Anonim

Anmerkung des Herausgebers: In dieser Ausgabe von One-on-One setzt sich Medscape-Chefredakteur Eric J. Topol, MD, mit dem Bestsellerautor und Journalisten Malcolm Gladwell zusammen, der seine einzigartige Perspektive auf das Gesundheitswesen und die Praxis der Medizin teilt . Herr Gladwell glaubt, dass eine Reform des Gesundheitswesens beginnen könnte, wenn die Praxis im Grunde genommen als Geldwirtschaft fungiert. Er merkt auch an, dass Kliniker frustriert sind, nachdem sie mit Technologien gesattelt wurden, die eher ein Hindernis als eine Hilfe sind, und glaubt, dass den Anbietern letztendlich mehr Zeit für Patienten und weniger Mandate eingeräumt werden müssen, wenn die Gesundheitsversorgung gedeihen soll.

Dollar, die nicht gut ausgegeben werden

Eric J. Topol, MD: Hallo. Dies ist Eric Topol, Chefredakteur von Medscape. Ich freue mich sehr, heute Malcolm Gladwell begrüßen zu dürfen, einen der erfolgreichsten Sachbuchautoren unserer Zeit, wenn nicht den erfolgreichsten, und eine Person, die eine ganze Menge über Wissenschaft und Gesundheitswesen geschrieben hat. Wir haben mit einigen der interessantesten Menschen in der Welt der Medizin gesprochen, und manchmal ist es am besten, außerhalb der Medizin zu gehen.

Ich dachte, wir könnten mit etwas sehr Lustigem beginnen. Sie sind auf Twitter und haben ein paar hunderttausend Follower, aber Sie twittern nicht sehr oft. Kürzlich haben Sie über die Spende von John Paulson in Höhe von 400 Millionen US-Dollar an Harvard getwittert. Es war lustig. Können Sie uns darüber erzählen?

Malcolm Gladwell: Ich twittere selten und habe mir nicht vorgestellt, dass diese Tweets die Wirkung haben würden, die sie haben. Ich habe vergessen, dass jemand meine Tweets gelesen hat.

Ich saß hinten in einem Taxi und war beeindruckt von der Absurdität, dass ein sehr reicher und sehr intelligenter Mann denken würde, es sei eine gute Verwendung seines Geldes, um der reichsten Bildungseinrichtung in der Geschichte des Planeten 400 Millionen Dollar zu geben. Für jemanden, der sein Leben damit verbringt, über gute Kapitalrenditen nachzudenken, ist dies keine gute Kapitalrendite. Ich halte es für angebracht, wohlhabende Menschen, die steuerlich absetzbare Dollars für wohltätige Zwecke spenden, für ihre Entscheidungen zur Rechenschaft zu ziehen und sie zu ermutigen, gute Entscheidungen zu treffen.

Dr. Topol: Es war lustig. Sie nannten es "die John Paulson School of Financial Engineering".

Herr Gladwell: Wenn Milliardäre nicht aufsteigen, wird Harvard bald auf die letzten 30 Milliarden Dollar sinken.

Dr. Topol: Hatten Sie eine Gegenreaktion?

Herr Gladwell: Sehr wenig. Meistens waren es andere Milliardäre, die Einwände erhoben.

Ich denke nicht, dass es in Amerika ein großes Rätsel ist, dass unsere Dollars falsch verteilt werden. Wir geben Ressourcen an den falschen Orten aus. Das ist von einem Grollen zu einem Brüllen übergegangen, und die Leute haben es gehabt.

Es gibt viele sehr würdige staatliche Institutionen in diesem Land, mit vielen talentierten Menschen, die entweder lernen, lehren oder forschen, die verzweifelt nach Geld suchen und mit 400 Millionen Dollar außergewöhnliche Dinge tun könnten. In Amerika herrscht derzeit ein berechtigtes Gefühl der Ungleichheit.

Sollten Home-Run-Medikamente Home-Run-Preise verlangen?

