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Robert D. Glatter, MD: Drogenknappheit kann die Gesundheitsergebnisse nachteilig beeinflussen, indem sie zu Verzögerungen bei den Behandlungsplänen oder alternativen medikamentösen Therapien führt. Laut einem im Oktober veröffentlichten Bericht der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) haben erstaunliche 163 Medikamente diese Liste erstellt. Einer der Hauptmängel ist Heparin. Andere kürzlich identifizierte Medikamente in der kritischen Versorgung umfassen Adrenalin; Morphium; und intravenöse Flüssigkeiten, wie normale Kochsalzlösung.

Dr. Paul Biddinger, außerordentlicher Professor für Notfallmedizin am Massachusetts General Hospital (MGH) und Leiter der Abteilung für Notfallvorsorge und Direktor des MGH Center for Disaster, erörtert hier die kritischen Fragen, die der aktuellen Drogenknappheit, den wahrscheinlichen Ursachen und möglichen Lösungen zugrunde liegen Medizin. Willkommen zurück, Dr. Biddinger.

Paul Biddinger, MD: Vielen Dank.

Glatter: Zunächst möchte ich Ihre Meinung zu den jüngsten Engpässen in Ihrem Krankenhaus einholen, insbesondere zu den Arten von Medikamenten und zu den Maßnahmen, die Sie bei MGH ergreifen, um dieses kritische Problem anzugehen.

Biddinger: Wir hatten bei MGH einige erhebliche Drogenknappheiten, und ich würde sagen, dass die beiden bemerkenswertesten intravenöses Heparin und intravenöses Immunglobulin (IVIG) sind. Beide waren so umfangreich, dass wir den Notfallplan unseres Krankenhauses aktivieren mussten.

Ein Teil der Herausforderung für diese beiden Medikamente besteht insbesondere darin, dass ihre Anwendungen und Indikationen eine große Anzahl von Fachgebieten und Dienstleistungen umfassen (einschließlich Nephrologie, Dialyse, Herzchirurgie, Kardiologie, interventionelle Radiologie und andere). Wenn Medikamente so wichtig und knapp sind, versuchen wir sicherzustellen, dass wir die Patienten auf medizinisch einwandfreie Weise gerecht versorgen. Dies erfordert, dass wir eine große Anzahl von Experten zusammenbringen und wirklich viele Ressourcen zusammenstellen, um effektiv zu reagieren.

Glatter: Wie reagieren sie in Ihren Besprechungen mit anderen Klinikern und Abteilungen in Bezug auf die Patientenversorgung darauf? Die Patienten sind betroffen. Was tun wir, um es wieder gut zu machen? Wie ersetzen wir andere Therapien?

Biddinger: Ich denke, die allgemeine Reaktion ist Frustration und Unglaube, dass die Idee, dass diese Kernmedikamente, auf die wir uns verlassen, um Leben zu retten, 2019 Mangelware sein kann - es macht einfach keinen Sinn. Einer meiner Kollegen hier im Krankenhaus sagte, dies sei ein bisschen so, als würde McDonald's kein Ketchup mehr haben. Man kann einfach nicht glauben, dass es passiert.

Unsere Anbieter sind (und wie Sie möchten) Anwälte für ihre Patienten. In der Erkenntnis, dass wir nicht wie gewohnt Geschäfte machen können, haben wir eine Reihe von Strategien ausprobiert. Zunächst identifizieren wir Möglichkeiten zur Abfallbeseitigung. Wenn ein Patient aus der Notaufnahme (ED) zum Katheterlabor kam, war eine Tüte Heparin mit Spikes versehen und bereit zu gehen, obwohl der Patient bereits Heparin aus der ED erhielt. Wir können einige Gewinne erzielen, indem wir Verschwendung beseitigen, und das ist gut für alle.

