Anonim

Anmerkung des Herausgebers : In diesem Einzelgespräch spricht Eric Topol mit der UCSF-Brustkrebsspezialistin Laura Esserman über ihren Ansatz zur Individualisierung der Patientenversorgung in jeder Phase der Krebsvorsorge und -behandlung, was sie zu einer Bilderstürmerin gemacht und sie gelegentlich in Konflikt gebracht hat mit konventioneller Weisheit auf dem Gebiet.

Eine Vision der Pflege für Frauen mit Brustkrebs

Eric J. Topol, MD : Hallo. Ich bin Eric Topol, Chefredakteur von Medscape. Bei mir ist heute Dr. Laura Esserman, die das Carol Franc Buck Brustpflegezentrum an der Universität von Kalifornien in San Francisco (UCSF) leitet und wirklich einen ganz anderen Weg für Brustkrebs eingeschlagen hat. Ihr Hintergrund ist interessant: Sie waren in Harvard, um Medizin zu studieren, Sie waren in Stanford für Medizin und für Ihren MBA, und Sie führen dieses Brustkrebs-Programm seit 20 Jahren durch. In dieser Zeit gab es viele Veränderungen und es gibt immer noch viele Kontroversen darüber, wie man mit Brustkrebs umgeht. Wie sehen Sie das alles?

Laura J. Esserman, MD, MBA : Als ich das Programm startete, hatte ich eine Idee; Es gab ein paar Dinge, die ich erschaffen wollte. Ich wollte einen Ort schaffen, der wirklich den Frauen mit Brustkrebs dient - einen Ort, an dem Brustkrebs aus einer Hand gekauft werden kann. Das war um Patienten herum organisiert. Es hätte ein sehr berührungsempfindliches, patientenzentriertes Programm, bei dem sich die verschiedenen Fachgebiete um die Patienten drehen würden und bei dem wir wirklich darüber nachdenken würden, Morbidität und Komplikationen zu reduzieren, die Spezifität unserer Behandlung zu verbessern und ein Team zu bilden, das es war an Innovation interessiert. Einige dieser Dinge konnten wir sehr gut machen. Um Innovationen wirklich voranzutreiben, benötigen Sie jedoch eine größere Plattform. Sie müssen einen größeren, bevölkerungsbezogeneren Fokus haben. Die Lehre aus der Biologie ist, dass eine Größe nicht für alle passt. Krebs ist keine einzige Krankheit, und tatsächlich ist ein Teil dessen, was wir Krebs nennen, nicht einmal Krebs. Wenn Sie wirklich Fortschritte machen wollen, müssen Sie Ihren Nenner richtig machen.

Krebs ist keine einzige Krankheit, und tatsächlich ist ein Teil dessen, was wir Krebs nennen, nicht einmal Krebs.

Das andere, worauf ich gedrängt habe und es ist traurig, dass ich so lange gebraucht habe, um dorthin zu gelangen, ist sicherzustellen, dass die Leute Feedback zur Leistung hatten. Ich hatte immer die Idee - jetzt nennen die Leute es Präzisionsmedizin -, dass wir Menschen basierend auf Biologie, Patientenpräferenz und -situation und klinischer Leistung behandeln sollten. Wenn Sie herausfinden, wie Sie die Ressourcen und Strukturen einrichten können, um dies zu ermöglichen, werden Sie das Beste aus dem machen, was Sie haben. Sie können zusammenarbeiten, um eine bessere Zukunft zu schaffen, und Sie können diese Zukunft schaffen, indem Sie Ihre Situation ständig betrachten und verbessern können.

Ein durch Screening verursachter "Krebs"?

Dr. Topol : Es steht außer Frage, dass Sie diesen individualisierten Ansatz auf mehreren Ebenen betont haben, aber Sie wurden auch als Rebell bezeichnet, der gegen den Status Quo kämpft. Gehen wir auf einen sehr wichtigen Bereich ein - das Duktalkarzinom in situ (DCIS), das Sie meiner Meinung nach lieber umbenannt und neu identifiziert hätten.

