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Tropenmediziner warnen davor, dass die USA vor einem Malaria-Notfall im Bereich der öffentlichen Gesundheit stehen, da Eli Lilly die Produktion von Chinidingluconat eingestellt hat, dem einzigen intravenösen Medikament, das von der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) zur Behandlung schwerer Malaria zugelassen ist. In der Zwischenzeit steigt die Zahl der US-Bürger, die aus Malaria-Endemiegebieten kommen oder diese besuchen, und die letzten Chinidinvorräte sind am 1. April 2019 abgelaufen.

Derzeit gibt es in den Vereinigten Staaten jedes Jahr ungefähr 2000 Fälle von Malaria, von denen ungefähr 17% schwere Fälle mit einer Sterblichkeitsrate von nahezu 50% sind. Schwere Malaria umfasst typischerweise neurologische Symptome, schwere Anämie (Hämoglobinspiegel <70 g / l), Hyperparasitämie (≥ 5%), akute Nierenverletzung, akutes Atemnotsyndrom oder Gelbsucht.

In einem heute in Annals of Internal Medicine veröffentlichten Kommentar haben Rebecca A. Krey, MD, von der Abteilung für Allgemeine Pädiatrie, Boston Children's Hospital, Massachusetts, und Mark A. Travassos, MD, vom Zentrum für Impfstoffentwicklung und globale Gesundheit, Universität der Maryland School of Medicine, Baltimore, warnen davor, dass die intravenöse Behandlung von schwerer Plasmodium falciparum-Malaria innerhalb von 2 Stunden nach Auftreten der Symptome beginnen sollte. Die Behandlung, die von den Centers of Disease Control & Prevention (CDC) - injizierbarem Artesunat - mitfühlend angeboten wird, hat eine durchschnittliche Lieferzeit von 8 Stunden für den Transport von einem der 10 CDC-Depots zum nächstgelegenen Flughafen. Danach muss sie noch transportiert werden zum Krankenhaus.

Krey und Travassos schreiben: "Gegenwärtig sind die Aussichten für eine rechtzeitige und wirksame Behandlung schwerer Malaria in den Vereinigten Staaten schlecht. Um eine Katastrophe zu verhindern, sind sorgfältige Vorbereitungen und Maßnahmen von Klinikern, Krankenhäusern, Bundesbehörden und Fachgesellschaften erforderlich . "

Peter Hotez, MD, Dekan der National School of Tropical Medicine am Baylor College of Medicine in Houston, Texas, sagte gegenüber Medscape Medical News: "Dieses wichtige Papier warnt vor einem großen Problem: Krankenhausformulare enthalten kein intravenöses Chinidingluconat mehr Ein Patient erkrankt an schwerer Plasmodium falciparum-Malaria. Dies ist ein medizinischer Notfall, da wir oft nicht mehr als ein paar Stunden Zeit haben, bevor die Anzahl der Malariaparasiten im Blut auf ein potenziell tödliches Niveau ansteigt. Falciparum-Malaria ist eine der häufigsten führende Mörder von Menschen auf der Welt, insbesondere von Kindern, und wir haben nicht viel Zeit, um den Patienten angemessen zu behandeln. "

Hotez fügte hinzu, dass Krankenhäuser in Houston, in denen sich eine der größten nigerianischen Auswanderergemeinschaften der Welt befindet und viele Einwohner aus Ghana und Tansania leben, einen stetigen Strom von Malariafällen verzeichnen. Er fügte hinzu: "Wir haben eines der in diesem Artikel beschriebenen Artesunat-Depots, aber das ist einfach nicht ausreichend. Wir brauchen intravenöse Artesunat-Medikamente auf Rezept und sofort im Krankenhaus verfügbar. Das ist Priorität Nummer eins."

Die Autoren schlagen außerdem vor, dass Krankenhäuser einen Plan zur Vorbereitung auf Malaria entwickeln, der den für den Ebola-Ausbruch 2014 entwickelten Plänen ähnelt. Sie fordern außerdem das US-Gesundheitsministerium auf, einen einheitlichen nationalen Bereitschaftsplan für schwere Malaria zu koordinieren.

Die Autoren empfehlen, Patienten über die jüngsten Reisen ins Ausland zu befragen. Diejenigen, die fieberhaft sind und kürzlich in endemische Malaria-Regionen gereist sind, sollten sofort einen diagnostischen Schnelltest für Malaria durchführen lassen, und ein dicker und dünner Blutausstrich sollte zur sofortigen Ablesung gesendet werden. Wenn die Schnelldiagnose positiv ist und eine rote Fahne für schwere Malaria vorliegt (siehe unten), sollte der Arzt die CDC-Malaria-Hotline unter (770) 488-7788 - oder nach Stunden unter (770) 488-7100 - anrufen, um den Prozess zu starten intravenöses Artesunat zu erhalten, ohne auf die Ergebnisse des Blutausstrichs zu warten.

