Anonim

Wir leisten einen unglaublich schlechten Job, um unseren Patienten geeignete zielgerichtete Therapien anzubieten. Dies ist die einzige Schlussfolgerung, die ich aus einem kürzlich veröffentlichten Bericht von Foundation Medicine und Flatiron Health ziehen kann.

Die Analyse verwendete "reale Beweise" für die Krebsergebnisse - in diesem Fall bei Patienten mit nicht-kleinzelligem Lungenkrebs (NSCLC), bei denen ein Sequenzierungstest der nächsten Generation (NGS) durchgeführt wurde. [1]

Im Gegensatz zu den Autoren des Berichts werde ich die Lede nicht begraben: Weniger als die Hälfte der Patienten mit einer vom National Comprehensive Cancer Network (NCCN) erkannten Fahrermutation erhielten eine gezielte Therapie.

Es fällt mir schwer, diese eindringlichen Ergebnisse zu erklären.

Das Papier beschreibt Ergebnisse aus einer Datenbank von 28.998 Patienten aus 285 US-amerikanischen Onkologiepraxen, von denen 85% gemeindenahe Einstellungen waren, und umfasste 4064 Patienten mit NSCLC. Anstatt eine stark angereicherte, verzerrte Population jüngerer Nichtraucher zu sein, war diese Gruppe eine faire Darstellung der allgemeinen NSCLC-Bevölkerung: ein Durchschnittsalter von 66 Jahren, 78% mit einer Raucheranamnese, 52% Frauen, 77, 6% mit nicht-berüchtigter Histologie, und 21, 4% mit einer EGFR-, ALK- oder ROS1-Mutation. Zum Zeitpunkt der Analyse, sei es bei der Erstdiagnose oder bei einem anschließenden Rückfall / Rezidiv, war bei 86, 7% der Patienten in den mittleren 34 Monaten der Nachbeobachtung eine fortgeschrittene Erkrankung vorhanden. Die Daten sowohl zu den Patienteneigenschaften als auch zu den verabreichten Behandlungen waren sehr umfassend.

Die Studie liefert Benchmark-Ergebnisse für die molekularen Genomikmuster in einer viel größeren Kohorte von NSCLC, als sie selbst in der größten institutionellen Datenbank ohne viele Überraschungen beschrieben werden können.

Am interessantesten finde ich jedoch - und damit meine ich entsetzlich -, dass nur 64, 3% der Patienten mit einer EGFR-Mutation (405 von 630 Patienten) und nur 70, 1% der Patienten mit einer ALK-Umlagerung (75 von 107 Patienten) behandelt wurden jederzeit die geeignete gezielte Therapie für ihren fortgeschrittenen NSCLC. Wenn man den Einsatz einer gezielten Therapie unter den vom NCCN festgelegten breiteren Treibermutationen (N = 1260) zusammenfasst [2], [2] erhielten nur 48, 3% der Patienten (n = 609) jemals eine gezielte Therapie - was bedeutet, dass eine empfohlene gezielte Therapie war nur an 32, 9% (179 von 543) der Patienten mit einer weniger häufigen zielgerichteten Mutation abgegeben.

Diese Ergebnisse sprechen nicht die große Anzahl von Patienten an, die nie einen molekularen Markertest hatten, sei es, weil sie nicht genügend Gewebe hatten oder weil es einfach nicht getestet wurde. Wir vermissen eindeutig viele Patienten, die unter dem Radar fliegen.

Dies macht dies jedoch zu einer ungeheuerlicheren Auslassung, da dies die Patienten waren, bei denen bereits Tests durchgeführt wurden, bei denen ein mit einer wirksamen Therapie verbundener Biomarker festgestellt wurde. Sie haben bereits das Grundregel-Doppel getroffen, wenn nicht sogar einen Homerun. Sie liefen einfach nie die Basen.

Wie konnten wir so kläglich scheitern? Ein Drittel der Patienten, die sich für etablierte zielgerichtete Therapien qualifizieren, und zwei Drittel der Patienten mit weniger häufigen, aber immer noch evidenzbasierten Optionen, die vom NCCN hervorgehoben werden, erhalten nicht den Vorteil einiger unserer wirksamsten Behandlungen für fortgeschrittenen NSCLC.

