkeiten der Mitarbeiter, z. B. der Kommunikation mit anderen oder der Arbeit mit dem Personal.

Darüber hinaus legen andere Organisationen möglicherweise mehr Wert auf administrative Ziele, z. B. das Ausfüllen von Notizen in der Tabelle. Rogers sagt, dass ihr Krankenhaus dies außerhalb des formalen Bewertungsprozesses erledigt. "Ärzte, die ihre Notizen nicht ausfüllen, können suspendiert werden", sagt sie. "Das Krankenhaus beginnt Sie zu warnen, wenn die Frist abläuft."

Jährliche Leistungsüberprüfungen von angestellten Ärzten sind in großen Gesundheitssystemen, Krankenhäusern und Praxen praktisch unabdingbar, können jedoch in kleinen Praxen und einigen kleinen Krankenhäusern selten sein.

"Viele Praxen haben keine jährlichen Überprüfungen, und selbst wenn es eine Überprüfung gibt, kann diese ohne schriftliche Kriterien sehr informell sein", sagt Rebecca Fox, MD, eine Kinderärztin in Charlottesville, Virginia. Warum? "Der Überprüfungsprozess kann für den zu überprüfenden Arzt und für den Überprüfer sehr unangenehm sein", sagt sie.

Fox lernte, wie es war, in ihrem letzten Job die Gutachterin zu sein - eine Pädiatriegruppe mit etwa 12 Ärzten und sechs Krankenschwestern, in der sie leitende Ärztin war. Sie habe versucht, verschiedene Arten von Überprüfungsverfahren für angestellte Ärzte einzuführen, die noch keine Partner geworden waren, aber nicht gut funktionierten, sagt sie.

Jeder Prozess hatte Mängel. Sie begann mit zu vielen Überprüfungskriterien, die die Ärzte verwirrten. Sie benutzte die Einstufung "A" bis "F", aber wenn die Ärzte weniger als ein "A" bekamen, wurden einige irritiert und gerieten sogar in Panik. Sie bat die Ärzte, mit einer Selbsteinschätzung zu beginnen, aber sie brauchten Wochen, um sie abzugeben.

Am Ende verlangte sie nicht mehr von den Ärzten ein Treffen. Sie erhielten schriftliche Bewertungen und konnten dann schriftliche Antworten oder Korrekturen einreichen, aber es dauerte Wochen, bis sie dies taten. Ein Problem war, dass sie keinen großen finanziellen Anreiz zur Zusammenarbeit hatten. Eine positive Bewertung führte in den meisten Fällen nur zu einer geringen Anpassung der Lebenshaltungskosten.

Sobald Sie Partner werden, werden Sie nicht mehr überprüft. Es ist wie verheiratet zu sein. Du kannst nicht mehr gehen. Dr. Rebecca Fox, Kinderarzt in Charlottesville, Virginia

Sie überprüfte nur die neuen Ärzte, die noch Angestellte waren. "Sobald Sie Partner werden, werden Sie nicht mehr überprüft", sagt sie. "Es ist wie verheiratet zu sein. Du kannst nicht mehr gehen." Dennoch können formelle Überprüfungen den angestellten Ärzten helfen. "Sie können die Überprüfung verwenden, um ihnen dabei zu helfen, Gewohnheiten zu pflegen, die Sie bei einem neuen Partner sehen möchten."

Viele Praxen belohnen Ärzte einfach für ihre Produktivität, aber Fox wollte auch andere Verhaltensweisen fördern. "Sie können einen sehr produktiven Arzt haben, aber sie könnten von Patienten und Mitarbeitern immer noch sehr abgelehnt werden", sagt sie.

"Oder Sie können einen sehr unproduktiven Arzt haben, aber sie spielen gut mit anderen", sagt Fox. "Wir hatten einen Arzt, der sehr langsam war, aber sie kam mit allen gut zurecht. Also haben wir sie behalten, aber sie hat länger gebraucht, um Partnerin zu werden."

Ein Wert der jährlichen Überprüfungen, sagt Fox, ist, dass, wenn es Zeit ist zu entscheiden, ob der angestellte Arzt Partner werden soll, Material aus den jährlichen Überprüfungen diese Entscheidung beeinflussen kann. "Ohne die Bewertungen kann man sich nicht an all diese Details erinnern", sagt sie. Und wenn der Arzt nicht als Partner ausgewählt wird und klagt, kann das Material in der Überprüfung zur Verteidigung der Praxis beitragen, sagt sie.