Dr. Esserman : Richtig. DCIS ist in vielerlei Hinsicht eine Krankheit, die wir durch Screening verursacht haben. Für uns ist es wichtig, das Screening ins rechte Licht zu rücken. Es geht nicht darum, ob das Screening gut oder schlecht ist. Lassen Sie uns verstehen, warum wir das Screening für eine gute Idee hielten. Was haben wir mit 3 oder 4 Jahrzehnten Screening gelernt, nicht nur bei Brustkrebs, sondern auch bei Brust-, Prostata-, Gebärmutterhals-, Lungen- und Darmkrebs? Welche Lektionen haben wir gelernt? Wie wenden wir sie dann an? Lassen Sie uns versuchen, etwas von der Emotion herauszunehmen. Ich glaube, ich verstehe, warum Menschen so reagieren, wie sie es tun. Ich bin nicht für oder gegen jemanden. Ich versuche, etwas Besseres für Patienten und Frauen zu schaffen.

DCIS ist in vielerlei Hinsicht eine Krankheit, die wir durch Screening verursacht haben.

In den 1970er und 1980er Jahren haben wir dies auf Bevölkerungsbasis betrachtet. Die Menschen, die im Stadium III und IV Krebs hatten, waren viel schlechter als die Menschen, die Krebs im Stadium I hatten. Es liegt auf der Hand, dass wir, wenn wir diese Krankheit nur früher finden könnten, einen viel besseren Job machen würden - wir würden den Tod verhindern. Dies setzte jedoch voraus, dass Krebs eine Krankheit war. Das ist lange her und das haben wir damals gedacht. Tatsächlich haben wir so viel mehr gelernt. Krebs ist sehr kompliziert. Es ist heterogen, und wenn wir diese wissenschaftliche Realität akzeptieren, muss sich dies auf unsere klinische Praxis auswirken.

Was haben wir gelernt? Wir haben gelernt, dass es tatsächlich eine Reihe von Verhaltensweisen gibt, von träge bis sehr aggressiv.

Dr. Topol : Und die meisten [der DCIS] sind träge? Deshalb möchten Sie es IDLE nennen?

Dr. Esserman : Ja - träge Läsionen epithelialen Ursprungs. Wenn Sie screenen, werden Sie notwendigerweise dieses Reservoir für träge Krankheiten finden. Das Problem ist, dass wir es sehen und danach streben. Die Menschen verstehen dies bei Prostatakrebs, und tatsächlich kann das Screening einen größeren Einfluss auf Prostatakrebs haben als bei Brustkrebs. Wenn Sie ein Screening durchführen, finden Sie bei Prostatakrebs eine trägeere Erkrankung, sodass die Leute das verstehen. Bei Brustkrebs sind junge Frauen mit aggressiveren Krankheiten die Gesichter von Brustkrebs, und die Menschen haben große Angst davor. Es ist nicht so, dass es keine schwere Krankheit ist, aber Sie helfen den Menschen mit aggressiveren oder schwereren Krankheiten nicht, indem Sie die Menschen überbehandeln, die niemals dorthin gelangen werden.

DCIS: Nur ein weiterer Risikofaktor

Dr. Topol : Es werden viele Frauen an Sie überwiesen, denen bereits gesagt wurde, dass sie eine bilaterale Mastektomie durchführen sollten. Sie sagen: "Auszeit."

Dr. Esserman : Meine E-Mail ist voll davon. Ich bekomme Anrufe und die Frauen selbst suchen mich auf; Es sind nicht nur Empfehlungen. Wir gingen davon aus, dass DCIS der obligate Vorläufer war. So dachten wir. Denken Sie eine Minute über Gebärmutterhalskrebs nach. Früher nannten wir es "Cervical Carcinoma in situ", aber sie änderten den Namen in "Cervical Intraepithelial Neoplasia" (CIN), weil es die Menschen innehalten ließ und nicht so aggressiv war. Wo sind wir jetzt? Wenn Sie CIN1 ein Jahr lang beobachten, verschwinden 50% dieser Läsionen. Dies ist die Lektion. Es ist nicht "Wenn du das nicht tust, wird sich deine Brust lösen und du wirst sterben." Wir müssen aufhören, den Leuten das zu sagen, weil wir dafür keine Grundlage haben. Wir wissen nur, dass dies möglicherweise Fortschritte macht oder nicht. An sich ist es nur ein Risikofaktor. Der Grund, warum der Pathologe den Unterschied zwischen Atypie und minderwertigem DCIS wahrscheinlich nicht erkennen kann, liegt darin, dass sie biologisch dasselbe sind. Sie sind ein Risikofaktor.