Es fällt mir schwer, diese eindringlichen Ergebnisse zu erklären. Ja, einige Patienten hatten eine seltene Mutation, die möglicherweise nicht der am besten ansprechende Subtyp war, wie beispielsweise eine ungewöhnliche EGFR-Mutation, die jedoch nur eine sehr kleine Minderheit ausmachen würde. Vielleicht konnten sich einige die hohen Kosten einer gezielten Therapie nicht leisten, aber es gibt viele Copay-Hilfen oder kostenlose Drogenprogramme, und dies kann keinen signifikanten Anteil ausmachen. Einige haben möglicherweise die Behandlung insgesamt abgelehnt, während einige schwerwiegende Kontraindikationen hatten, obwohl es schwierig ist, sich einen Patienten vorzustellen, bei dem das Risiko dieser Behandlungen den erwarteten Nutzen übersteigen würde. Könnte das Sirenenlied der Direktwerbung und des Massenmedienrummels um die Immuntherapie viele dazu veranlasst haben, diese Strategie zu favorisieren, obwohl sie für diese bestimmten Patienten ein Kinderspiel ist?

Es gibt andere mögliche Erklärungen. Wenn sie jedoch dazu beitragen, diese Lücke in der Behandlung zu erklären, sind sie noch mehr eine Anklage gegen unser Gesundheitssystem. Es ist wahrscheinlich, dass einige Patienten vor Beginn der gezielten Therapie starben, obwohl ich hoffe, dass dies keine häufige Erklärung war. Es ist möglich, dass einige Onkologen keine NGS-Berichte erhielten oder diese Wochen nach Beginn der ersten Chemotherapie erhielten und schließlich die Treibermutation ihres Patienten zum Zeitpunkt des Fortschreitens vergaßen.

Da die Patientendaten nicht identifiziert wurden, gibt es keine Möglichkeit, weitere Informationen von den behandelnden Ärzten zu erhalten. Unabhängig von den Gründen ist die Hauptschlussfolgerung unausweichlich: Viel zu viele Patienten mit Fahrermutationen sterben, ohne Behandlungen zu erhalten, die zu den wirksamsten gehören, die wir bei Lungenkrebs oder vielen anderen bösartigen Erkrankungen haben. Als Onkologie-Community sollten wir einen genauen Blick in den Spiegel werfen und darüber nachdenken, wie tief wir diesen Patienten versagen.

Was nützt es, Krebs heilen zu können, wenn wir diese Heilung routinemäßig nicht durchführen können?

Ich begrüße Ihre Gedanken darüber, ob mir etwas fehlt - bitte kommentieren Sie. Ich kann mir nicht vorstellen, wie ein Onkologe molekulare Tests durchführen, ein Ergebnis erhalten könnte, das ein klares und überzeugendes Mandat für die Einleitung einer genau definierten optimalen Therapie darstellt, und dann eine sehr bedeutende Minderheit von Patienten diese Gelegenheit zum Schreien verpassen könnte.

Diese Ergebnisse sollten uns auch an die Weisheit erinnern, unsere Aufmerksamkeit auf die Durchführung der bewährten Interventionen zu richten, die uns bereits zur Verfügung stehen, anstatt ständig immer komplexere Behandlungsalgorithmen zu entwickeln. Diese Fortschritte müssen tatsächlich unsere Patienten erreichen, ein Konzept, das im Gegensatz zur Anziehungskraft des berühmten "Krebs-Mondschusses" geschickt als "Krebs-Grundschuss" [3] bezeichnet wurde. Was nützt es, Krebs heilen zu können, wenn wir diese Heilung routinemäßig nicht durchführen können?

Die Herausforderung, die besten Behandlungen zu verbreiten, hat mich vor mehr als einem Jahrzehnt dazu veranlasst, eine gemeinnützige Krebsaufklärung für Patienten zu gründen, die Global Resource for Advancing Cancer Education (GRACE), die kostenlose, glaubwürdige Informationen von Ärzten für die Laien enthält. Wenn unsere Patienten wüssten, was ihre Onkologen wissen sollten, würden diejenigen mit einer Fahrermutation niemals die Gelegenheit für eine gezielte Therapie verpassen. Wie auch immer wir es erreichen, wir müssen sicherstellen, dass mindestens eine Person im Untersuchungsraum weiß, was die optimale Behandlung ist, und dann auf dieses Wissen reagieren.

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