Anonim

Ein Jahrhundert oder länger praktizierten nur Ärzte Medizin. Diese Ära ist vorbei.

In Abschnitt 5 der Exekutivverordnung von Präsident Trump zum Schutz und zur Verbesserung von Medicare sind zwei Regeländerungen fast verborgen, die die derzeitige Art und Weise, in der Krankenpfleger (NPs) und Arzthelferinnen (PAs) medizinische Versorgung leisten, auf den Kopf stellen.

Laut den gemeinnützigen Practising Physicians of America (PPA) wird Abschnitt 5 nicht nur die Überwachung von NPs und PAs aufheben, sondern auch zur Lohnparität oder genauer zur "Erstattungsparität" führen. Medicare-Dollars und schließlich alle Zahlungen von Drittanbietern für die Pflege würden auf Ärzte, NPs und PAs verteilt.

Das erste, was zu sagen ist, ist, dass Veränderung hier ist. Meine Praxis umfasst einen NP für fast alle zwei Ärzte. Fast jede andere Gruppe von Ärzten im Krankenhaus hat NPs oder PAs engagiert, um Patienten zu sehen. Dieses Wachstum spiegelt Daten des US Bureau of Labour Statistics wider, das für das nächste Jahrzehnt ein Wachstum der NP von 30% prognostiziert.

Sie müssen kein Gesundheitsökonom sein, um das Wachstum zu verstehen. Es ist weniger kostspielig, NPs oder PAs anstelle eines Arztes zu beschäftigen. Darüber hinaus ist das Hinzufügen weniger erfahrener Kliniker zum aktuellen Servicemodell eine Funktion und kein Fehler. Weniger erfahrene Kliniker (unabhängig von Typ, NP oder MD) bestellen mehr Tests. Während sich die Zahlungsmodelle derzeit für die meisten Gesundheitssysteme ändern können, generieren Tests Einnahmen.

Viele der Ärzte, mit denen ich gesprochen habe, und Kommentare im Twitter-Thread nach dem Tweet der PPA äußern Besorgnis darüber, dass NPs und PAs nicht über die erforderliche Ausbildung verfügen, um als Ärzte zu fungieren. Der Arzt und Schriftsteller Sandeep Jauhar, MD, legte in der New York Times die Standardargumente gegen die unabhängige NP- oder PA-Praxis dar.

Natürlich ist der Unterschied in der Ausbildung sehr groß. In unserer Gruppe hat ein NP, der beratende Kardiologie betreibt, möglicherweise nach 4 Jahren College ein zweijähriges Ausbildungsprogramm abgeschlossen. Ein Kardiologe verbringt 4 Jahre an der medizinischen Fakultät nach dem College, gefolgt von 3 Jahren in der Inneren Medizin und weiteren 3 Jahren (mindestens) nur in der Kardiologie.

Trotz unterschiedlicher Ausbildung sehen die Beweise für NPs gut aus. Randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) in den USA, Großbritannien und den Niederlanden, in denen die unabhängige NP-geführte Versorgung mit der ärztlich geführten Versorgung in der Grundversorgung verglichen wurde, zeigten alle ähnliche Ergebnisse wie bessere Ergebnisse im NP-Arm. In einem Veterans Affairs Evidence Brief aus dem Jahr 2014 wurden in sieben Parametern keine Unterschiede in der Versorgung von NPs im Vergleich zu Ärzten festgestellt.

Studien aus Spezialkliniken bestätigten die Gleichwertigkeit der Versorgung von Krankenschwestern und Ärzten bei Patienten mit Dyspepsie, Diabetes, entzündlicher Arthritis, Bronchiektasie und HIV. Schließlich kam eine Cochrane-Überprüfung von 18 RCTs zu dem Schluss, dass "die von Krankenschwestern geleistete Pflege im Vergleich zur von Ärzten geleisteten Pflege wahrscheinlich ähnliche oder bessere Gesundheitsergebnisse für ein breites Spektrum von Patientenzuständen liefert (Evidenz mit geringer oder mäßiger Sicherheit)".

