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24. Dezember 2009 - Die Behandlung von Anämie bei Patienten mit Nierenerkrankungen wird in einem online am 24. Dezember im Journal der American Society of Nephrology veröffentlichten Leitartikel besprochen.

Auf der Grundlage der Ergebnisse der Studie zur Reduzierung kardiovaskulärer Ereignisse mit Aranesp [Darbepoeitin] -Therapie (TREAT) und anderer neuerer Studien schlägt Dr. Ajay K. Singh vom Brigham and Women's Hospital und der Harvard Medical School in Boston, Massachusetts, dies vor Eisen- oder Bluttransfusionen sollten in einigen Fällen Erythropoese-stimulierende Mittel (ESAs) ersetzen.

"Die kürzlich veröffentlichte wegweisende Studie [TREAT] hat die Welt des Anämiemanagements auf den Kopf gestellt", schreibt Dr. Singh. "Patienten mit chronischer Nierenerkrankung (CKD) und Anämie, die morgens buchstäblich nicht aufstehen konnten, werden verzweifeln, dass Versicherungsunternehmen [ESAs] außerhalb ihrer Reichweite halten werden. TREAT liefert endgültige Beweise, um schwierige Erstattungsentscheidungen zu rechtfertigen: Einschränkung der Verwendung von ESAs an symptomatische Patienten oder solche, die auf eine Nierentransplantation warten. "

Anämie entwickelt sich bei den meisten Patienten mit CNI irgendwann im Verlauf der Krankheit. Darbepoetin (Aranesp, Amgen) und andere ESAs, die die Produktion roter Blutkörperchen stimulieren, werden verschrieben, um den Bedarf an Bluttransfusionen zu senken und Müdigkeit zu verringern.

Dr. Singh mahnt jedoch angesichts der TREAT-Ergebnisse zur Vorsicht, dass die Schlaganfallhäufigkeit bei Patienten, denen zufällig Darbepoetin verabreicht wurde, im Vergleich zu Patienten, denen Placebo verabreicht wurde, verdoppelt wurde, obwohl die Inzidenz von Myokardinfarkt oder anderen kardiovaskulären Ereignissen oder Todesfällen in beiden Gruppen ähnlich war.

Darüber hinaus war die Behandlung mit Darbepoetin nur mit einer geringfügigen Verbesserung der Lebensqualität verbunden, es gab jedoch einen nicht signifikanten Trend zu einem erhöhten Krebsrisiko.

TREAT war eine placebokontrollierte, doppelblinde, randomisierte Studie mit 4038 Patienten. Zusätzlich zu einem erhöhten Schlaganfallrisiko hatten mit Darbepoetin behandelte Patienten eine höhere Rate an Thromboembolien und tiefen Venenthrombosen als Patienten, die Placebo erhielten.

Die anderen beiden in diesem Leitartikel besprochenen Studien sind die Korrektur von Hämoglobin und die Ergebnisse bei Niereninsuffizienz (CHOIR) und die Reduzierung des kardiovaskulären Risikos durch frühzeitige Anämiebehandlung mit Epoetin-beta (CREATE). Während TREAT Darbepoeitin-alfa untersuchte, testete CHOIR Epoetin-alfa und CREATE Epoetin-beta.

"In jedem Fall gab es entweder keinen Nutzen oder ein erhöhtes Risiko für Mortalität oder kardiovaskuläre Komplikationen", schreibt Dr. Singh. "In CREATE betrug die Punktschätzung des Risikos in Schadensrichtung 22% (95% CI 0, 53 bis 1, 14), in CHOIR 34% (95% CI 1, 03 bis 1, 74) und in TREAT 5% (95% CI 0, 94 bis 1, 94) Mit anderen Worten, das Erreichen einer höheren Hb-Konzentration mit ESAs war sicherlich nicht mit einem Nutzen verbunden, sondern möglicherweise mit einem erhöhten Risiko. "

Laut Dr. Singh sollten CNI-Patienten mit schwerer Anämie, die häufige Bluttransfusionen erfordern oder Kandidaten für eine Nierentransplantation sind und daher keine Bluttransfusionen erhalten können, weiterhin für eine ESA-Therapie in Betracht gezogen werden.

Er empfiehlt eine Eisentherapie für Patienten mit leichter bis mittelschwerer Anämie, insbesondere wenn sie asymptomatisch sind oder nur eine geringe Müdigkeit und andere Symptome aufweisen. Wenn sich Symptome entwickeln oder sich die Anämie verschlechtert, kann eine Bluttransfusion oder eine kurze ESA-Therapie angezeigt sein. Die meisten CKD-Patienten mit Krebs sollten eher mit Bluttransfusionen als mit ESAs behandelt werden.

"Die Vermeidung des Einsatzes von ESAs bei der Behandlung von Anämie bei Nichtdialysepatienten mit CNI ist angesichts der bemerkenswerten Beobachtungen aus der TREAT-Studie jetzt der fundierteste Ansatz", schreibt Dr. Singh. "Die höhere Rate an Schlaganfällen und thromboembolischen Ereignissen und möglicherweise ein höheres Krebsrisiko bei TREAT mit nur sehr geringen Vorteilen für die Lebensqualität sprechen für eine ESA-Behandlung der Anämie bei den meisten Nichtdialysepatienten mit CNI."

Er empfiehlt jedoch weitere klinische Studien, um zu bewerten, ob es einen toxischen Dosierungsbereich für ESAs gibt, ob die Häufigkeit der Verabreichung von ESAs die Wirksamkeit und Sicherheit verändert und ob die bei TREAT beobachteten ESA-Risiken auch bei Dialysepatienten mit CNI auftreten.

"Dr. Singhs Leitartikel plädiert angemessen für den vorsichtigen Einsatz von intravenösem Eisen und ESAs bei Patienten mit CNI", so Jeffrey S. Berns, MD, Chef und Direktor des Nephrology Fellowship Training Program des Nierenelektrolyten und der Hypertonie an der University of Pennsylvania School of Medicine in Philadelphia, heißt es in einer Pressemitteilung.

"Alle von ihm diskutierten Hauptstudien wurden bei Patienten mit einer hohen Prävalenz von Diabetes und einer starken Belastung durch kardiovaskuläre und andere komorbide Zustände durchgeführt. Die Bestimmung der tatsächlichen Generalisierbarkeit von TREAT würde davon abhängen, jüngere und gesündere Patienten ohne komorbide Zustände zu testen."

Darüber hinaus stellt Dr. Berns fest, dass TREAT und andere Studien den Hämoglobinspiegel des Patienten bei oder über 10 g / dl hielten und dass die Risiken und Vorteile der Aufrechterhaltung des Hämoglobinspiegels bei CNI-Patienten, die signifikant unter 10 g / dl liegen, noch unbekannt sind.

Dr. Singh ist ein leitender Nephrologe an derselben Institution wie der Hauptprüfer der TREAT-Studie, war Hauptprüfer von CHOIR und Mitglied des Exekutivkomitees von TREAT. Er erhielt Beratungserlöse und Zuschüsse von Amgen, Johnson und Johnson sowie Watson und Beratungserlöse von Fibrogen. Dr. Berns war in Beratungs- oder Exekutivausschüssen tätig und erhielt Beratungserlöse von Amgen, Affymax, GSK und Wyeth.

J Am Soc Nephrol. Online veröffentlicht am 24. Dezember 2009.