Dr. Topol: Das ist ein guter Übergang zum amerikanischen Gesundheitswesen und zur amerikanischen Medizin. Es gibt viele neue Medikamente, die pro Behandlung 100.000 US-Dollar oder sogar bis zu 400.000 bis 500.000 US-Dollar kosten. Wenn Sie etwas für diesen Geldbetrag gekauft haben und es nicht funktioniert hat, würden Sie sagen: "Ich möchte mein Geld zurück." Warum haben wir kein System für garantierten Erfolg in der Medizin?

Herr Gladwell: Das ist eine gute Frage. Ich beschuldige beide Seiten der Gleichung. Ich erinnere mich an ein Stück, das ich kürzlich für den New Yorker gemacht habe. Ich sprach über die Kontroverse um Sovaldi® (Sofosbuvir) - ein großartiges Medikament (zur Behandlung von Hepatitis-C-Infektionen).

Dr. Topol: Es ist unglaublich. Die Heilungsrate beträgt fast 100%.

Herr Gladwell: Es ist eine Krankheit, deren Behandlung auf chronische Weise viel Geld kostet. Und die Leute protestierten gegen die Preise für Sovaldi.

Mein Punkt war, dass man es nicht in beide Richtungen haben kann. Wenn Sie möchten, dass Pharma erstklassige Medikamente herstellt, müssen Sie sie bei einem Homerun die Preise für den Homerun berechnen lassen. Zur gleichen Zeit, wenn sie keinen Homerun schlagen, müssen Sie aufstehen und sagen: "Sie können keine Homerun-Preise berechnen."

Wir können keine pauschalen Einwände gegen teure Behandlungen oder Pflege jeglicher Art erheben. Wir müssen sagen, wenn es verdient ist, dass wir unsere Brieftaschen herausnehmen und bezahlen werden; Das wird die richtige Botschaft an Menschen senden, die in Forschung und Entwicklung sind und über die Zukunft der Medizin nachdenken.

Wenn dies nicht gerechtfertigt ist, werden wir aufhören, unser Geld zu verschwenden. Das möchte ich sehen - eine Korrelation zwischen dem, was wir bezahlen und dem, was wir zurückbekommen.

Dr. Topol: Ich habe Ihr Stück über Sovaldi gelesen und dachte, es sei die richtige Denkweise. Es gibt viele Medikamente, die nur bei 10 bis 20% der Menschen wirken, und die Hersteller verlangen im Gegensatz zu Sovaldi und anderen Hepatitis-C-Medikamenten mit bemerkenswerter Wirksamkeit exorbitante Preise. Heilungen sind in der Medizin selten, oder?

Herr Gladwell: Ich kann mir viele andere Medikamente als Sovaldi vorstellen, über die ich auf und ab springen und mich über den Preis empören würde.

Dr. Topol: In den 1980er Jahren, als ich mit Tissue Plasminogen Activator (tPA) zu tun hatte, kostete es 2200 US-Dollar und stand auf der Titelseite jeder Zeitung - 2200 US-Dollar, um ein Leben nach einem Herzinfarkt zu retten. Jetzt ist es eine ganz andere Welt. Es ist wild.

Ein Hintergrund in der Wissenschaftsberichterstattung

Dr. Topol: Sie haben viel wissenschaftlichen Hintergrund. Als Sie bei der Washington Post waren, haben Sie über Wissenschaft geschrieben, und jetzt sind Sie seit fast 20 Jahren beim New Yorker. Wie entscheiden Sie, ob Sie ein solches Thema behandeln? Es gibt so viele verschiedene Bereiche, in die Sie sich vertiefen können. Was bringt Sie dazu zu sagen: "Ich werde darüber schreiben. Ich werde meine scharfsinnigen Beobachterfähigkeiten nutzen, um dieses spezielle Thema zu vergrößern."

Herr Gladwell: Ein Teil davon ist meine wechselnde Neugier. Mit der Zeit interessiere ich mich für verschiedene Dinge, und ein Teil davon ist die Wettbewerbslandschaft des New Yorker. Ich habe viel über Medizin geschrieben; Dann haben wir angefangen, viele Stücke von Atul Gawande zu produzieren, und es ist sehr schwer, ein besserer Schriftsteller für das Gesundheitswesen zu sein als Atul Gawande. Die Messlatte für Gesundheitsartikel liegt derzeit sehr hoch.