Wir sollten fragen: "Haben Sie andere Risikofaktoren? Gibt es Dinge, die wir tun können, um Ihr Risiko zu verringern?" Was ist mit einer endokrinen risikomindernden Therapie? Wir geben Hunderte Millionen Dollar für Präventionsforschung aus. Warum also nicht hier anwenden? Warum nicht herausfinden, wer gefährdet ist und wer auf diese Merkmale reagiert, und über alternative Therapien nachdenken? Ich frage mich auch, warum wir Interventionen ohne Daten akzeptieren, aber wir sind bestrebt, Interventionen zurückzuziehen, wenn wir keine Daten haben, die darauf hindeuten, dass sie funktionieren.

Zum Beispiel gibt es keine Hinweise darauf, dass wir bei der Bestrahlung von DCIS einen Mortalitätsunterschied machen. Warum strahlen wir mit Ausnahme einiger Situationen mit sehr hohem Risiko Menschen mit DCIS aus? Dies ist [eine Intervention, für die], obwohl dieses Risiko sehr gering ist, die Mortalität wahrscheinlich nicht Null ist. Warum machen wir das?

Überprüfung der richtigen Leute

Dr. Topol : Ich bin froh, dass Sie das in Frage stellen. Ich denke tatsächlich, dass die Fragen hier noch weiter gehen. Was Sie jedoch sagen, ist, dass das Modell des Brustkrebses, wie Sie bereits behauptet haben, für viele andere Krebsarten gilt. Die Prostata ist ein weiteres perfektes Beispiel. Es gibt viele andere, bei denen wir überbehandeln, zu viel tun, überreagieren und die individualisierte Geschichte hier nicht schätzen. Warum machen wir routinemäßig Mammographie? Das scheint wirklich verrückt zu sein. Die Daten deuten auf einen wirklich tiefgreifenden Nettoschaden hin.

Dr. Esserman : Sie wollen das Baby nicht unbedingt mit dem Badewasser rauswerfen. Eine Sache zu tun ist herauszufinden, wer für welche Art von Krebs gefährdet ist. Welche Gruppen und welche Bevölkerungsgruppen sollten untersucht werden? So wie heute würde kein medizinischer Onkologe und kein Chirurg jeden mit Brustkrebs gleich behandeln. Warum überprüfen wir alle gleich? Das kann auch keinen Sinn ergeben.

Dr. Topol : Sie arbeiten an einer wirklich großen Kohorte der WISDOM-Studie mit Hunderttausenden von Frauen, um dies besser zu verstehen. Kürzlich wurde eine JAMA-Onkologiestudie [1] mit 37.000 Frauen mit 92 Einzelnukleotidpolymorphismen (SNPs) veröffentlicht. Sie könnten das Risiko für Mortalität und Brustkrebs von 3% bis 25% bestimmen. Wir wissen, dass es dafür bessere Möglichkeiten als nur klinische Daten gibt.

Dr. Esserman : Das machen wir. In der WISDOM-Studie verwenden wir 157 SNPs. [2] Wir verwenden das Modell des Breast Cancer Surveillance Consortium, das bei einer Million Menschen validiert wurde. Wir haben es mit den SNPs validiert; Dies sind die SNPs, über die wir sprechen - diese kleinen Variationen. Es gibt wahrscheinlich auch neun Gene - nicht nur BRCA1 und 2 -, die mit einem signifikanten Risiko für Brustkrebs verbunden sind. Es ist nicht die Mehrheit der Bevölkerung, sondern 1% -2% der Bevölkerung, die das größte Risiko haben. Stellen wir sicher, dass wir diese bekommen. Fügen wir die Brustdichte, die Expositionen und die SNPs hinzu, fügen Sie diese in ein Modell ein und machen Sie zwei Dinge. Lassen Sie uns die Personengruppen identifizieren, die am stärksten gefährdet sind. Wir werden sicherstellen, dass wir sie überprüfen und über Prävention nachdenken. Wir sollten Screening und Prävention integrieren. Es gibt viele Werkzeuge. Diese SNPs geben an, ob bei Ihnen ein Risiko für eine ER-negative oder eine ER-positive Erkrankung besteht.

