Anonim

Eric J. Topol, MD: Hallo. Dies ist Eric Topol, Chefredakteur von Medscape. Ich freue mich sehr, Michael Lewis, einen der außergewöhnlichsten Geschichtenerzähler unserer Zeit und aller Zeiten, in diesem Podcast dabei zu haben. Zu seinen zahlreichen Büchern gehören Moneyball, Flash Boys, The Big Short, Liar's Poker und The Blind Side. Heute möchten wir uns besonders mit seinem neuesten Buch, The Undoing Project, befassen. Und so, Michael, willkommen.

Michael Lewis: Danke, dass Sie mich haben.

Dr. Topol: Es ist wirklich eine Freude. Ich denke, diejenigen in der medizinischen Gemeinschaft, die Ihre Arbeit über die Jahre verfolgt haben, werden leicht verstehen, wie das Rückgängig-Projekt auf die tägliche Welt der Patientenversorgung angewendet wird. Eines der Dinge, auf die Sie sich seit vielen Jahren konzentriert haben - in der Tat, die auf Moneyball zurückgehen -, ist die Idee der Wahrnehmung und der kognitiven Vorurteile. Was hast du damit angefangen?

Es begann mit Moneyball

Michael Lewis: Ich bin darauf gestoßen. Ich war beeindruckt von der Ineffizienz des Marktes im Baseball. In den Jahren 2001 und 2002, als ich an Moneyball arbeitete, gab die Oakland Athletics-Organisation ungefähr 30 Millionen Dollar für ihre Spieler aus, aber sie kreiste um Teams, die viermal so viel ausgaben. Und die Frage war, wie könnte das passieren, wenn der Markt für Baseballspieler effizient ist? Warum haben die reichen Teams nicht einfach die besten Spieler gekauft und alle Spiele gewonnen? Als ich mich damit beschäftigte, war die Antwort kompliziert. Ein Teil der Antwort war jedoch, dass die Experten für die Beurteilung von Baseballtalenten - die Baseball-Scouts - viele Fehler gemacht haben. Und es gab systematische Fehleinschätzungen, die die Oakland A ausnutzten und bessere Wege fanden, um die Spieler zu bewerten, nämlich indem sie Statistiken verwendeten, anstatt das Urteil der Experten zu verwenden.

Warum haben die Experten Fehler gemacht? Warum fand diese im Wesentlichen klinische Fehleinschätzung im Baseball statt? Das war etwas, worauf ich in Moneyball nicht gekommen bin, aber in meinem letzten Buch. Die Leute, die sich mit dieser Frage befassten, waren zwei israelische Psychologen, Danny Kahneman und Amos Tversky. Mein letztes Buch handelt von ihnen und was sie über die Fehler zu sagen hatten, die Menschen machen, wenn sie im Wesentlichen ihre Intuition verwenden, um ein Urteil zu fällen.

Dr. Topol: Es ist wirklich ein faszinierender Bericht über zwei sehr unterschiedliche Menschen und die Synergien, die sie erzielt haben. Wie bist du dazu gekommen? Danny war für dich verfügbar, aber Amos [war gestorben]. Sie mussten die Dinge durcharbeiten, die Sie konnten. Wie hast du das alles zusammengebracht?

Ein neues Feld erstellen

Herr Lewis: Es fühlte sich so anders an als alles, was ich jemals geschrieben hatte. Es hat viel Zeit gekostet. Ich habe über 7 Jahre lang daran gearbeitet. Am Anfang begann ich mit ihren Papieren und verbrachte sehr viel Zeit mit Danny Kahneman, der zufällig in meiner Nähe in Berkeley, Kalifornien, lebte. Aber Amos Tversky hatte Aktenschränke mit seinen Papieren zurückgelassen, die 20 Jahre nach seinem Tod auf dem Flur vor seinem Büro in Stanford verblieben waren. Es war atemberaubend. Diese beiden Männer haben ein Untersuchungsfeld namens "Urteil und Entscheidungsfindung" geschaffen, das unter anderem Verhaltensökonomie hervorgebracht und evidenzbasierte Medizin angeheizt hat. Dies hat die Abkehr von der Börsenauswahl hin zur Indexierung an der Wall Street angeheizt. Sie berührten so viele verschiedene Bereiche des menschlichen Lebens.