Eine meiner Lieblings-RCTs zeigte, dass die pflegerische Versorgung von Patienten mit Vorhofflimmern im Vergleich zur ärztlichen Versorgung zu einer geringeren Rate an kardiovaskulären (CV) Krankenhausaufenthalten und CV-Mortalität führte. (Eine Einschränkung ist, dass der erste Besuch im von der Krankenschwester geführten Arm in Zusammenarbeit mit einem Arzt erfolgte.)

Unabhängig davon, ob diese Exekutivverordnung erlassen wird oder nicht, ist es nur eine Frage der Zeit, bis NPs und PAs ihre Unabhängigkeit erreichen.

Viele Ärzte werden durch Menschen mit weitaus weniger Ausbildung ersetzt. Verfahrensbereiche wie mein Bereich der Elektrophysiologie können vorerst geschützt werden. Aber denken Sie darüber nach: Der prozedurale Teil der Medizin ist der einfachste Teil. Die beiden Buchstaben nach meinem Namen haben wenig mit meiner Fähigkeit zu tun, einen Katheter zu bewegen oder gute Knoten zu knüpfen.

Groupthink unter Ärzten ist der Ansicht, dass unser Ersatz durch Menschen mit weniger Ausbildung zu Harmagedon führen wird. Das liegt daran, dass Ärzte kausale Zusammenhänge zwischen unserer jahrelangen Ausbildung / unserem Leiden und unserer Fähigkeit, Menschen zu helfen, herstellen. Wir denken genauso, weil wir das gleiche Training durchgemacht haben.

Ärzte tun großartige Dinge, aber vielleicht sind die empirischen Daten, die die Parität der NP-Versorgung zeigen, kein Zufall.

Lassen Sie mich versuchen, Sie davon zu überzeugen, dass eine unabhängige Praxis in der Patientenversorgung wahrscheinlich kaum einen Unterschied macht.

Mein Fall dreht sich hauptsächlich darum, wie sehr ein einzelner Arzt die Ergebnisse beeinflusst. Früher dachte ich, es sei viel. Patienten bekräftigen diesen Glauben mit ihren fehlgeleiteten kausalen Urteilen: "Sie haben mich all die Jahre am Leben erhalten."

Einer der entscheidenden Tage meiner Karriere ereignete sich, als John Lloyd, MD, ein leitender Lungenarzt, der jetzt im Ruhestand ist, mich zu einem Gespräch über einen Aufsatz setzte, den ich über die Hybris der Medizin schrieb. Lloyd glaubte, dass Ärzte die Ergebnisse nicht so sehr kontrollieren, wie sie denken. Er erzählte die Geschichte von zwei Patienten mit Sepsis, die er auf die gleiche Weise behandelte: einen, von dem er erwartete zu leben, aber starb; der andere erwartete er zu sterben, lebte aber.

Je mehr ich übe, desto besser verstehe ich Lloyds Weisheit. Ich sehe es fast jeden Tag: Viele Patienten werden trotz uns von selbst besser. Viele Patienten fallen in ein einfaches Protokoll - beispielsweise Brustschmerzen, Atemnot oder Vorhofflimmern. Mit der Grundausbildung erlangt eine motivierte Person schnell die Fähigkeit, alltägliche Probleme zu erkennen und zu behandeln.

Bedenken Sie, dass der wichtigste Teil, um die richtige Diagnose zu erhalten, die emotionale Intelligenz ist, um dem Patienten zuzuhören. Hören Sie wirklich zu. Ich habe gesehen, wie angesehene Ärzte schreckliche Geschichten geschrieben haben. Emotionale Intelligenz wird auf dem Spielplatz mehr gelernt als in der medizinischen Fakultät.

Und der Schlüssel zu jeder körperlichen Untersuchung ist, wie der Patient im allgemeinen Erscheinungsbild aussieht. Praktikanten lernen diese Fähigkeit in wenigen Monaten. Ein NP, der eine Krankenschwester am Krankenbett war, weiß es bereits.

