Anonim

Ileana L. Piña, MD, MPH: Hallo. Ich bin Ileana Piña vom Albert Einstein College of Medicine und dem Montefiore Medical Center. Dies ist mein Blog, und ich habe hier bei der American Heart Association die Gelegenheit, viele interessante Diskussionen zu führen, da die Fakultät hier fabelhaft ist. Einige von ihnen machten großartige neue Präsentationen. Ich hoffe, Sie haben unser Gespräch mit Eric Velazquez gehört, der der Hauptermittler des PIONEER-HF-Prozesses war. [1] Die PIONEER-HF-Studie [bewertete] Sacubitril / Valsartan in einer akuteren Umgebung [und wurde kürzlich veröffentlicht] im New England Journal of Medicine (NEJM). Javed Butler, ein klinischer Versuchsleiter wie ich, ist hier, um die Ergebnisse zu diskutieren.

Javed Butler, MD, MPH, MBA: Vielen Dank. Schön, hier zu sein.

PIONEER-HF

Piña: Eric Velasquez hat uns ein wunderbares Interview über PIONEER-HF gegeben. Überall sehe ich diese getrennten Kurven, die statistische Signifikanz [im schwerwiegenden zusammengesetzten Endpunkt des Todes, der Rehospitalisierung bei Herzinsuffizienz (HF) und des linksventrikulären Hilfsmittels (LVAD) oder der Herztransplantation] eines nicht [wahren] Endpunkts zeigen . Es war eine explorative Analyse. Der Tod war gerade. Was halten Sie vom Vergleich zwischen dem Angiotensinrezeptor-Neoprilysin-Inhibitor (ARNI) und 10 mg Enalapril? Sie drängen auf die höhere Dosis, was ich gerne höre, denn wenn es in der Gemeinde angewendet wird, haben die meisten Menschen die niedrige Dosis und möglicherweise die mittlere Dosis (die in der Studie nie getestet wurde). Also haben sie wirklich auf die höhere Dosis gedrängt. Nun, 160 mg Valsartan zweimal täglich sind nicht 10 mg Enalapril.

Butler: Es sind zweimal täglich 10 mg Enalapril.

Piña: Es sind nicht zweimal täglich 10 mg, sondern eher 20 mg. Wir sehen, wie das natriuretische Peptid vom N-terminalen Pro-B-Typ (NT-proBNP) mit den Inhibitoren des Angiotensin-Converting-Enzyms (ACE) oder den Angiotensin-II-Rezeptorblockern (ARBs) sowie Spironolacton und Diuretikum abtaucht. Bist du beeindruckt?

Butler: Machen wir einen Schritt zurück und fragen, warum dieser Prozess durchgeführt wurde. Das ist wirklich eine grundlegende Frage. Alle zugelassenen HF-Medikamente wurden ambulant behandelt. Es stellt sich immer die Frage, ob Sie es stationär verwenden können. Ich würde argumentieren, dass Sie es wirklich nicht stationär testen müssen, da es sich um dieselbe Krankheit handelt, die ein Dekompensationsereignis aufweist. Für mich ist das größere Problem die Sicherheit. Ist es sicher, bei der Person zu beginnen, die kürzlich dekompensiert wurde? Ich denke, diese Frage wurde beantwortet.

Piña: Ich stimme zu. Ein ACE-Hemmer oder ein ARB ist in dieser Hinsicht sicher.

Butler: In der PARADIGM-HF-Studie [2] gab es einige Löcher, die nicht vollständig verstopft sind. PARADIGM-HF hatte keine Patienten mit De-novo-HF. Es gab nur sehr wenige afroamerikanische Patienten und hier [in PIONEER] haben wir ungefähr 35% afroamerikanische Patienten.

Piña: Ich sehe es als konsequent an. Die Sterblichkeit änderte sich jedoch nicht.

Butler: Kommen wir dazu. Da die Idee war, in erster Linie zu beweisen, dass es sicher ist, war dies eine kleine Studie. Es war eine 800-Patienten-Studie und sie wählten einen Biomarker als primäre Endpunkte. Darüber kann man streiten. Sicherlich war es nicht möglich, die langfristigen Ergebnisse zu betrachten. Dann ist das Problem die Konsistenz. Wenn Sie sich den primären [exploratorischen] zusammengesetzten Endpunkt ansehen, gab es offensichtlich vernachlässigbare Transplantationen und LVADs, die wir einfach ignorieren können. Dann kommt es auf Sterblichkeit und Krankenhausaufenthalt an. Die Gesamtzahl der Mortalitätsereignisse betrug nur 25 und es gab eine 32% ige Verringerung. Die Hazard Ratio (HR) betrug 0, 66.