Amos galt zu Lebzeiten als eine Art Genie. Er starb jung und die Leute klammerten sich an jedes Stück von ihm, das sie hatten. Er war ein Prüfstein für viele sehr interessante Menschen, daher war es nicht so schwer, ihn neu zu erschaffen, weil er in den Köpfen der Menschen lebte. Er hatte genug gespart, um herauszufinden, wer er war und wie die Beziehung zwischen diesen beiden Männern war, die sie dazu brachte, dieses außergewöhnliche Werk zu schaffen. Aber es war chaotisch; es war nicht systematisch. Ein Großteil der Geschichte war in Universitätsstädten auf der ganzen Welt, also bin ich viel gereist. Ich habe mit Hunderten von Menschen gesprochen und versucht, eine Erinnerung zusammenzusetzen - nicht nur an eine Zusammenarbeit, sondern auch an die beiden Personen außerhalb der Zusammenarbeit.

Dr. Topol: Es ist phänomenal. Dies sind die beiden Personen, die das Gebiet und so viele Aspekte der Verhaltensforschung, der Verhaltensökonomie und eines guten Verständnisses der menschlichen Intuition zusammengebracht haben.

"Denken", Medizin und wegweisender Internist Donald Redelmeier

Dr. Topol: Wie Sie wissen, ist die medizinische Diagnose ein ernstes Problem. Allein in den Vereinigten Staaten gibt es jährlich über 12 Millionen schwere Fehldiagnosen [1], und mehr als die Hälfte der Amerikaner wird in ihrem Leben eine wichtige Fehldiagnose haben. Daran hat sich nichts wirklich geändert.

In Dannys Buch Thinking, Fast and Slow befasste er sich mit reflexivem schnellem Denken in System 1 und reflektierend langsamerem analytischem Denken in System 2. Es wurde dokumentiert, dass die medizinische Diagnose heutzutage alles System 1-Denken ist, und das scheint Teil des Problems zu sein. Sie haben das [in The Undoing Project] mit Don Redelmeier vom Sunnybrook Hospital, das der University of Toronto angeschlossen ist, wirklich näher beleuchtet - ein großer Teil von Kapitel 7, "Going Viral". Können Sie uns darüber erzählen?

Herr Lewis: Ein Teil des Problems beim Schreiben dieser Geschichte war, dass Kahneman und Tversky so viele Orte berührt hatten, an denen Menschen Dinge taten. Es war fast willkürlich, wohin ich ging. Zum Beispiel hätte ich im Gegensatz zur Medizin an die Wall Street gehen können. Ich ging in die Medizin, weil Don Redelmeier ein so interessanter Charakter war und weil er enge Beziehungen zu Amos Tversky und Danny Kahneman hatte. Als Kahneman und Tversky begannen, die Art von Fehlern zu katalogisieren, die der Verstand macht, erkannten sie, dass die Medizin ein interessanter Ort sein würde, um dies anzuwenden und die Auswirkungen dessen zu untersuchen, was sie gefunden hatten. Beide benutzten Redelmeier als ihren medizinischen Experten, um Tests zu entwerfen, um zu sehen, wie Ärzte falsch liefen.

Wir sind fest verdrahtet, um bestimmte Arten von Fehlern zu machen, und diese feste Verkabelung wird sich im medizinischen Umfeld auf bestimmte vorhersehbare Weise ausdrücken.