Sie können sich vorstellen, dass wir, wenn wir herausfinden, was tatsächlich zur Behandlung einiger dieser hormonrezeptornegativen Krebsarten beiträgt - und viele haben wahrscheinlich etwas mit der Immunumgebung zu tun -, wenn wir verstehen können, wer für sie gefährdet ist, Vielleicht können wir anfangen, über andere Dinge nachzudenken. Vielleicht fangen wir hier an, über das Mikrobiom und die Prävention nachzudenken.

Wir beginnen mit einem Rahmen, der den Richtlinien der US Preventive Services Task Force entspricht, da wir keinen Raum haben, dies anders zu tun. Wir werden uns im Laufe der Zeit anpassen. Wir werden lernen. Ich werde nicht mit einem Modell beginnen, über das sich in 20 Jahren alle streiten werden. Die ganze Idee ist, lebendige Lernsysteme und Anpassung zu haben.

Mehr ist einfach mehr

Dr. Topol : Auf jeden Fall. Sie waren ein Herausragender. Sie sind ein Außenseiter, weil der Rest der Brustkrebsgemeinschaft viel aggressiver ist. Sie nehmen diese Position "weniger ist mehr" nicht genau ein, würden Sie nicht sagen?

Dr. Esserman : Das Lustige ist, ich bin kein therapeutischer Nihilist. Mit meinem anderen Hut führe ich die I-SPY-Studie durch, in der ich versuche herauszufinden, wie ich es für die am stärksten gefährdeten Personen besser machen kann. Als ich das letzte Mal nachgesehen habe, sterben immer noch 40.000 Frauen pro Jahr an Brustkrebs, und die Menschen mögen die Behandlungen, die wir anbieten, nicht. Meiner Meinung nach haben wir noch einen langen Weg vor uns, um das zu verbessern, was wir tun, bis wir diese Zahlen senken und die Morbidität unserer Behandlungen sinkt. Wenn Sie das Gleiche tun, wie werden Sie es besser machen?

Dr. Topol : Das ist der entscheidende Punkt. Hier hat sich die Landschaft nicht wesentlich verändert.

Dr. Esserman : Ich habe begonnen, eine grundlegende Veränderung zu sehen. Ich werde Ihnen noch etwas erzählen, an dem ich arbeite. Mehr ist nicht besser. Aber die Leute fühlen das; Es ist eine emotionale Reaktion. "Ich habe alles getan, was ich konnte. Ich werde dagegen ankämpfen. Ich werde alles tun, was ich kann." Mehr ist einfach mehr. Manchmal ist mehr schlimmer.

Lassen Sie uns eine Minute über die MINDACT-Studie [3] sprechen. Sie gaben 70 Millionen Euro für diesen Prozess aus. Sie versuchen zu sagen: "Sehen Sie sich die Menschen an, die den 70-Gen-Test haben und ein geringes Risiko haben." Es bedeutet niemals ein geringes Risiko. Es bedeutet nur ein geringes Frührisiko. Sie versuchen zu sagen: "Hilft die Chemotherapie diesen Menschen wirklich?" Sie legten als primären Endpunkt fest, dass dieses Ergebnis um weniger als 2% von 94% abweicht. Das Überleben dieser Gruppe betrug 94, 7%, so dass es mit Zuversicht über dem Überleben von 92, 5% lag. Der maximale Nutzen, den Sie aus einer Chemotherapie in dieser Gruppe für Patienten mit geringem Risiko mit bis zu drei positiven Knoten ziehen konnten, betrug 2%. Wenn Sie zu diesem Vorteil eine Chemotherapie durchführen möchten, haben Sie es. Ich würde wetten, dass viele Leute sagen würden, sie hätten nicht unbedingt bewiesen, dass es keinen Nutzen gibt. Mein Punkt? Bring es zu den Patienten.

Wenn wir einfach aufhören, die Dinge zu tun, die wir jeden Tag tun und die eigentlich nicht so viel Wert haben, gibt es viel Raum, um für neue Dinge zu bezahlen.

Dr. Topol : Ja, geben Sie ihnen die Wahl.