Piña: Anfangs war es eine Bevölkerung mit niedriger Sterblichkeit.

Butler: Richtig. Das Konfidenzintervall ist ziemlich breit, wie Sie es erwarten würden. Die Punktschätzung ergab eine Reduzierung um 33%, was mit einer größeren Studie übereinstimmt. Selbst mit der kleinen Studie gab es etwa dreimal mehr HF-Ereignisse. Es gab ungefähr 25 Mortalitätsereignisse, ungefähr 100 HF-Ereignisse, und diese Reduktion erreichte statistische Signifikanz. Die HR betrug 0, 56.

Ob es koscher ist, die Sterblichkeitsrente von 33% mit der HF-Krankenhausrente von 44% zu kombinieren, oder ob wir sie separat betrachten sollten, wir alle können dieses Argument haben. Dieses Argument ergibt sich daraus, ob Sie dieses Medikament als akutes HF-Medikament kennzeichnen oder nicht.

Piña: Da ist meine Frage.

Ich nehme es nicht als akutes HF-Medikament. Ich werde es nicht in der Notaufnahme starten.

Ein Medikament gegen akute Herzinsuffizienz oder nicht?

Butler: Für mich ist Herzinsuffizienz Herzinsuffizienz ist Herzinsuffizienz.

Piña: Alle Patienten waren vor ihrer Aufnahme entlastet worden. Mit anderen Worten, Sie hatten bereits das Diuretikum oder was auch immer getan. Für mich wäre es intravenöses Nitroglycerin und ein Diuretikum gewesen. Sie wählen also bereits eine Bevölkerung aus, die fast bereit ist, nach Hause zu gehen, weil sie uns nach 4 Tagen auffordert, sie aus dem Krankenhaus zu werfen.

Butler: Wir hatten noch nie eine randomisierte kontrollierte Studie mit einem Medikament, das in einem Krankenhaus begonnen wurde und einen Nutzen nach der Krankenhauseinweisung zeigte. Denken Sie auch daran, dass es sich nicht nur um eine kleine Studie handelte, sondern auch um 8 Wochen. Sehr kurze.

Piña: Aber das proBNP ging ziemlich schnell runter und das ist ein Lernstück. Es dauert nicht lange, bis das proBNP heruntergefahren ist. Ich sehe es in der Klinik und es passiert ziemlich schnell, ohne dass ein Umbau nachgewiesen wurde. Der Umbau kann später erfolgen, aber das proBNP ist nicht verfügbar. Ich denke, das sind Lern- und Lehrpunkte.

Butler: Auf jeden Fall. Ich nehme es nicht als "akutes" HF-Medikament. Ich werde es nicht in der Notaufnahme oder so anfangen. Das wurde nicht untersucht. Wir haben eine Sekundäranalyse der PARADIGM-HF [3] -Studie, die eine Risikoreduktion von 38% nach dem ersten Krankenhausaufenthalt zeigt. Grundsätzlich ist es ein sehr gutes Medikament gegen chronische HF.

Piña: Ich stimme zu, dass es ein Sicherheitsproblem ist.

Butler: Der praktische Teil ist, dass der größte lehrbare Moment im Krankenhaus ist. Es gibt viele Studien zu mehreren verschiedenen Krankheiten, in denen festgestellt wurde, dass die beste Chance für eine langfristige Adhärenz darin besteht, dass ein Medikament im Krankenhaus begonnen wird. Wir haben diese Gelegenheit.

Piña: Das haben wir so gut von den Beta-Blockern gelernt. Ich benutze zu diesem Zeitpunkt ACE-Hemmer und ARBs.

Zum Abschluss hatten wir eine wundervolle Sitzung zum Thema Schock. Ich sollte über die pharmakologische Behandlung von Schock sprechen, für die es natürlich keine randomisierten Kontrollstudien gibt. Ich habe darauf hingewiesen, dass jedes Mal, wenn wir eine akute HF-Studie haben, nirgendwo in diesem Protokoll - weil ich sie selbst durchgeführt habe - steht, was nach den 48 Stunden zu tun ist. Ich liebe diese Diskussionen.

Vielen Dank, dass Sie heute zu uns gekommen sind. Ich hoffe, Sie haben die Zeitung in NEJM gelesen. Die Studie heißt PIONEER-HF und Dr. Velazquez ist der Erstautor. Ich denke, Sie werden es äußerst interessant finden.