Rote Fahnen, die auf schwere Malaria hinweisen, sind Bewusstseinsstörungen. Anfälle; tiefes Atmen und Atemnot; akutes Lungenödem / akutes Atemnotsyndrom; akute Niereninsuffizienz; klinischer Ikterus; Hypoglykämie; Schwäche, so dass der Patient nicht ohne Hilfe sitzen, stehen oder gehen kann; Schock (niedriger systolischer Blutdruck oder verzögertes Nachfüllen der Kapillaren); abnorme Blutungen oder disseminierte intravaskuläre Gerinnung; Azidose; Unfähigkeit, orale Medikamente zu tolerieren; Hämoglobinspiegel <70 g / l; Hämoglobinurie; Hyperlaktatämie; oder Hyperparasitämie (≥ 5%).

Die CDC empfiehlt, die Behandlung mit oralen Medikamenten wie Atovaquon-Proguanil, Artemether-Lumefantrin oder Mefloquin zu beginnen, bis das injizierbare Artesunat eintrifft. Die Autoren und Hotez stellen jedoch fest, dass dies die Parasitämie nicht so schnell wie eine intravenöse Behandlung verringert und in nicht durchführbar ist viele Fälle.

Hotez sagte: "Das Problem mit oralen Antimalariamitteln bei Patienten mit schwerer Malaria ist, dass Patienten häufig sehr krank oder bewusstlos sind und keine oralen Medikamente einnehmen können. Ich könnte eine Magensonde ablegen und dies auf diese Weise tun, aber das ist wirklich suboptimal. Eine ansteckende Ein von einer Krankheit ausgebildeter Kliniker würde sich schneller bewegen wollen. Ich verstehe die Zurückhaltung der CDC, Artesunat auszusenden, weil es unser letztes Malariamedikament ist, und abgesehen von der Frage der begrenzten Versorgung besteht die Sorge, dass unnötiger Gebrauch den Widerstand fördern könnte. Aber die aktuelle Situation ist nicht haltbar. "

Krey und Travassos fordern die Krankenhäuser außerdem dringend auf, Transportvorkehrungen zu treffen, um intravenöses Artesunat vom Flughafendepot abzuholen und bereit zu sein, Patienten mit Verdacht auf Malaria sofort in ein anderes Krankenhaus zu überführen, wenn die Tests nicht ohne weiteres verfügbar sind, wenn das Krankenhauslabor dies nicht kann Lesen Sie Blutausstriche für Malariaparasiten oder wenn keine Kenntnisse über Infektionskrankheiten verfügbar sind.

Chinidin, ein Herz-Antiarrhythmikum der Klasse 1a, geriet nach der Entwicklung neuerer Antiarrhythmika in Ungnade, und 2017 stellte Eli Lilly die Produktion ein. Alle drei Experten wünschen sich einen gewissen Druck von Berufsgruppen und Aufsichtsbehörden auf Eli Lilly, die Produktion von Chinidingluconat wieder aufzunehmen, bis die Produktion von einem Generikahersteller und / oder einem US-Hersteller für injizierbares Artesunat aufgenommen werden kann. Artesunate ist der Standard für die Behandlung schwerer Malaria in endemischen Regionen, ist jedoch nicht von der FDA zugelassen. Krey und Travassos berichten, dass derzeit keine Anträge auf Herstellung von Artesunat in den USA anhängig sind und dass die CDC Lieferungen der US Army Medical Research und des Materiel Command verwendet.

Hotez kommentierte: "Dies ist ein Weckruf. Wir brauchen eine US-Strategie für die Produktion und die Genehmigung von Artesunate, einschließlich Möglichkeiten, dies zu fördern, möglicherweise über die Gutscheine für vorrangige Überprüfungen hinaus. In der Zwischenzeit ist es dringend erforderlich, Eli Lilly zu bekommen." oder ein anderes Pharmaunternehmen, das anfängt, intravenöse Malariamedikamente herzustellen und sie in Krankenhausformulare aufzunehmen. "

Die Autoren und Hotez haben keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt.

Ann Intern Med. Online veröffentlicht am 19. August 2019. Zusammenfassung

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