Redelmeier ist ein allgemeiner Internist bei Sunnybrook in Toronto, aber er fungiert als eine Art Kontrolle des Denkens der Ärzte im Krankenhaus, und die Leute erkennen ihn in dieser Rolle an. Er predigt seinen Kollegen ständig, dass sie immer anfällig für Fehler sind, die Menschen machen, wenn sie intuitive Urteile fällen. Er versucht ihnen zu vermitteln, dass Fehler nicht beschämend sind. Wir geraten in noch größere Schwierigkeiten, weil wir glauben, dass Fehler ein Zeichen von Unfähigkeit sind. Kahneman und Tversky haben uns gelehrt, dass Fehler menschlich sind. Wir sind fest verdrahtet, um bestimmte Arten von Fehlern zu machen, und diese feste Verkabelung wird sich im medizinischen Umfeld auf bestimmte vorhersehbare Weise ausdrücken. Wenn Sie das wissen, können Sie sich entweder selbst überprüfen oder jemanden wie Redelmeier auf Ihrer Schulter sitzen lassen, der Sie überprüft.

[Redelmeier] wandert durch das Krankenhaus und fragt sich, wie die Leute zu ihrer Diagnose gekommen sind. Das Krankenhaus ist besonders interessant, weil es sich neben einer riesigen Autobahn befindet, auf der es täglich zu Unfällen kommt. Krankenwagen rasen in Menschen in kritischem Zustand, die oft nicht kommunizieren können und sehr schnell diagnostiziert werden müssen. Es ist genau die Art von Umgebung, in der Menschen Fehler machen. Er ist an einem fruchtbaren Ort, um menschliches Urteilsvermögen in Frage zu stellen, und es ist ein Wunder, dass sich diese Rolle nicht auf andere Krankenhäuser ausgeweitet hat und nicht formalisiert ist. Donald Redelmeier ist berühmt für viele Dinge, aber unter anderem hat er eine kreative Forschungskarriere begonnen, fast auf der Seite, die sehr im Sinne von Kahneman und Tversky ist.

Dr. Topol: Er scheint ein Schüler zu sein, der es in die Welt der Medizin trägt - fast wie ein Gewissen.

Herr Lewis: Was er getan hat, ist die Vorstellung zu erweitern, worüber ein Arzt sprechen und darüber nachdenken sollte. Vor etwa 20 Jahren war er der erste, der die Verbindung zwischen Mobiltelefonen und einem höheren Sterblichkeitsrisiko am Steuer eines Automobils herstellte. [2]

Dr. Topol: Das war eine wichtige Sache, die er aufgedeckt hat - keine Frage. Er hat mit Amos eine Arbeit geschrieben, über die Sie in dem Buch geschrieben haben.

Herr Lewis: [In dieser] wirklich spannenden Studie [3] verwendeten sie Ärzte der Stanford University als Laborratten. Und Redelmeier zeigte, was Kahneman und Tversky in ihrer Arbeit illustriert hatten: Wenn Menschen Urteile fällen oder Entscheidungen über Dinge treffen, entscheiden sie sich oft nicht zwischen den Dingen selbst; Sie entscheiden sich zwischen der Art und Weise, wie sie beschrieben werden. Sie gingen zu diesen Ärzten und sagten: "Sie haben einen Patienten mit Krebs im Endstadium, der innerhalb von 7 Jahren tot sein wird. Aber dieser Patient kann experimentell operiert werden, und wenn es funktioniert, ist der Patient geheilt." Der Hälfte der Ärzte wurde mitgeteilt, dass die Wahrscheinlichkeit, dass der Patient die Operation überlebt, bei 90% liegt, und der anderen Hälfte, dass die Wahrscheinlichkeit, dass der Patient auf dem Operationstisch sterben würde, bei 10% liegt. Es ist dasselbe, nur anders gerahmt. 90% Überleben versus 10% Tod. Ärzte, denen die 90% ige Überlebensstatistik vorgelegt wurde, wollten die Operation mehr als doppelt so häufig durchführen.

