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Kleinere, von Ärzten geführte verantwortliche Pflegeorganisationen (ACOs) benötigen mehr staatliche Unterstützung, um nach den neuesten Bestimmungen des Medicare Shared Savings Program (MSSP) erfolgreich zu sein, teilte eine Expertengruppe des Duke-Margolis Health Policy Center in einem neuen Bericht mit.

In ihrem im letzten Jahr in Kraft getretenen Programm Pathways to Success fordern die Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) von ACOs, dass sie schneller als im alten MSSP-Modell finanzielle Abwärtsrisiken eingehen.

Das Problem ist, dass die meisten ACOs im Programm nur ein Aufwärtsrisiko eingegangen sind, wodurch sie an Medicare-Einsparungen teilhaben können, ohne sich an Verlusten beteiligen zu müssen, wenn sie einen Richtwert für die Gesamtkosten der Pflege überschreiten. Laut den Forschern sind weitaus mehr Infrastruktur, Fachwissen und Kapital erforderlich, um Abwärtsrisiken einzugehen, und nicht alle ACOs sind der Aufgabe gewachsen.

Bis Juli 2019 gab es laut Bericht etwa 246 von Ärzten geleitete ACOs in der MSSP, was 45% der am Programm teilnehmenden Personen entspricht. Bisher erzielten ärztlich geführte und kleine ACOs mit größerer Wahrscheinlichkeit als von Krankenhäusern geführte und größere ACOs Einsparungen bei gleichzeitiger Bereitstellung einer qualitativ hochwertigen Versorgung.

Von Ärzten geführte ACOs gehen mit gleicher Wahrscheinlichkeit ein Abwärtsrisiko ein wie andere Arten von ACOs. Sie haben das MSSP jedoch auch mit höheren Raten als andere ACOs verlassen, was teilweise auf Bedenken hinsichtlich eines höheren finanziellen Risikos zurückzuführen ist.

Um herauszufinden, wie diese ACOs auf Pathways to Success reagierten, interviewten die Duke-Forscher fünf ACO-Führungskräfte und zwei Führungskräfte von "ACO-Enablern". Hierbei handelt es sich um externe Unternehmen wie Aledade, Caravan und Evolent, die ACOs vorab Kapital und technische Unterstützung gewähren, einschließlich Unterstützung beim Pflegemanagement, Zugang zur Informationstechnologie-Infrastruktur und Unterstützung bei der Datenanalyse.

Mehrere der führenden ACO-Unternehmen verwiesen auf die Bedeutung des ACO-Investitionsmodells, eines CMS-Programms, das fortgeschrittene gemeinsame Einsparungen für die Kapitalversorgung junger ACOs ermöglichte. Leider hat CMS dieses Programm eingestellt, heißt es in dem Bericht.

Bei der MSSP-Überholung erkannte CMS, dass von Ärzten geleitete ACOs aufgrund ihres Kapitalmangels und ihrer begrenzten Infrastruktur eine längere Übergangszeit benötigen, um ein Abwärtsrisiko einzugehen als andere ACOs.

Aufgrund der Schwierigkeit, von Ärzten geführte ACOs zu identifizieren, verwendete CMS den Umsatzstatus als Proxy. Es gab unerfahrenen "einkommensschwachen" ACOs eine Übergangsfrist von bis zu 3 Jahren im Vergleich zu bis zu 2 Jahren für andere ACOs. Aber nicht alle von Ärzten geführten ACOs haben niedrige Einnahmen.

Eine weitere Änderung der MSSP-Richtlinien, die von Ärzten geleiteten ACOs helfen könnte, ist die neue Methode zur Berechnung der Grenzwerte für gemeinsame Verluste. In Pathways to Success können ACOs in der Grundspur beginnen, die fünf Ebenen umfasst, und auf die erweiterte Spur migrieren.