Dr. Topol: Er ist im Inneren; Sie haben eine Außenperspektive.

Herr Gladwell: Das stimmt. Er ist so gut, dass es einschüchternd ist. Er ist besser als ich und es ist ein Teilzeitjob für ihn, deshalb habe ich seit seiner Ankunft weniger über das Gesundheitswesen geschrieben. Aber das Tolle am New Yorker ist, dass ich zu diesem Zeitpunkt meiner Karriere meinen Weg wählen durfte. Ich kann in fast jede Richtung gehen, und die Leute sind nicht territorial. In einer Zeitung kann man nirgendwo hingehen. Die Leute haben ihre Beats und ihre Bereiche. Der New Yorker ist weit offen. Es muss nur nachdenklich sein, und das ist das einzige Kriterium.

Dr. Topol: Wir hoffen, dass Sie für die medizinische Gemeinschaft und das Medscape-Publikum mehr schreiben werden. Ich erinnere mich an das Biotech-Stück, das Sie im New Yorker hatten, und an viele andere, die sehr aufschlussreich waren. Sie haben eine erfrischende, sehr kluge Beobachterfähigkeit. Es ist großartig, eine Aussicht von Ihnen zu bekommen.

Gesundheitswesen: Ein armer Geschichtenerzähler

Herr Gladwell: Eine Sache, die mich beim Schreiben über das Gesundheitswesen immer motiviert hat, ist, dass die Welt des Gesundheitswesens sehr schlecht über sich selbst erzählt. Es repräsentiert sich der Öffentlichkeit sehr schlecht. Die Kluft zwischen der Realität der Medizin und der Art und Weise, wie die Öffentlichkeit über Medizin denkt, wächst und schrumpft nicht.

… [D] Die Welt des Gesundheitswesens macht einen sehr schlechten Job beim Geschichtenerzählen über sich. Es repräsentiert sich der Öffentlichkeit sehr schlecht.

Zum Beispiel habe ich kürzlich einen Vortrag bei der California Medical Association in Los Angeles gehalten - nur eine Gruppe von Ärzten. Was so auffällig ist, wenn Sie mit gewöhnlichen Ärzten an vorderster Front sprechen, ist, wie frustriert und unglücklich sie heutzutage darüber sind, wie sich ihre Arbeitsbelastung verändert hat, wie sich ihr Status in der Gesellschaft verändert hat und wie elektronische Patientenakten ( EMRs) wurden konzipiert und auf sie übertragen, damit ihre eigenen Interessen an letzter Stelle stehen.

Dr. Topol: EMRs waren kein Hit - das ist sicher.

… Neunzig Prozent der Öffentlichkeit… gehen davon aus, dass EMRs das Leben von Ärzten erleichtert haben, obwohl das Gegenteil der Fall ist.

Herr Gladwell: Sie waren kein Hit, und ich glaube nicht, dass die Öffentlichkeit versteht. Zum Beispiel glauben 90% der Öffentlichkeit, dass Ärzte diese Innovation begrüßen würden, und gehen davon aus, dass EMRs das Leben von Ärzten erleichtert haben, obwohl das Gegenteil der Fall ist.

Das ist ein klassisches Problem beim Geschichtenerzählen. Da die meisten elektronischen Dinge mein eigenes Leben einfacher gemacht haben, gehe ich einfach davon aus, dass es für Ärzte dasselbe ist - aber tatsächlich nicht. Technologie wird immer in einem bestimmten Kontext eingesetzt, und der Kontext der Medizin ist dem Kontext des Bankwesens so ähnlich, dass man keine Analogie von einem zum anderen ziehen kann. Es gibt unzählige Beispiele dafür, und wo ich diese Art von Zusammenbruch sehe, spüre ich, dass es eine Chance für einen Journalisten gibt.