Es ist nur erschreckend, dass Sie sogar die Entscheidung eines seriösen Arztes manipulieren können, indem Sie die Informationen auf eine andere Art und Weise präsentieren. Dies war nur ein medizinischer Ausdruck der Ideen von Kahneman und Tversky, aber Redelmeier stand hinter der Ausarbeitung der Studie.

Dr. Topol: Eine andere Studie [4], die mir in dem Buch wirklich aufgefallen ist, befasste sich mit dem Einfluss des Patienten, den Sie direkt betreuen, im Vergleich zur Kenntnis der Literatur über solche Patienten und wie stark die Voreingenommenheit und das Urteilsvermögen von dieser Person beeinflusst werden .

[Ärzte] sollten ein grundlegendes Verständnis von [Statistik] haben, kombiniert mit einem Gefühl kognitiver Vorurteile, über die wir Bescheid wissen.

Herr Lewis: Sowohl Amos als auch Danny würden sagen, dass alle Ärzte unter anderem einen Grundkurs in Statistik haben sollten. Ich denke, es wäre sehr nützlich für alle Ärzte, ein grundlegendes Verständnis der Regression des Mittelwerts, der Basisraten und der statistischen Konzepte zu haben, das ihnen tatsächlich hilft, darüber nachzudenken, wie sie diagnostizieren, kombiniert mit einem Gefühl kognitiver Verzerrungen, über die wir Bescheid wissen. Wenn wir beispielsweise drei Fälle von Blinddarmentzündung hintereinander in der Notaufnahme sehen, wird bei der vierten Person, die einige dieser Symptome zeigt, aber tatsächlich etwas anderes hat, mit größerer Wahrscheinlichkeit eine Blinddarmentzündung falsch diagnostiziert. Derartiges.

Dr. Topol: Die Wahrnehmungsprobleme sind reichlich vorhanden und allgegenwärtig. Haben Sie persönlich oder Ihre Familie jemals eine Fehldiagnose gehabt, die Sie daran erinnert hat?

Herr Lewis: Es ist lustig, dass Sie fragen, weil meine Frau eine Fehldiagnose hatte. Sie hatte eine Blinddarmentzündung und wurde aus der Notaufnahme nach Hause geschickt. Ihr Anhang platzte in einem Hotelzimmer. Das war erst vor ein paar Jahren.

Dr. Topol: Oh mein Gott.

Herr Lewis: Also ja, ich habe das gesehen, aber ich dachte nicht daran, als ich darüber schrieb. Die Art der Beziehung zwischen dem Arzt und dem Patienten - der Patient betrachtet den Arzt als Gott, und wenn er etwas falsch gemacht hat, dann nehmen sie an, dass er es aus gutem Grund falsch verstanden hat. Ich kann mir nur sehr langsam vorstellen, dass mein Arzt anfällig für kognitive Fehler ist. Lustigerweise sagte ich vor 3 Jahren, als ich meinem Arzt Dean Nickles, einem wunderbaren Mann in Oakland, Kalifornien, sagte, dass ich an diesem Buch arbeite: "Ich bringe allen jungen Leuten, die hier reinkommen, bei, langsamer zu werden." gerade deswegen und weil ich so viele Fehler gesehen habe. " Ich bin mir nicht sicher, ob er Kahneman und Twerskys Arbeit kannte, aber ihre Arbeit fand bei ihm Resonanz.

Eine überraschende Studie in der Radiologie

Dr. Topol: Es ist so wahr. Dann ist die Frage, ob dieser Wechsel zum System 2-Denken, dem "Verlangsamungsmodus", erreicht werden kann. Ein weiteres Kapitel in Ihrem Buch, das sich wirklich damit befasste, befasste sich mit Paul Hoffman an der University of Oregon. Wenn Sie das Buch zitieren, können Sie den Arzt schlagen, indem Sie ihn durch eine Gleichung ersetzen, die von Menschen erstellt wurde, die nichts über Medizin wussten und einfach ein paar Fragen an Ärzte gestellt hatten. Hast du irgendwelche Gedanken darüber, was du von Paul Hoffman gelernt hast?