Dr. Esserman : Hier ist die Sache. Wir wissen bereits, dass je höher die Proliferation ist, desto größer ist die Chance, dass diese Menschen von einer Chemotherapie profitieren. Bei geringerer Proliferation ist es nicht so, dass Sie niemals ein Risiko haben, aber was Ihnen helfen wird, sind endokrine Manipulationen und andere gezielte Therapien, die auf Sie zukommen. Die Leute reden darüber, wie teuer all diese neuen Therapien sind. Ich sage ehrlich, wenn wir einfach aufhören, die Dinge zu tun, die wir jeden Tag tun und die eigentlich nicht so viel Wert haben, gibt es viel Raum, um für neue Dinge zu bezahlen.

Dr. Topol : Es scheint so.

Dr. Esserman : Zum Beispiel Strahlentherapie für Frauen über 55 mit luminaler A-Krankheit oder Menschen über 70. Ich habe gestern Morgen einen Vortrag über einen Kurs zur Überprüfung der inneren Medizin gehalten, in dem es um das Screening aller fünf Hauptkrebsarten ging. Ich habe einige großartige Beispiele rund um DCIS gegeben. Diese Frau kam danach auf mich zu und sagte: "Ich hatte diese Patientin, die ungefähr anderthalb Zentimeter DCIS hatte, und sie hatte ein bisschen Mikroinvasion, war stark hormonpositiv und sie wollen sie ausstrahlen." Ich sagte, wenn sie einen invasiven Krebs von 2 cm hatte und stark hormonpositiv ist, gibt es keinen Hinweis darauf, dass die Sterblichkeit durch Bestrahlung verbessert wird. Warum würdest du das tun? Ich habe die Diskussion auf dem Treffen der American Society of Clinical Oncology (ASCO) im Jahr 2005 über diese Daten im New England Journal of Medicine gehalten.

Dr. Topol : Ich begrüße Sie, dass Sie diese Fragen gestellt haben.

Dr. Esserman : Ich denke, die Menschen haben Angst, und als Ärztegemeinschaft machen wir ihnen Angst. Wir haben Angst, dass wir beschuldigt werden, wenn sie erneut auftreten oder dass etwas Schlimmes passieren wird. Wenn überhaupt, können Sie nicht verhindern, dass schlimme Dinge passieren. Schlechte Dinge passieren die ganze Zeit. Das liegt nicht in unserem Zuständigkeitsbereich.

Dr. Topol : Sie erreichen, dass Sie Ihre Chancen, dies zu tun, minimieren würden, wenn Sie so viele Informationen wie möglich über die Person haben. Die Ergebnisse wären besser, wenn Entscheidungen getroffen würden.

Ihr persönliches Wiegenlied

Dr. Topol : Ich möchte auf etwas eingehen, das einzigartig ist und über die Medizin hinausgeht: Ihren Patienten zu singen. Ist das eine häufige Sache?

Dr. Esserman : Jede Person, an der ich operiere.

Dr. Topol : Wirklich?

Dr. Esserman : Wenn sie ein Lied haben, das sie mögen, können sie es anfordern. Ich sage ihnen, wenn es eine Arie ist, müssen sie mir eine Woche geben; Ansonsten kann ich es am Abend zuvor oder normalerweise 20 Minuten vorher lernen. Ich kenne viele Songs.

Dr. Topol : Haben Sie schon lange gesungen?

Dr. Esserman : Ich habe lange gesungen. Es ist mein Hobby, es ist mein Beruf. Ich mag es zu singen. Neulich hat mich jemand gebeten, das Lied "Good Morning Starshine" aus dem Musical Hair zu singen. Es ist so ein fröhliches Lied; es war so toll. Sie konnten die Stimmung sehen; es war etwas, das für sie von Bedeutung war. Ich habe es gesungen. Eigentlich haben es ein paar Leute im Operationssaal mit mir gesungen. Es verändert die Kultur. Es ändert die Dynamik von einer beängstigenden Operation zu etwas, bei dem sich jeder auf diesen Patienten konzentriert, und Sie ändern sie von einer schrecklichen, beängstigenden Zeit.

Dr. Topol : Also kommt die Person in den OP und bevor sie tatsächlich unterstellt wird, singen Sie?

Dr. Esserman : Ich bin die präanästhetische Induktion. Jeder schläft auf mich ein.