Dr. Topol: Es wäre großartig, wenn Sie bereit wären, es weiter zu vergrößern. Das Geschichtenerzählen ist eine große Sache, und es wird in der Medizin oder Wissenschaft nicht genug getan. Wie bist du zum Geschichtenerzähler geworden, der du bist? Ist das eine Eigenschaft, mit der du geboren bist?

Herr Gladwell: Nein. Das habe ich sehr ernst genommen. Ich war nicht immer ein guter Geschichtenerzähler, aber ich habe in meiner journalistischen Karriere einige Dinge sehr bewusst getan. Eine war eine sehr lange Ausbildung. Ich habe 10 Jahre bei der Washington Post verbracht, um das Handwerk zu lernen. Ich war überhaupt nicht sehr gut, als ich anfing, und war besser, als ich fertig war, aber 10 Jahre sind eine lange Zeit. Es waren 10 Jahre, in denen vier oder fünf Geschichten pro Woche geschrieben wurden.

Ich habe auch lange Zeit Menschen studiert, die ich für bessere Geschichtenerzähler hielt als ich, und versucht herauszufinden, warum.

Das dritte, was mir sehr geholfen hat, war das öffentliche Sprechen, das das Schreiben auf sehr nützliche Weise informiert. Wenn Sie eine Geschichte vor einer Gruppe von Personen erzählen können, erleichtert dies das Erzählen einer Geschichte auf der Seite erheblich.

Dr. Topol: Wenn Sie etwas lesen, hören Sie es sich dann an?

Herr Gladwell: Ja, für Sie. Ich dachte, es wäre das Gegenteil - wenn Sie ein guter Schriftsteller wären, würde es Ihnen helfen, einen Vortrag zu halten. In der Tat ist das überhaupt nicht wahr. In vielerlei Hinsicht kann ein guter Schriftsteller Ihre Fähigkeit, einem Publikum einen Vortrag zu halten, vereiteln. Die Disziplin, die Aufmerksamkeit eines Menschen in Echtzeit auf sich ziehen zu müssen, ist eine unglaublich nützliche Fähigkeit, wenn es darum geht, eine Geschichte auf eine Seite zu schreiben.

In 10.000 Stunden Gehirnchirurg werden?

Dr. Topol: Eine Sache, auf die viele Menschen reagiert haben, ist die Idee, dass in 10.000 Stunden jeder Gehirn- oder Herzchirurg werden kann. Könnten Sie das klarstellen?

Herr Gladwell: Nicht irgendjemand. Keine einzige Sache, die ich jemals geschrieben habe, wurde in der Nacherzählung routinemäßiger verfälscht.

Das 10.000-Stunden-Prinzip ist, dass sich Psychologen in einer Vielzahl von Studien über viele Jahre hinweg mit der Frage befasst haben, wie Fachwissen in kognitiv komplexen Aufgaben erworben wird. Sie stellten die Frage: Wie viel Zeit dauert es angesichts einer erforderlichen Talentschwelle, um dieses Talent freizuschalten und es in der von Ihnen praktizierten Disziplin zu verwirklichen?

Es bezieht sich nicht nur auf "irgendjemanden". Wenn Sie sich Leute ansehen, die gut genug Geiger sind, um es zu einer erstklassigen Musikschule zu machen, wer hat dann Erfolg, wenn wir mit dieser Schule anfangen? Die Antwort sind diejenigen, die am härtesten arbeiten. Es ist keine zufällige Stichprobe von Menschen; Es sind die Personen, die bereits für diese Fähigkeit ausgewählt wurden.

Ich habe also gesagt, dass in bestimmten chirurgischen Fachgebieten, wenn Sie mit einer vorausgewählten Gruppe intelligenter Menschen beginnen, praktisch jeder in dieser Gruppe vorausgewählter intelligenter Menschen, der das Zeug dazu hat, die notwendige Zeit einzuplanen und sich mit Disziplin und Ausbildung zu bewerben. könnte Erfolg in einer langen Liste von Bereichen erzielen.

Dies gilt für alles, vom guten Buchhalter oder effektiven Chirurgen bis zum einigermaßen erfolgreichen Musiker. Ich denke nicht, dass dies vorhersagt, wer an der Spitze des Berufs stehen würde, aber könnte eine einigermaßen intelligente Person, die ihre Zeit und Energie in diesen Beruf stecken wollte, ein guter Pilot sein? Ja absolut.