Wenn Ärzte in einer großen Organisation überprüft werden, müssen sie die Ziele der Verwaltung erreichen, sagt James Allen, MD, ein Lungenarzt, der medizinischer Direktor des Wexner Medical Center East Hospital der Ohio State University in Columbus ist. Als medizinischer Direktor hat Allen die Überprüfungen in seinem Krankenhaus überwacht.

"Wenn die Ärzte in einer privaten Gruppe waren, konnten sie untereinander über Maßnahmen entscheiden", sagt er. "Aber jetzt müssen sie sich mit einer Verwaltung befassen, die ihre eigenen Vorstellungen davon hat, was gemessen werden sollte. Das Krankenhaus möchte eine Metrik überprüfen, die für das Krankenhaus wirklich von Wert ist. Es kann sich um Patientenzufriedenheit oder Rückübernahmeraten handeln ."

Bei der Entwicklung einer Reihe von Überprüfungskriterien arbeiten beide Seiten zusammen. "Die Krankenhausleitung muss mit Ärzten zusammenarbeiten, um für beide Seiten akzeptable Messgrößen für die Definition der Boni zu ermitteln", sagt er. "Das Krankenhaus wünscht sich eine geringe Aufenthaltsdauer, eine hohe Patientenzufriedenheit, eine niedrige Sterblichkeit und niedrige Ausgaben pro Patient. Ärzte hingegen wollen gute Patientenergebnisse und ein großes Patientenvolumen. Beide Seiten müssen Gemeinsamkeiten identifizieren."

Dann müssen alle diese potenziellen Kriterien in einem kleinen Satz von Kriterien zusammengefasst werden, anhand derer der Bonus vergeben wird. "Der Bonusplan muss einfach sein", sagt er. "Wenn es mehr als vier verschiedene Metriken gibt, ist nicht klar, was Sie anregen möchten."

Obwohl viele Ärzte wie Rogers die Verwendung von Prämien als Anreiz grundsätzlich ignorieren, glaubt Allen fest an sie. "Wenn Sie Ärzte in eine Umgebung bringen, in der sie nicht mehr für härteres Arbeiten belohnt werden, hören sie auf, härter zu arbeiten", sagt er. "Ich habe dies in mehreren Übungen gesehen."

Er räumt jedoch ein, dass Boni zu unbeabsichtigten Konsequenzen führen können. "Wenn Sie beispielsweise nur RVUs als Bonus erhalten, wird niemand in der Nachtschicht arbeiten, wenn weniger abrechnungsfähige Begegnungen stattfinden", sagt er.

Daher ist er ein Befürworter gemischter Metriken. "Wenn Sie ein Produktivitäts- und ein Qualitätsmaß haben, fungiert eine Metrik als Moderator für die andere", sagt er. "Der Arzt ist produktiv und erreicht ein Leistungsziel."

RVUs und andere Produktivitätsmaßnahmen wie Abrechnungen sind ein wesentliches Merkmal vieler Überprüfungen, aber sie zwingen Ärzte häufig dazu, zu schnell zu arbeiten, sagt Dr. Robert Centor, ein halb pensionierter Internist in Birmingham, Alabama, der Mitglied des Ausschusses für Leistungsmaßnahmen ist des American College of Physicians (ACP).

"Als das Medicare-Programm RVUs einführte, ermutigte es Ärzte unbeabsichtigt, weniger Zeit für jeden Patienten aufzuwenden", sagt Centor. "Die Aufgabe der Verwaltung ist es, das Einkommen zu maximieren. Sie sagen den Ärzten, dass sie 15 bis 20 Minuten pro Patient verbringen. Am Ende eilen sie durch Besuche und das schafft Stress."

Wenn Sie Beethovens Fünfte Symphonie so beschleunigen, dass sie kürzer wird, haben Sie das Ganze vermasselt. Dr. Robert Centor, Internist in Birmingham, Alabama

"Produktivitätsmetriken passen nicht zur Medizin", sagt er. "Sie eignen sich gut zum Erstellen von Widgets, sind aber für die medizinische Versorgung oder viele andere Aktivitäten wie Musik nicht sinnvoll. Wenn Sie Beethovens Fünfte Symphonie beschleunigen, damit sie kürzer wird, haben Sie das Ganze vermasselt."