Dr. Topol : Sagt jemand: "Ich möchte nicht, dass Sie singen"?

Dr. Esserman : Nein, niemand.

Dr. Topol : Sie machen das seit all den Jahren.

Dr. Esserman : Das habe ich. Es begann, als ich früh anwesend war. Jemand hatte eine Komplikation und wir warteten darauf, dass der Anästhesist ins Zimmer kam. Jeder war nur sehr besorgt. Ich war ängstlich, die Patientin wurde immer ängstlicher und sie war auf dem Blutdruckmessgerät. Mir fiel nichts anderes ein. Ich hatte gerade in der Nacht zuvor Phantom of the Opera gesehen, also fing ich gerade an, "All I Ask of You" zu singen. Es ist ein schönes Lied; es beginnt mit "Keine Rede mehr von Dunkelheit …" Ihr systolischer Blutdruck sank um etwa 40 Punkte. Ich bin mir sicher, dass ich es auch getan habe. Sie erzählte mir später, dass das das Unglaublichste war, was ihr jemals passiert war. Ich dachte, jetzt kann ich eine andere Fähigkeit, die ich an den Tisch bringe, mit etwas kombinieren, das ich gerne mache.

Dr. Topol : Das ist fantastisch.

Dr. Esserman : Es schafft eine Verbindung, dass Sie etwas für sie tun, um sich von dem abzulenken, was passieren wird. Sie denken an etwas, das in diesem Moment von Bedeutung ist. Das Wunderbare an der Medizin sind die Beziehungen, die Sie herstellen. Eines der Lieder, die ich besonders gerne singe, ist das Lied "For Good". Es geht darum, wie Sie aufgrund der Menschen, die Sie kennen, und der Erfahrungen, die Sie gemacht haben, zum Besseren verändert wurden. Ich denke, das stimmt als Arzt.

Das Wunderbare an der Medizin sind die Beziehungen, die Sie herstellen.

Jede Person, die Sie treffen, verändert Sie und informiert Sie. Es ist Teil Ihrer eigenen Heuristik darüber, wie Sie Behandlungen auf eine einzelne Person zuschneiden können. Wenn jemand sagt: "Ich möchte das wirklich nicht haben", sage ich nicht, dass jemand die Therapie abgelehnt hat. Ich sage, dass dieser Person gesagt wurde, was die Entscheidungen waren. Wenn ihnen das, was wir zu bieten haben, nicht gefällt, ist das ihre Wahl. Wenn Sie jemandem eine Wahl geben, müssen Sie ihm erlauben, eine Wahl zu treffen, die Sie nicht treffen würden. Das bist nicht du; es ist nicht für dich. Es ist für sie.

Ich denke, das ist die Essenz dessen, was ich tue. Ich bringe die Leute nicht dazu, das zu tun, was sie meiner Meinung nach tun sollten. Ich kann sie beraten und versuchen, die Ergebnisse zu erklären, aber sie müssen ihre eigenen Entscheidungen treffen.

Eine der 100 einflussreichsten Personen

Dr. Topol : Es ist wirklich erfrischend. Sie hinterfragen viele der heiligen Kühe in Medizin und Chirurgie. Kürzlich wurden Sie von Time als einer der 100 einflussreichsten Menschen der Welt anerkannt - nicht nur in der Medizin, sondern weltweit. Herzlichen Glückwunsch dazu.

Dr. Esserman : Danke.

Dr. Topol : Wie war das Ereignis? Hast du viele interessante Leute getroffen?

Dr. Esserman : Ja. Ich habe auch Trevor Noah getroffen, was sehr aufregend war. Er war jemand, den ich sehr bewundert habe. Dies sind Leute, die einige der Dinge sagen, die gesagt werden sollten und uns zum Nachdenken und Fragen bringen. Melissa McCarthy sagte, dass sie dachte, dass Menschen ausgewählt wurden, weil sie Bilderstürmer waren.

Dr. Topol : Sie sind ein bisschen da draußen.