Dies ist kein kontroverser Punkt; Für viele Berufe sind Disziplin und harte Arbeit die entscheidenden Variablen, nicht irgendein magisches Elixier. In der Tat ist es schwierig, Leute zu finden, die bereit sind, Disziplin und harte Arbeit zu leisten. Talent ist eigentlich relativ reichlich. Disziplin und harte Arbeit sind eigentlich selten, und wenn wir nach Menschen suchen, suchen wir wirklich nach Disziplin und harter Arbeit sowie nach der Fähigkeit, sich selbst anzuwenden und über einen längeren Zeitraum weiter zu lernen. Das ist es, wonach wir in jedem Beruf suchen, wenn wir jemanden einstellen wollen. Wir suchen nicht jemanden, der eine angeborene Gabe hat, weil Gott weiß, ob er davon Gebrauch machen wird.

Dr. Topol: Das ist ein entscheidender Punkt für die Auswahl von Ärzten der Zukunft. Heutzutage kann jeder seine Gehirnprothese verwenden, um Informationen nachzuschlagen. Die Kriterien waren MCAT-Scores und die Fähigkeit, Informationen zu erhalten und wiederzugeben. Wir haben ein Problem, weil dies in Zukunft für Ärzte keine so wichtige Rolle spielen wird - während wir Probleme mit Kommunikation, Mitgefühl und anderen humanistischeren Merkmalen haben.

Denken Sie, dass es an der Zeit ist, die Art und Weise zu ändern, wie wir auswählen, wer die Ärzte der Zukunft sein sollen?

Herr Gladwell: Ja, absolut, aber gleichzeitig müssen Sie die Struktur des Berufs ändern. Ich benutze immer meine 85-jährige Mutter als Beispiel. Was will meine Mutter von der Ärzteschaft? Sie nutzt weit mehr des Gesundheitsberufs als ich. Ihre Bedürfnisse sind viel größer als meine, wie es für uns alle typisch ist. Was will sie in ihrem Alter?

Was sie wirklich will, ist ein einzelner Arzt in ihrem Leben, der sie gut kennt, der ihr zuhört, dem sie vertraut und mit dem sie regelmäßig längere Gespräche führen kann. Das will sie. Für sie ist es weniger wichtig, dass sie Zugang zu Spitzentechnologie von Weltklasse hat, weil sie 85 Jahre alt ist.

Sie möchte jemanden, der sie durch eine zunehmend komplizierte, verwirrende und schreckliche Zeit in ihrem Leben führen kann. Sie braucht nicht nur jemanden, der in der Lage ist, diese Gespräche mit ihr zu führen. Sie braucht ein System, mit dem dieser Arzt 25 Minuten mit meiner Mutter verbringen kann, wenn sie 25 Minuten braucht, was nicht jedes Mal der Fall ist. Vielleicht ist es nur zweimal im Jahr, aber im Moment haben wir ein System, bei dem es wirklich schwierig ist, zweimal im Jahr 25 Minuten zu finden.

Wir können also ändern, wen wir für die Medizin auswählen, was wir wollen, aber es ist sinnlos, wenn wir nicht die Art der medizinischen Praxis ändern. Wir werden nur hervorragend begabte Ärzte haben, die in der Lage sind, solche Diskussionen zu führen, die in ein System gezwungen werden, in dem sie die Patienten durch ein elektronisches Laufband führen müssen.

Dr. Topol: Ist sie in Kanada oder hier in den Vereinigten Staaten?

Herr Gladwell: Sie ist in Kanada.

Dr. Topol: Ist es dort anders?

Herr Gladwell: Ich bin nicht sicher. Ich bin in einer kleinen Stadt in Ontario aufgewachsen und es gab eine enorme Kontinuität. Wir gingen alle 25 bis 30 Jahre lang zum selben Arzt wie eine Familie. Das gilt wahrscheinlich für Kleinstädte fast überall. Das ist eine Funktion der Kleinstadtmedizin, aber für das, worüber wir sprechen, ist es nicht viel anders. Kanadische Ärzte stehen unter dem gleichen Druck.