"Produktivität ist auch verschwenderisch", sagt er. "Wenn Sie Patienten ein- und aussteigen lassen, kostet dies das System mehr Geld. Sie bestellen zusätzliche Tests und zusätzliche Konsultationen. Die Organisation verdient möglicherweise mehr Geld, aber die Versicherer müssen mehr bezahlen." . "

Infolgedessen haben sich viele Unternehmen von Produktivitätsmaßnahmen wegbewegt und die tatsächliche Leistung in Mitarbeiterbewertungen gemessen. Leistungsmessungen umfassen Umfragen zur Patientenzufriedenheit; Ergebnismaße wie Mortalität und Diabetesrate; und Prozessmaßnahmen wie die Sicherstellung, dass Herzinfarktpatienten ein Aspirin verabreicht wird.

"An der Oberfläche scheinen Leistungsmessungen eine wirklich gute Idee zu sein", sagt Centor. "Aber es gibt einige offensichtliche Mängel."

Centor und andere haben diese Probleme identifiziert:

• Sie sind möglicherweise nicht gültig. Einige Maßnahmen wurden hastig ohne Pilotstudien zusammengestellt, oder sie können Metriken beinhalten, die sehr schwer zu messen sind. Das AKP-Komitee von Centor veröffentlichte 2018 eine Studie mit 86 Leistungsmaßstäben für die allgemeine Innere Medizin und stellte fest, dass nur 37% davon wissenschaftlich gültig waren.

• Sie können einigen Ärzten gegenüber unfair sein. Ärzte werden mit Ergebnismessungen schlecht abschneiden, wenn sie kranke Patienten haben, bei denen es weniger wahrscheinlich ist, dass sie Verbesserungen zeigen, oder wenn sie Patienten haben, die sich nicht an ärztlichen Rat halten.

• Sie fordern das Spielen des Systems auf. Einige Ärzte versuchen möglicherweise, ihre Punktzahl bei den Ergebnismaßen zu verbessern, indem sie kranke oder weniger adhärente Patienten meiden. Zum Beispiel könnten sie Patienten mit niedrigem Einkommen meiden, die auch weniger Einkommen für die Organisation generieren.

• Sie konzentrieren sich möglicherweise zu stark auf einen Bereich. Ein Leistungsmaß verliert seine Wirkung, wenn es Jahr für Jahr verwendet wird. In der Zwischenzeit können andere Maßnahmen, die ebenfalls überwacht werden müssen, ignoriert werden. Centor ist der Ansicht, dass Prüfer zu einer neuen Maßnahme wechseln sollten, sobald die alte Maßnahme erfüllt ist. "Sobald es keine Leistungslücke mehr gibt, gibt es keinen Grund, sich darauf zu konzentrieren", sagt er.

• Sie konzentrieren sich möglicherweise auf weniger nützliche Themen. Prozessmaßnahmen sind einfacher zu identifizieren als Ergebnismaßnahmen, da sie sofort ermittelt werden können und häufig einfache Daten enthalten, aber möglicherweise weniger nützlich sind. Beispielsweise verfolgen viele Organisationen den Prozentsatz der Patienten, die Mammogramme oder Grippeschutzimpfungen erhalten, was viele Ärzte nicht als optimale Maßnahmen ansehen.

Centor fügt hinzu, dass die Diskussion mit dem Arzt über die Leistung wertvoller ist, als nur die Maßnahme zu melden. Wenn der untersuchte Arzt beispielsweise eine höhere Anzahl von Infektionen der zentralen Linie aufweist, muss diskutiert werden, wie der Arzt die Maßnahme erfüllen kann, sagt er.

"Der Abteilungsleiter kann sich an den leistungsschwachen Arzt wenden und fragen: 'Wie können wir Ihnen helfen, einen besseren Job zu machen?" er sagt. "Ärzte sind bei dieser Art von Kontakt kooperativ."

Leigh Page ist ein freiberuflicher Schriftsteller aus Chicago, Illinois.

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