Herr Lewis: Es war nicht so, dass Psychologen sich in die medizinische Praxis einmischen wollten. Am Anfang versuchten sie nur zu modellieren, was Experten taten, wenn sie Urteile fällten. In diesem Fall studierten sie Radiologen. Und sie zeigten ihnen Röntgenbilder und baten sie, im Wesentlichen Magengeschwüre zu diagnostizieren. [5] Sie fragten die Ärzte nach den Kriterien, nach denen sie diese Urteile fällten, und entwickelten einen Algorithmus, der auf den Aussagen der Ärzte beruhte. Sie versuchten nur, den Denkprozess der Ärzte zu verstehen. Sie waren unschuldig in dem Sinne, dass sie nicht den Ehrgeiz hatten, die Weisheit der Ärzte in Frage zu stellen. Sie dachten, die Ärzte wüssten, was sie taten. Die Ärzte wussten größtenteils, was sie taten, außer dass sie, sobald sie dieses Modell hatten, diesen Algorithmus zur Diagnose, ob ein Magengeschwür krebsartig war oder nicht, schockiert waren, als sie feststellten, dass das Modell besser vorhersagen konnte, ob der Tumor bösartig war als der einzelne Ärzte waren. Und diese Entdeckung verwirrte sie. Dies war in den späten 60ern, frühen 70ern, als Kahneman und Tversky gerade in Fahrt kamen. Und es geschah an einem Ort - Eugene, Oregon - an dem Kahneman und Tversky waren. Sie hatten also dieses sehr grobe Modell, das mit Hilfe der Ärzte gebaut wurde und das den Arzt übertraf. Ein Modell des Menschen übertraf den Menschen. Kahneman und Tversky kamen herein und erklärten warum. Sie erklärten die verschiedenen Dinge, die die Urteile der Ärzte in Echtzeit beeinflussten, wenn ihnen die Röntgenbilder präsentiert wurden, die dazu führen könnten, dass sie den von den Ärzten selbst erstellten Algorithmus nicht erfüllen.

Wird künstliche Intelligenz helfen?

Dr. Topol: Wohin geht die Medizin Ihrer Meinung nach mit künstlicher Intelligenz? Wird das Problem dadurch behoben oder werden neue eingeführt?

Herr Lewis: Ich bin nicht qualifiziert, diese Frage zu beantworten. Aber Amos hatte eine sehr lustige Linie, als die Leute ihn fragten, ob seine Arbeit einen Einfluss auf künstliche Intelligenz habe. Er sagte immer: "Ich interessiere mich viel mehr für natürliche Dummheit als für künstliche Intelligenz." Wir sind jedoch bereits an dem Punkt angelangt, an dem statistische Analysen und Algorithmen zur Diagnose von Patienten verwendet werden, ebenso wie Algorithmen zur Bewertung von Baseballspielern und Börsenstrategien verwendet werden. Wenn ich raten müsste, würden die Menschen eines Tages auf die Idee eines Arztes in einem Raum mit einem Patienten zurückblicken und eine Diagnose ohne Hilfe eines statistischen Modells als archaisch darstellen.

Die andere Sache, die in die Medizin und einige andere Bereiche der menschlichen Existenz eintritt, ist eine neue Technologie, die es einfacher macht, die Diagnose zu stellen. Mit der Blut- und Flüssigkeitsanalyse erhalten Ärzte bessere Informationen, um ihre Diagnosen zu stellen, damit sie weniger Fehler machen.

[T] Dinge, die Sie für geklärte Fragen halten, sind nicht unbedingt geklärte Fragen.

Dr. Topol: Das ist ein wirklich guter Punkt. Wir haben jetzt eine tiefe Phänotypisierung, die detailliertere Informationen und die Möglichkeit bietet, tiefes Lernen in der Analytik zu nutzen.