Dr. Topol: Hier in den Vereinigten Staaten beträgt der durchschnittliche Besuch 10 Minuten, und es ist schwierig, ihn auf 20 bis 30 Minuten auszudehnen.

Der Erfolg eines Ausreißers

Dr. Topol: Sie sind ein Ausreißer. Sie haben viel erreicht, aber möglicherweise nicht vorhergesagt, dass Sie dies tun würden. Du bist nicht zur Schule gegangen. Sie waren nicht die Nummer eins im College, aber dann hatten Sie eine Karriere, die außergewöhnlich war. Wie erklären Sie das? War es nur harte Arbeit?

Herr Gladwell: Ich bin nicht sehr gut darin, meine eigene Karriere zu verstehen. Um auf Ihren Punkt einzugehen, möchte ich nur sagen, dass ich, wenn ich mir meine eigene Karriere anschaue, zutiefst misstrauisch gegenüber der Praxis geworden bin, Vorhersagen über Menschen zu früh in ihrer Karriere zu treffen. Es fällt mir auf, dass es im amerikanischen Bildungssystem einen sehr beunruhigenden Trend gibt, nämlich den Wunsch, Vorhersagen zu treffen, Menschen in Ströme zu treiben - oder Vorhersagen über ihre Ergebnisse früher und früher in ihrem Leben zu treffen, was verrückt zu sein scheint.

Es sollte das Gegenteil sein. Insbesondere wenn die Arten von Berufen, für die wir Menschen ausbilden, komplexer werden, sollten wir den Moment der Vorhersage so lange wie möglich verschieben. Wir sollten es den Menschen auch ermöglichen, später im Leben wieder in Berufe jeglicher Art zurückzukehren.

Wenn ich mir meine Karriere anschaue, war bis Ende 20 oder Anfang 30 völlig unklar, was ich gut konnte, was relativ gesehen normal ist. Aber es wurde von der Gesellschaft nicht akzeptiert, was mich viel früher beurteilen würde.

Dr. Topol: [Die Gesellschaft möchte, dass diese Entscheidung getroffen wird] als Teenager oder noch jünger.

Herr Gladwell: Es ist sehr dumm. Ich habe mich sehr für das Thema interessiert, wie effizient eine Gesellschaft den ihr zur Verfügung stehenden Talentpool nutzt. Das nennt man in der Wirtschaftsliteratur "Kapitalisierung". Für jede Maßnahme, die Sie für Kapitalisierungsraten betrachten, selbst in Nordamerika des 21. Jahrhunderts, schlägt die Gesellschaft vor, dass sie sehr niedrig sind. Mit anderen Worten, wir sind nicht sehr gut darin, die verfügbaren Talente auszunutzen. Wir vermissen - und wir vermissen immer noch - große Zahlen.

Ich bin ein Distanzläufer. Eine sehr einfache Sichtweise ist die Frage, wie viel Prozent der Amerikaner in der Lage sind, einen 2:20 Marathon zu laufen. Wie effizient ist die Marathonwelt darin, Menschen im 95. Perzentil oder darüber zu erfassen? Ich denke, wir erfassen wahrscheinlich 10% der 2:20 Marathonläufer.

Dr. Topol: Es ist ein völliges Missverhältnis zwischen Menschen und dem, was sie tun könnten. Wir pflegen nicht und wir haben keine gute Möglichkeit, dies bei den Leuten herauszubringen.

Herr Gladwell: Wenn ich die größte Herausforderung für unsere Gesellschaft nennen müsste, wäre es, diese Kapitalisierungsrate zu verbessern. Finden Sie besser heraus, was die Leute gut können, und lassen Sie sie es tun.

Erreichen des Wendepunkts der Medizin

Dr. Topol: Um einen anderen Ihrer Buchtitel aufzugreifen - The Tipping Point -, wenn ich diesen Satz höre, denke ich an Sie. War das ein Schlagwort vor Ihrem Buch? Jetzt ist alles ein Wendepunkt. Was ist damit los?