Vieles, was wir zu tun hatten, beinhaltet leider Substitutions- oder Anpassungsstrategien. Wir identifizieren alternative Therapien, die gleichermaßen sicher sind, aber wir müssen Medikamente verwenden, die den Ärzten entweder weniger vertraut oder viel teurer sind. Unter bestimmten Umständen - und dies ist relevanter für IVIG, wo die klinischen Indikationen weniger stark sind - müssen wir leider Prioritäten setzen und können das Medikament einigen Patienten, die es früher erhalten haben, nicht anbieten.

Glatter: Glauben Sie, dass dies die Ergebnisse im Gesundheitswesen in Bezug auf Komplikationen oder die Dauer des Aufenthalts indirekt beeinflusst?

Biddinger: Ja. Dies wirkt sich absolut auf die Kosten der Gesundheitsversorgung aus - das steht außer Frage - sowohl in Bezug auf die Arbeitsstunden (für klinisches Personal, Einkaufspersonal, Apothekenmitarbeiter und andere) als auch auf die höheren Kosten dieser alternativen Medikamente. Wir überwachen die klinischen Ergebnisse in unserem Gesundheitssystem-Berichtssystem äußerst sorgfältig und versuchen, die Gesamtergebnisse zu verfolgen.

Ich bin erfreut zu sagen, dass wir bisher keine Verschlechterung der Sicherheit oder der Ergebnisse festgestellt haben, aber es ist besorgniserregend, wenn Ärzte Medikamente verwenden, mit denen sie weniger vertraut sind und die in verschiedenen Formulierungen vorliegen. Das ist immer eine Herausforderung. Wir versuchen, dies mit unseren Experten zu bekämpfen, und haben viele zusätzliche Tools, Just-in-Time-Schulungen und Online-Ressourcen entwickelt.

Glatter: Raten Sie Ihren Ärzten, diese Engpässe schnell zu melden, wenn sie auftreten? Ist das für diejenigen an der Front etwas, das Sie klar gemacht haben?

Biddinger: Wir versuchen, den Mangel zu finden, bevor die Kliniker ihn bemerken. In unserer Einkaufsabteilung, unserem Materialmanager und unserer Apothekenleitung sehen sie das oft, aber es ist nicht in den typischen Quellen, die Sie vielleicht sehen. Die FDA hat eine Website, auf der Drogenknappheit aufgelistet ist. Wir sehen jedoch häufig, dass Medikamente knapp werden oder nachbestellt werden, lange bevor sie auf der FDA-Website aufgeführt werden.

Glatter: Was sind Ihrer Meinung nach die Hauptursachen für diesen Mangel? Die FDA hat sicherlich ihre Liste erstellt. Stimmen Sie dem zu oder haben Sie Änderungen?

Biddinger: Ich denke, es sind ein paar Dinge. Die Autoren des FDA-Berichts haben sich sehr bemüht, die Situation der Drogenknappheit zu untersuchen. Wirtschaftlich gesehen besteht, wie sie betonten, nicht nur ein Mangel an Anreizen für mehrere Hersteller, sich mit diesen Arzneimitteln mit niedrigen Gewinnspannen zu befassen, sondern wir sind auch zu einer Wirtschaft mit Just-in-Time-Lagerbeständen übergegangen, in der niemand eine hat Lager von irgendetwas. Wenn wir ein Produkt verwenden, wird es auf der anderen Seite hergestellt, um wirtschaftliche Vorteile zu erzielen.

Für Medikamente wie Heparin und andere Medikamente, die Mangelware sind (einschließlich Atropin und Bicarbonat), gibt es keine Vorräte. Es gibt keinen Sicherheitsspielraum. Ein kleiner Schluckauf im System im Zusammenhang mit der Herstellung von Pflanzen oder dem Mangel an Rohstoffen oder eine andere Störung im System bedeutet, dass wir die Medikamente letztendlich nicht an Patienten weitergeben können. Das halte ich für inakzeptabel.

Wir müssen mehr Sicherheit in das System einbauen. Wir würden niemals ein Auto akzeptieren, das bei einer Geschwindigkeit von 40 Meilen pro Stunde absolut maximal ist, weil es Zeiten gibt, in denen man nur etwas schneller fahren muss. Wir müssen dasselbe von unserem pharmazeutischen Herstellungs- und Vertriebssystem verlangen.