Moneyball und Medizin

Dr. Topol: Hier ist ein Zufall: Ein Freund von mir hier in La Jolla ist Paul DePodesta.

Herr Lewis: Oh, wirklich?

Dr. Topol: Vielleicht erinnern Sie sich an ihn.

Herr Lewis: Paul DePodesta wurde von Jonah Hill im Film [Moneyball] gespielt.

Dr. Topol: Ja. Er ist jetzt bei den Cleveland Browns, war aber bei vielen verschiedenen Sportmannschaften. Ich denke, als du ihn kennengelernt hast, war er bei den Oakland A's. Aber er sieht nicht aus wie Jonah Hill; Er ist wirklich ein fitter Typ. Er hat uns geholfen, weil er sich außerhalb des Waldes befindet und sich mit seinem analytischen Verstand wirklich für Algorithmen interessiert. In der Medizin und in der biomedizinischen Forschung denken wir einfach nicht so. Er war also eine wirklich interessante Kraft für uns. Ich fand es nur lustig, denn wenn Sie Jonah Hill und Paul zusammenfügen, würden Sie sagen, dass sie im Habitus des Körpers in jeder Hinsicht diametral entgegengesetzt aussehen.

Herr Lewis: Ja, es war eine seltsame Wahl für das Casting, aber es war unglaublich, wie gut Jonah Hill war.

Paul führt das Element ein, das er in Baseball eingeführt hat - Fragen, die Sie für geklärte Fragen halten, sind nicht unbedingt geklärte Fragen. Ein Baseballspieler aus alter Zeit vor der Paul DePodesta-Ära sagte: "Ich weiß alles über Baseball." Paul DePodesta würde sagen: "Nein, es gibt eine Menge, die wir nicht über Baseball wissen." Er würde sagen, dass das Baseballfeld ein Feld der Unwissenheit ist und dass wir angesichts von Problemen wie der Bewertung eines Baseballspielers einen Geist der Forschung bewahren sollten.

Es geht zurück auf Don Redelmeier, der dasselbe über Medizin sagen würde. Der Arzt ist nicht unfehlbar und weiß nicht alles, und es ist eine Schande, dass wir ihn in eine Position bringen müssen, in der er unfehlbar erscheinen muss, damit sich alle gut fühlen. Weil es uns viel besser geht, wenn er sich sehr bewusst ist, wie fehlbar er ist und wie wenig wir wissen. So geschieht Fortschritt. Sie beginnen damit, zu bestätigen, was Sie nicht wissen. Ich denke, eine große Sache, die Paulus wahrscheinlich in die Medizin einführt, ist, wirklich einfache Fragen zu stellen, von denen jeder glaubt, die Antworten zu kennen, wenn die Antworten tatsächlich komplizierter sind.

Dr. Topol: Sie haben es geschafft. Deshalb ist er so gut für uns. Man könnte wohl sagen, er ist eine Art Don Redelmeier in unserer Gruppe.

Abschließend möchte ich sagen, dass die Beiträge, die Sie durch das Schreiben von The Undoing Project geleistet haben, und nicht weniger Ihre früheren Bücher, wirklich beeindruckend sind. Es ist großartig, dass unsere Medscape / WebMD-Community dies in der Hoffnung nutzen kann, die Dinge zu verlangsamen. Wie Sie verstehen, ist die Diagnose wirklich das Tor zu allem in der Medizin, und wir haben so viel Raum für Verbesserungen. Es ist großartig, dass Sie diese 7 Jahre mit Danny und Amos zusammengearbeitet haben, um zu verstehen, wie dieses ganze Feld zusammengekommen ist.

Vielen Dank für diese Arbeit und für die Gelegenheit, heute alles mit Ihnen zu besprechen.

Herr Lewis: Vielen Dank für Ihr Interesse.