Die ersten beiden Grundstufen beinhalten nur ein Aufwärtsrisiko, während die Stufen C, D und E von ACOs verlangen, dass sie ein aufsteigendes zweiseitiges Risiko eingehen. Der verbesserte Track bietet ein noch höheres Risiko.

Um kleine ACOs zu schützen, die durch große Verluste ausgelöscht werden könnten, gab CMS ihnen die Möglichkeit, ihren maximalen Verlust auf einen geringeren Prozentsatz der Gesamtkosten der Pflege, den so genannten Benchmark, oder einen Prozentsatz ihrer jährlichen Einnahmen aus dem MSSP.

Während ihr Aufwärtstrend im Allgemeinen immer noch der gleiche wäre, hätte ein ACO mit geringen Einnahmen ein geringeres oder ähnliches Abwärtsrisiko, wenn er seine geteilten Verluste auf diesen Einnahmen anstelle der Benchmark stützen würde, sagte William Bleser, geschäftsführender Mitarbeiter des Duke-Margolis-Zentrums, gegenüber Medscape Medizinische Nachrichten.

Darüber hinaus erlaubt CMS kleineren ACOs, an den zweiseitigen Risikotracks mit weniger Kapitalreserven als bisher erforderlich teilzunehmen, heißt es in dem Bericht. Nach früheren Regeln setzte CMS diesen Betrag auf ein Prozent der Benchmark eines ACO fest, was für kleinere ACOs eine erhebliche Herausforderung darstellte. Pathways to Success reduzierte diesen Betrag, indem die Rückzahlung von Verlusten an CMS als Prozentsatz des Umsatzes und nicht als Benchmark berechnet wurde.

Dennoch sagten die Forscher: "Diese Bemühungen zur Minderung des erhöhten Risikos bieten möglicherweise nicht genügend Sicherheit für von Ärzten geleitete … ACOs, um [an der MSSP] teilzunehmen."

Vorab-Kapital für die Einstellung von Pflegekoordinatoren, ein langsamerer Übergang zum Risiko und von CMS einberufene Lernkooperativen würden das Programm für kleine, von Ärzten geleitete ACOs attraktiver machen, sagten sie.

Während der Bericht nicht sagte, wie lange die Übergangszeit dauern sollte, sagte Bleser, dass andere Untersuchungen von Duke-Margolis darauf hinweisen, dass mindestens 3 Jahre erforderlich sein könnten, um die Teilnahme an einem zweiseitigen Risikoprogramm zu stabilisieren.

Darüber hinaus stellten die Forscher fest, dass ein weicherer Übergang von der Basis- zur erweiterten Spur erforderlich ist. Wenn ein ACO von der Basisstufe E zur erweiterten Stufe wechselt, kann sich der Prozentsatz der geteilten Einsparungen, so Bleser, von 10% auf 20% der ACO-Benchmark verdoppeln.

Die geteilten Verluste steigen jedoch viel schneller. In der Grundstufe E machen sie entweder 4% der Benchmark oder 8% des Umsatzes aus. In der erweiterten Spur kann der ACO bis zu 15% der Benchmark verlieren. Der Abwärtstrend steigt also viel stärker als der Aufwärtstrend im diskontinuierlichen Schema von CMS.

MSSP-ACOs würden laut Bericht auch davon profitieren, wenn CMS aktuellere Leistungsdaten und Feedback-Berichte bereitstellen würde. Dies war eine Beschwerde vieler ACOs und vergrößert die Herausforderung, nur zwei Jahre Zeit zu haben, um ein Abwärtsrisiko einzugehen, sagte Bleser.

Nach dem ersten Jahr in der MSSP kann es 6 Monate dauern, bis ein ACO CMS-Leistungsdaten sieht. Zu diesem Zeitpunkt ist der ACO seit 18 Monaten im Programm und muss bis zum Ende des zweiten Jahres entscheiden, ob er ein Abwärtsrisiko eingeht.

"Das kann ein bisschen beängstigend sein", betont er.

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