Dr. Esserman : Da draußen, aber Menschen zum Nachdenken bringen - Menschen dazu bringen, sich zu verändern. Ich sage nicht, dass ich recht habe; Ich sage, lassen Sie diese Ideen ihren Tag vor Gericht haben und lassen Sie uns sie testen. In der WISDOM-Studie sage ich, dass ich denke, dass personalisiertes Screening der richtige Weg ist. Ich weiß nicht, dass. Wenn die Radiologen sagen: "Wir denken, dass das jährliche Screening richtig ist" und die Grundversorgung etwas anderes sagt und die Leute, die dafür bezahlen, sagen: "Ich mag es nicht", dann kämpfen alle und stellen die Menschen in die Mitte. Jemand schickt einen Brief mit der Aufschrift: "Komm jedes Jahr zurück." Ein anderer Arzt schickt einen Brief mit der Aufschrift: "Komm alle zwei Jahre zurück."

Frauen verdienen es besser und wir sollten nach Besserem streben. Warum streiten wir uns über Daten, die 40 Jahre alt sind? Lassen Sie uns eine echte Prüfung machen und lernen. Noch wichtiger ist, dass wir etwas lernen, wo wir die Daten aufnehmen und das Modell weiter verbessern können. Ich habe nicht gesagt, dass ich dieses Modell heute testen werde. Ich sagte, ich werde weiterhin das beste Risikomodell testen, das wir zu diesem Zeitpunkt haben, und es in ein lebendes Register verwandeln. Auf die gleiche Weise nehmen Sie in der I-SPY-Studie, wenn Sie Menschen eine adjuvante Therapie geben, dh Sie behandeln sie, den Biomarker, der der Tumor ist, weg und geben ihnen dann eine Therapie. Sie können für diese Patientenpopulation herausfinden, was funktioniert, aber Sie haben keine Ahnung, wie es für diese Person funktioniert hat. Es ist vielleicht nicht perfekt als Indikator dafür, wie gut diese Behandlung funktioniert hat, aber es ist so viel besser, als keine Ahnung zu haben. Warum sollten Sie jemals eine adjuvante Therapiestudie durchführen? Die Reihenfolge der Therapie macht keinen Unterschied im Ergebnis. Lass uns lernen. Nehmen wir diese Daten und finden sie heraus.

Hier ist etwas sehr Interessantes; Hier ist unser Paradigma: Wenn A besser als B ist, entscheiden wir uns immer für A. Was ist, wenn A nur ein bisschen besser als B ist, B aber so viel weniger giftig ist?

Dr. Topol : Ist A auf Bevölkerungsebene besser als B.

Dr. Esserman : Genau. Wir haben gerade T-DM1 graduiert, ein Medikament mit Toxinen, die an den Antikörper binden, der gegen HER2-positiven Brustkrebs wirkt. Es absolvierte I-SPY. Starke Chance, dass es definitiv besser als Paclitaxel / Trastuzumab ist, und es ist wahrscheinlich ungefähr das gleiche wie Paclitaxel / Trastuzumab / Pertuzumab. Aber es ist so viel weniger giftig.

Die andere Sache ist, wir geben danach alle [Chemotherapie]. So haben wir es immer gemacht. Ich denke, für die Zukunft, warum sollten wir nicht sagen: "Moment mal - wenn wir 40% -50% dieser Menschen, die tödlichen Brustkrebs gehabt hätten, zu einer vollständigen pathologischen Reaktion bringen könnten, ohne etwas anderes als dieses relativ ungiftige Regime oder das plus andere Biologika, warum sollten wir nicht in diese Richtung gehen wollen? " Und dann nimm die Leute, die mehr brauchen und gib ihnen mehr. Für mich ist das so aufregend. Jeder hat Angst; Woher weißt du, dass es wirklich funktionieren wird? Es ist nicht perfekt und sie können immer noch sterben. Vielleicht denke ich einfach anders.

Dr. Topol : Offensichtlich sind Sie begeistert davon.

Dr. Esserman : Wollen Frauen das nicht?

Dr. Topol : Sie stellen die richtigen Fragen und tun für jeden einzelnen Patienten das Richtige. Deshalb wollten wir Sie als einen der interessantesten Menschen in der Medizin anerkennen.

Vielen Dank an alle bei Medscape, dass Sie sich für dieses Einzelinterview mit einem Rebellen entschieden haben, der auf großartige Weise Medizin und Brustkrebs aufrüttelt und viel mehr als das ist.