Technologie schließt auch die Lücke. Die autodidaktische Point-of-Care-Sonographie (POCUS) wird bald den größten Teil der körperlichen Untersuchung ersetzen. Mit POCUS kann ein NP oder PA einen Perikarderguss genauso schnell erkennen wie ein Arzt. Es ist noch früh, aber künstliche Intelligenz ist vielversprechend, wenn es darum geht, Klinikern zu helfen. Biomarker wie hochempfindliches Troponin machen es schwieriger, wichtige Diagnosen zu übersehen.

Das Smartphone und seine digitale Konnektivität haben die Jahre, die ich an der medizinischen Fakultät verbracht habe, dazu gebracht, Fakten mehr über Ausdauer zu merken als ein guter Arzt zu sein. Dank der sozialen Medien kann sich jetzt jeder Kliniker von globalen Experten beraten lassen.

Auch Patienten haben Zugang zu medizinischen Informationen. Das Internet macht einen nicht zum Kliniker, aber die Wissensasymmetrie zwischen Patient und Kliniker hat sich verringert.

Teambasierte Betreuung verändert auch Dinge. In früheren Tagen leitete ein Arzt die Pflege. Jetzt sind die meisten Patienten im Krankenhaus krank genug, um von einem Team versorgt zu werden. Warum können NPs und PAs diese Art der Betreuung nicht so gut koordinieren wie ein Arzt?

Der Aufstieg von NPs und PAs bietet großartige Möglichkeiten, ein neues Versorgungsmodell zu studieren. Ordnen Sie eine Notaufnahme einer unabhängigen NP / PA-Versorgung zu einer Notfallabteilung zu. Gleiches gilt für Krankenstationen oder Teams.

Wenn weitere Daten die Gleichwertigkeit der NP / PA-Versorgung bestätigen, muss die medizinische Einrichtung das anachronistische Modell der medizinischen Ausbildung ändern. Monate für grundlegende Biologie wie den Krebszyklus zu verbringen, ist dumm. (Ich könnte den Krebszyklus nachschlagen, musste es aber nie.)

Eine Person, die Elektrophysiologe werden möchte, zu zwingen, Jahre auf der medizinischen Station zu verbringen, um Alkoholentzug oder Lungenentzündung zu behandeln, oder Monate, die Rotationen in Geburtshilfe, Psychiatrie und Chirurgie durchführen, scheint ebenso nutzlos.

Ärzte vergessen viel von dem, was sie an der medizinischen Fakultät lernen.

Es ist nicht wichtig. Das meiste, was einen guten Kliniker ausmacht, ist die Fürsorge. Sich genug Sorgen machen, um die wichtigen Dinge zu lernen; Fürsorge genug, um zuzuhören; Sorge genug, um alle Patientendaten zu sehen; und fürsorglich genug, um um Hilfe zu bitten. Die Art Ihres Abschlusses hat keinen Einfluss darauf.

Ich könnte mich irren - wir brauchen sicherlich mehr Studien, aber ich glaube nicht, dass eine unabhängige NP- oder PA-Versorgung Schaden anrichten wird. Ich liebe es, Arzt zu sein. Es ist ein Job mit großer Bedeutung. Ich bin mir jedoch nicht sicher, wie wichtig all dieses Training war.

Schließlich haben Ärzte seit langem ein Monopol auf die medizinische Praxis. Die medizinische Gilde schützt uns - vor allem, indem sie die Öffentlichkeit und den Gesetzgeber davon überzeugt, dass eine Zertifizierung und Kontrolle der Versorgung mit Ärzten erforderlich ist.

Aber was wäre, wenn es einen wirklich freien Markt gäbe - einen, bei dem es auf Ergebnisse und nicht auf Abschlüsse ankam?

Können wir die Menschen davon überzeugen, unsere höheren Gehälter zu unterstützen? Wir werden es bald herausfinden.

John Mandrola praktiziert Herzelektrophysiologie in Louisville, Kentucky, und ist Autor und Podcaster für Medscape. Er vertritt einen konservativen Ansatz in der medizinischen Praxis. Er nimmt an der klinischen Forschung teil und schreibt häufig über den Stand der medizinischen Evidenz.

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