Glatter: Die Vereinigten Staaten sind auf andere Länder wie China angewiesen, um Heparin herzustellen. Wie überbrücken wir dieses Problem, das sicherlich eine Diskussion für sich ist?

Biddinger: Auf jeden Fall . Offensichtlich handelt es sich um eine globale Wirtschaft, und für unsere verschiedenen Herstellungsprozesse kommen Dinge aus der ganzen Welt. So wie wir unsere Technologie und andere kritische Infrastruktursektoren aus Sicherheitsgründen betrachten, sollten wir dies auch bei einigen unserer grundlegenden Fertigungsverfahren tun.

Und wieder heißt das nicht, dass alles im Inland hergestellt werden sollte - ich denke nicht, dass dies für uns möglich ist. Wir müssen uns wirklich mit der kritischen Verwundbarkeit befassen und Anpassungsstrategien identifizieren, damit wir effektiver reagieren können, wenn wir Schluckauf sehen, wie wir es bei der Schweinegrippe-Epidemie in China getan haben, die Bedenken hinsichtlich einer Unterbrechung der Heparinversorgung aufkommen ließ.

Glatter: Gab es irgendwelche Gedanken darüber, wieder Kuhlungen oder Schafsdärme für Heparin zu verwenden? Offensichtlich machte die Rinderwahnsinnskrankheit in den 1990er Jahren dies zu einem Sicherheitsproblem.

Biddinger: Genau. Wie Sie wissen, war dies lange Zeit nicht erlaubt. Vor kurzem hat die FDA angekündigt, die Anträge eines Herstellers auf Herstellung von Heparin aus einer Kuhquelle zu beschleunigen. Soweit mir bekannt ist, hat jedoch niemand einen Antrag gestellt.

Glatter: Sind Ihnen Engpässe am Horizont bekannt, die von der FDA noch nicht identifiziert wurden?

Biddinger: Drogenknappheit scheint aus dem Nichts zu kommen, und wir sind zu diesem Zeitpunkt tatsächlich ein bisschen waffenscheu, weil etwas, das gestern in Ordnung schien, heute zu einem Problem wird. Ich denke, da draußen gibt es noch andere Engpässe. Auch hier denke ich, dass die gesamte medizinische Lieferkette so eng gespannt ist, wie es nur möglich ist.

Wir haben einige Bedenken hinsichtlich der Sterilisation bestimmter medizinischer Geräte und der Schließung von Ethylenoxidanlagen gehört. Das ist also nicht gerade ein Drogenmangel, aber es ist sehr viel ein Problem der medizinischen Versorgung, auf das wir warten, um zu sehen, wie es sich in den kommenden Wochen und Monaten entwickeln wird.

Leider wissen wir aufgrund all der Faktoren, die wir in letzter Zeit gesehen haben, dass es mehr Drogenknappheit geben wird, was bedeutet, dass wir mehr Krisen haben werden, an die wir uns anpassen müssen.

Glatter: Offensichtlich betrifft dieser Mangel alle Arten von Ärzten und Gesundheitsdienstleistern, da es sich um Onkologiepatienten, Patienten mit Sepsis und Patienten handelt, die sich einer Herzoperation unterziehen. Die Auswirkungen sind so weit gefasst, dass diese Diskussion alle einbeziehen muss.

Biddinger: Auf jeden Fall . Und IVIG war wahrscheinlich eines der stärksten Beispiele dafür. Die Indikationen für IVIG umfassen Allergien, Immunologie, Hämatologie, Onkologie, Transplantation und viele andere klinische Anwendungen. Einige dieser Anwendungen sind eindeutig lebensrettend, für die es keine alternative Therapie gibt, und einige sind möglicherweise etwas weniger stark und nicht lebensrettend, ermöglichen es den Menschen jedoch sehr, effektiv zu leben, wie sie es wünschen.