Herr Gladwell: Es war in der Welt der Soziologie. Es gab viel Literatur und Diskussionen über Wendepunkte, aber es war nicht in die Volkssprache übergegangen. Ich habe es keineswegs erfunden. Ich habe den Satz einfach geliebt, wenn ich ihn in der Literatur gefunden habe und dachte, er hätte eine breitere Ausstrahlung verdient.

Dr. Topol: Ich kann kaum zu einer Konferenz gehen, bei der mindestens einer der Redner nicht über den Wendepunkt spricht.

Kommen wir zurück zu Gesundheitswesen und Medizin. Es ist eine verzweifelte Situation. Wir geben in diesem Land 3 Billionen US-Dollar aus, und vieles davon ist Abfall und unnötiges Zeug - zum Beispiel die falsche Droge für eine Person. Haben Sie Ideen, wie Sie dieses Problem beheben können?

Herr Gladwell: Ich sage immer, dass sich meine Ansichten zu Medizin und Gesundheitswesen alle zwei Jahre ändern. Ich habe von einem Punkt in meinem Leben geschwungen, als ich überzeugt war, dass jeder das kanadische System brauchte. Dann wurde ich überzeugt, dass das das Schlimmste war, und was jeder brauchte, war etwas, das genau in die entgegengesetzte Richtung ging. Dann dachte ich, die kanadische Gesundheitsversorgung sei gut für Kanadier, aber wahrscheinlich nicht gut für Amerikaner. Ich habe jeden Punkt im Kontinuum besetzt.

… [T] hier sollte am unteren Ende des Gesundheitswesens - dem einfachsten und routinemäßigsten Ende - eine Geldwirtschaft stehen. Anstatt die Versicherung zu erweitern, sollten wir die Versicherung einschränken.

Gegenwärtig ermutigt mich am meisten die Vorstellung, dass es am unteren Ende des Gesundheitswesens - dem einfachsten und routinemäßigsten Ende - eine Geldwirtschaft geben sollte. Anstatt die Versicherung zu erweitern, sollten wir die Versicherung einschränken. Lassen Sie uns die Versicherung für die Dinge verwenden, für die die Versicherung am besten geeignet ist, und die Versicherung am besten für katastrophale Ereignisse - unerwartete Dinge mit großen Eintrittskarten, die niemand planen oder vorhersehen kann. Und für die Dinge, die vorhersehbar und überschaubar sind, nutzen wir den Markt, um damit umzugehen, denn das ist es, was der Markt gut kann.

Ich mag diese Idee. Wie wir dorthin kommen, weiß ich nicht.

Dr. Topol: Das ist eine andere Frage.

Herr Gladwell: Viele Leute, die klüger sind als ich, betrachten die derzeitige Entwicklung von Obamacare und sagen: "Es gibt einen überraschenden Schritt in Richtung dieser Pläne mit sehr hohem Selbstbehalt." Obwohl ich kaum typisch bin, habe ich mich genau aus diesem Grund für einen Plan mit sehr hohem Selbstbehalt entschieden. Gibt es eine Möglichkeit, wie wir Menschen subventionieren und ihnen helfen können, mit einer Geldwirtschaft umzugehen und Sparkonten im Gesundheitswesen zu nutzen? Es gibt alle möglichen Ideen, und ich frage mich, ob zumindest das Experimentieren damit nicht der richtige Weg ist. Das könnte einige der schlimmsten Überbehandlungsinstinkte der Menschen eindämmen.

Dies ist ein unangenehmes Beispiel, aber weil ich so viel renne, habe ich alle möglichen Probleme mit meinen Zehennägeln - und ich habe unter anderem dieses Pilzding in meinen Zehen.

Dr. Topol: Es ist schwer auszusprechen.

