Anonim

Die Verwendung von Adrenalin (EPI) bei Herzstillstand ist seit vielen Jahren eine Quelle erheblicher Kontroversen. Frühe Studien zu EPI, einschließlich der Verwendung von hochdosiertem EPI, zeigten konsistent Verbesserungen der Rückkehrraten des spontanen Kreislaufs (ROSC), zeigten jedoch keine Verbesserungen des späteren Überlebens oder der neurologischen Erholung. Tatsächlich wurde bei Patienten, die hochdosiertes EPI oder große kumulative EPI-Dosen erhielten, eine leichte Verschlechterung der neurologischen Erholung festgestellt.

Die Verwendung von hochdosiertem EPI wurde später aufgegeben, aber die Verwendung von regulärdosiertem EPI in 1-mg-IV-Boli alle 3-5 Minuten wurde von der American Heart Association (AHA) kontinuierlich mit einer Empfehlung der Klasse IIb gebilligt ("möglicherweise hilfreich") ") seit 2015, trotz vieler Autoren, die argumentierten, dass es nicht genügend Beweise gibt, um die Verwendung von EPI weiterhin zu unterstützen.

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Am 14. November 2019 veröffentlichte die AHA ein "Focused Update on Advanced Cardiac Life Support", das sich unter anderem mit der Verwendung von EPI bei Herzstillstand befasste. Dieses neue Update hat den EPI zu einer Empfehlung der Klasse I für Patienten mit Herzstillstand erhoben. Die AHA wiederholte erneut ihre früheren Erklärungen, in denen sie gegen die Verwendung von hochdosiertem EPI empfahl.

In Bezug auf den Zeitpunkt des EPI empfahl die AHA Patienten mit nicht schockbaren Rhythmen die Verabreichung von Adrenalin "so bald wie möglich". Bei Patienten mit schockbaren Rhythmen erinnert AHA die Anbieter jedoch daran, dass zuerst eine Defibrillation versucht werden sollte. Danach kann es sinnvoll sein, Adrenalin zu verabreichen, nachdem die ersten Defibrillationsversuche fehlgeschlagen sind.

Adrenalin - Die Debatte geht weiter

Die Erhöhung der EPI-Bewertung von einer Empfehlung der Klasse IIb auf die Klasse I war größtenteils das Ergebnis einer randomisierten Studie von Perkins und Kollegen, in der EPI mit Placebo bei präklinischen Opfern eines Herzstillstands verglichen wurde. In dieser Studie war der ROSC in der EPI-Gruppe besser (36, 3% gegenüber 11, 7%), ebenso wie die Überlebensrate bis zur Krankenhauseinweisung (23, 8% gegenüber 8, 0%). Das primäre Ergebnis zeigte bescheidenere Vorteile von EPI: Nach 30 Tagen lebten 3, 2% der Patienten in der EPI-Gruppe gegenüber 2, 4% der Patienten in der Placebo-Gruppe (P = 0, 02; Überlebensquote 1, 39; Anzahl der zur Behandlung benötigten Patienten) 112).

Es gab jedoch keine Hinweise auf einen signifikanten Nutzen zwischen der EPI-Gruppe und der Placebo-Gruppe hinsichtlich des günstigen neurologischen Ergebnisses bei Entlassung (2, 2% für EPI, 1, 9% für Placebo) und des Überlebens mit schwerer neurologischer Beeinträchtigung (Modified Rankin Scale Score von 4 oder 5) war in der EPI-Gruppe (31, 0%) signifikant höher als in der Placebo-Gruppe (17, 8%). Panchal und Kollegen weisen darauf hin, dass "der Unterschied im Überleben mit günstigem neurologischen Ergebnis der Signifikanz in der Adrenalingruppe nahe kam (RR, 1, 30 [95% CI, 0, 94-1, 80])." Wenn wir jedoch wissenschaftlich sein wollen, ist "Annäherungssignifikanz" nicht das Gleiche wie bedeutsam zu sein.

Kritiker des EPI bei Herzstillstand werden darauf hinweisen, dass wir bis heute keine guten Beweise dafür haben, dass EPI das Gehirn rettet und dass die neurologische Erholung das wichtigste Ergebnis ist, das wir anstreben sollten. Tatsächlich ergab eine Prestudie-Umfrage der Perkins-Forschungsgruppe, dass die neurologische Erholung auch für die Laien ein wichtigeres Ergebnis als das Überleben darstellt, und nicht randomisierte Daten legen nahe, dass kumulative EPI-Dosen mit einer Verschlechterung der neurologischen Funktion verbunden sind. Man muss sich fragen, wie die AHA beschlossen hat, die Verwendung von EPI von Klasse IIb (die Therapie "kann vernünftig / in Betracht gezogen werden", "schwache" Empfehlung) bis zur Klasse I zu erhöhen (die Therapie "wird empfohlen / sollte verabreicht werden"). "starke" Empfehlung) auf der Grundlage der Ergebnisse der Perkins-Studie.

Befürworter von EPI bei Herzstillstand werden dagegen darauf hinweisen, dass wir, bevor wir das Gehirn retten können, zunächst nur den Patienten am Leben erhalten müssen (ROSC), und EPI hat bewiesen, dass genau dies der Fall ist. Die mediane Zeit bis zur Verabreichung von EPI in der Perkins-Studie betrug 21 Minuten - ein ziemlich langer Zeitraum ohne spontane Zirkulation. EPI war auch bei Patienten mit langen Ausfallzeiten mit einem verbesserten Überleben verbunden. Diese langen Ausfallzeiten beeinträchtigen eindeutig das Gehirn, aber wir haben wirklich keine überzeugenden Daten, die zeigen, dass EPI zur Verschlechterung der neurologischen Erholung beiträgt. Sollten wir EPI für die schlechtere neurologische Erholung bei Überlebenden verantwortlich machen?

Die Debatte wird fortgesetzt, aber hier ist meine Sicht auf die Daten und das neue AHA Focused Update:

  • Das Update erinnert uns daran, dass EPI bei Herzstillstand wahrscheinlich die besten Beweise für Patienten mit nicht schockbaren Rhythmen aufweist. Weitere Studien sind erforderlich.

  • Das Update erinnert uns daran, dass die Verwendung von EPI bei Herzstillstand bei schockbaren Rhythmen immer eine niedrigere Priorität haben sollte als sofortige Defibrillationen.

  • Ich glaube immer noch an das dreiphasige Modell des Herzstillstands (siehe meinen vorherigen Beitrag zu Medscape). EPI ist wahrscheinlich hilfreich für das Überleben und die neurologische Erholung, wenn es in den ersten 15 Minuten nach der Festnahme verabreicht wird, wohingegen EPI wahrscheinlich nachteilig für die Akkumulation von Dosierungen nach 20 Minuten ist. Weitere Studien sind definitiv gerechtfertigt.

  • Auf der Grundlage der aktuellen Literatur glaube ich nicht, dass eine Klasse-I-Bewertung für die Verwendung von EPI bei Herzstillstand gerechtfertigt war.

Bitte teilen Sie Ihre Gedanken zur Verwendung von EPI bei Herzstillstand.

Amal Mattu, MD, ist Professor, stellvertretender Lehrstuhl für Bildung und Co-Direktor des Stipendiums für Notfallkardiologie in der Abteilung für Notfallmedizin an der Medizinischen Fakultät der Universität von Maryland in Baltimore, Maryland. 2017 wurde er auf Twitter als einer der einflussreichsten Notärzte eingestuft.

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