Dies bringt uns in die schreckliche Lage, Medikamente für jemanden aufbewahren zu müssen, der sie in einer lebensrettenden Indikation benötigt, aber wir können sie nicht jemandem anbieten, dessen Leben sehr beeinträchtigt wird, wenn wir das Medikament nicht geben können.

Glatter: Genau - wie lebensbedrohliche Situationen wie Anaphylaxie, wenn wir einen Adrenalinmangel haben, was offensichtlich eine Situation ist, die niemand jemals erleben möchte. Dies ist eindeutig ein anhaltendes Problem.

Biddinger: Und vor 10 oder 20 Jahren wäre es lächerlich gewesen, wenn Sie sich an einen von uns gewandt hätten und gesagt hätten: "Hey, können Sie sich eine Zeit vorstellen, in der das US-Gesundheitssystem kein Adrenalin hat?" Aber leider lacht gerade niemand.

Glatter: Viele der Engpässe betreffen ältere Medikamente mit geringen Gewinnspannen. Kurz gesagt, wie können wir Unternehmen dazu anregen, diese kritischen Medikamente herzustellen? Es scheint wirklich so, als ob es darauf ankommt.

Biddinger: Ich denke, es muss eine Kombination aus Anreizen und Anforderungen geben. Um dies aus der Sicht der Gesundheitssicherheit zu erreichen, müssen bestimmte Medikamente, die für eine lebensrettende medizinische Behandlung unbedingt erforderlich sind, bestimmte Anforderungen an die Verteilung der Herstellung stellen, wenn ein Sicherheitsspielraum besteht. Wir würden einen Puffer von 20% benötigen, der uns durch eine Werksschließung oder ein Problem mit der Lieferkette bringt.

Ich denke, daran führt kein Weg vorbei. Und ja, das wird sich auf die Gesundheitskosten auswirken, aber die Alternative ist, dass wir kein Leben retten können - und das ist wirklich unhaltbar. In einer Zeit, in der wir uns manchmal Medikamente leisten können, die 50.000 bis 100.000 US-Dollar pro Dosis kosten, scheint es mir wirklich wert zu sein, wenn wir die Kosten für Adrenalin um 0, 02 oder 0, 03 US-Dollar erhöhen, um diese Sicherheitsmarge zu erreichen.

Glatter: Hatten Sie zum Abschluss Punkte zum Mitnehmen für unsere Zuschauer?

Biddinger: Ich denke, es gibt ein paar Dinge. Wenn Krankenhäuser und Gesundheitsdienstleister mit solchen Engpässen konfrontiert sind, sollten sie dies wirklich als System betrachten. Sie müssen den Mangel wie die Notfälle behandeln und sicherstellen, dass sie institutionell mit ihren Kollegen zusammenarbeiten, damit sie das begrenzte Angebot, das sie können, optimal nutzen können.

Der andere ist politisch. Die überwiegende Mehrheit der Amerikaner weiß nicht, dass dies ein echtes Problem ist, und weiß nicht, wie dünn die Lieferkette ist. Die Zusammenarbeit mit dem Gesetzgeber, um Lösungen zu finden und sicherzustellen, dass dies ein öffentliches Problem ist, ist für uns wirklich wichtig, um eine sinnvolle Änderung vorzunehmen.

Glatter: Großartig. Ich schätze deine Zeit sehr. Dies ist für uns alle ein so kritisches Thema. Danke noch einmal.

Robert D. Glatter, MD, ist behandelnder Arzt am Lenox Hill Hospital in New York City und Assistenzprofessor für Notfallmedizin an der Zucker School of Medicine in Hofstra / Northwell in Hempstead, New York. Glatter ist Redaktionsberater und moderiert die Hot Topics in EM-Reihe auf Medscape. Er ist auch ein medizinischer Mitarbeiter für Forbes.

Paul Biddinger, MD, ist außerordentlicher Professor für Notfallmedizin an der Harvard Medical School. Er ist außerdem Direktor am Center for Disaster Medicine und stellvertretender Vorsitzender der Abteilung für Notfallmedizin am Massachusetts General Hospital in Boston, Massachusetts.

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