Herr Gladwell: Ich möchte es nicht aussprechen, es ist so eklig. Immer wenn Leute auf meine Zehen schauen, sagen sie "Sie sollten diese behandeln", und die Behandlung ist ein relativ böses Antibiotikum. Zu dem sage ich: "Warum?" Es bringt mich nicht um. Es tut nicht weh. Das Antibiotikum ist irgendwie böse. Es gibt keinen Grund, sie zu behandeln, außer diesem etwas unpassenden Blick auf meine Zehen - was übrigens nicht so schlimm ist. Es ist nicht grotesk.

Dr. Topol: Es ist auch eine schrecklich häufige Sache.

Herr Gladwell: Es besteht das Gefühl, dass jede kleine Unvollkommenheit, die wir haben, das Eingreifen des Gesundheitssystems erfordert.

Dr. Topol: Besonders in Amerika.

Herr Gladwell: Ja, in Amerika. Wenn mein eigenes Geld auf dem Spiel stünde, würde ich zweimal darüber nachdenken. Das ist es, was wir erreichen würden. Wir würden nicht mit jeder kleinen Ohrenentzündung oder Erkältung und Schnupfen zum Arzt laufen. Wir brauchen eine Spritze der disziplinierenden Wirkung des gesunden Menschenverstandes, und am Ende wäre das keine schlechte Sache.

Dr. Topol: Ja, und wir haben möglicherweise Möglichkeiten, dies mit Menschen zu tun, die über ihre Telefone verbunden sind und Informationen über sich selbst und alle Arten von Entscheidungsunterstützung erhalten. Sie erhöhen die Schwelle der Handlungsfähigkeit - müssen Sie wirklich etwas tun, wenn es nicht stört? Es verursacht keine Probleme.

Herr Gladwell: Das habe ich bei meinen eigenen Eltern gesehen. Mein Vater wurde operiert, was in den Achtzigern ein Fehler war. Es war eine Wahloperation, aber es war traumatisch und wir hätten es nicht tun sollen. Vielleicht hat uns das System zu leicht gemacht, was im Nachhinein ein Fehler war. Wenn etwas nicht entscheidend ist, müssen Sie einige Zeit damit verbringen, darüber nachzudenken, ob Sie es wirklich tun möchten.

Dr. Topol: Zu oft ist das nicht der Fall.

Haben Sie Pläne nach David und Goliath, der Unterstützung der Außenseiter? Hast du ein sechstes Buch im Sinn?

Herr Gladwell: Das tue ich. Ich habe über Dinge nachgedacht. Die Idee, auf die ich immer wieder zurückkomme (und die sich sehr auf die Medizin bezieht), ist, wann sind die Vorhersagen, die wir über Menschen machen, nützlich und wann sind sie problematisch? Wann sind wir mit einem sehr klaren Satz unspezifischer Regeln und Richtlinien besser dran und wann sind wir besser dran, uns auf die Art und Weise zu konzentrieren und zu spezifizieren, wie wir handeln oder behandeln, basierend auf der Person vor uns? Wir möchten, dass die Dinge stark individualisiert werden, und manchmal ist es ein schrecklicher Fehler, dies zu tun. Das möchte ich klarstellen.

Es ist die Wurzel jeder Frage im Rechtssystem und in der Medizin. Wir können in Richtung einer individualisierten Behandlung gehen, aber das hat enorme Kostenfolgen. Wir müssen uns überlegen, wann wir es tun wollen, und ich weiß nicht, ob wir als Gesellschaft eine Methode entwickelt haben, um zu erarbeiten, wann wir es tun wollen und wann nicht.

Dr. Topol: Wir hoffen auf jeden Fall, dass Sie sich damit befassen, denn das ist ein heißes Thema, und es wäre großartig, wenn Sie einen Einblick bekommen würden.

Es war ein wunderbares Gespräch, Malcolm. Vielen Dank, dass Sie zu uns gekommen sind. Wir haben so viele interessante Themen angesprochen und ich schätze Ihre Bereitschaft, Ihre Ansichten zu teilen. Sie sind immer aufschlussreich und oft auch humorvoll, also danke.

Vielen Dank an Sie alle, dass Sie sich uns auf Medscape angeschlossen haben und die Gelegenheit erhalten haben, einen der interessantesten Menschen zu treffen, die ich je gekannt habe: Malcolm Gladwell.