Anonim

Dieses Transkript wurde aus Gründen der Übersichtlichkeit bearbeitet.

H. Jack West, MD: Hallo. Ich bin Dr. Jack West, Associate Clinical Professor und Executive Director für Employer Services am City of Hope Comprehensive Cancer Center in Duarte, Kalifornien. Willkommen bei Medscape Oncology Insights. Zu mir gesellen sich heute Eddie Garon, außerordentlicher Professor für Medizin an der University of California in Los Angeles, und Dr. Mark Lewis, Direktor für gastrointestinale Onkologie bei Intermountain Healthcare in Utah. Vielen Dank, dass Sie hier sind.

Mark A. Lewis, MD: Danke, dass Sie uns haben, Jack.

Edward B. Garon, MD: Danke.

Wir sprechen verschiedene Dialekte

West: Wir werden über allgemeine Eindrücke vom Stand der Onkologie und einige der Herausforderungen sprechen, vor denen wir stehen. Eine Sache, die mir in der allgemeinen Praxis auffällt - und ich fürchte, bei diesem Treffen [ASCO 2019] - ist eine wachsende Diskrepanz zwischen der Verfügbarkeit von Ressourcen und der Wissensbasis in spezialisierteren Zentren. Menschen haben möglicherweise nicht die gleichen Chancen und die gleiche Subspezialisierung, wenn sie weiter in die Gemeinschaft vordringen, und dies kann zu echten Herausforderungen in Bezug auf die Bereitstellung der von uns als die beste Versorgung für Patienten erachteten Patienten führen. Ich denke, es ist ein wirklich frustrierendes Problem.

Ich denke an das College zurück, als ich nach meinen vorgegebenen Anforderungen zufällig ein paar verschiedene geisteswissenschaftliche Kurse belegte. Die Professoren würden eine lächerliche Menge an externer Lektüre zuweisen - ungefähr 400 Seiten pro Woche. Es war so viel, dass ich einfach aufgab und sagte: "Ich kann das nicht. Das ist nicht erreichbar, und es ist nicht fair für Professoren zu erwarten, dass das das einzige ist, was ich tun werde." Ich mache mir Sorgen, dass wir ein bisschen so werden, wenn die Leute, die darüber sprechen, was jeder tun sollte, enger spezialisiert sind und sagen: "Wir sollten wiederholte Biopsien durchführen und 12 verschiedene Arten von molekularen Marker-Studien erhalten und wissen, was zu tun ist. "" Haben Sie das Gefühl, dass es für Ärzte, die täglich 12 oder 15 Krebsarten sehen, unhandlich oder unhandlich wird oder geworden ist? Für viele von uns ist es schwierig, mit allen Entwicklungen bei einer oder zwei Krebsarten Schritt zu halten, geschweige denn bei 10 oder mehr.

Lewis: Ich stimme vollkommen zu. Du und ich sind verwandte Geister. Ich war Doppelmajor in Klassik und Biologie. Ich habe Biologie gemacht, nur für den Fall, dass Klassiker nicht auftauchen. Ich habe versucht, wie mein Vater zu sein, der ein Gelehrter war und mehrere Sprachen beherrschte. In einem Semester habe ich mich überfordert, indem ich versucht habe, gleichzeitig Griechisch und Hebräisch zu lernen. Das waren zwei verschiedene Sprachen und ich fand mich sofort aus meiner Tiefe heraus. Ich habe meine Alephs und meine Alphas durcheinander gebracht. Ich fühle mich jetzt irgendwie so. In der Onkologie ist es ein wunderbares Problem, in diesen immer unterschiedlicheren Bereichen so viele Diskussionen zu führen, aber ich glaube, es ist fast ein Turm zu Babel, in dem Brustkrebs jetzt eine andere Sprache ist, wenn man so will, als beispielsweise Lungenkrebs. Und es ist unglaublich schwierig, ein Vielsprachiger zu sein und all diese verschiedenen Disziplinen zu beherrschen.

"Torrid Pace" der Informationen

West: Das ist meine Sorge: Wir werden albern und sprechen verschiedene Dialekte. Für einen allgemeinen Onkologen wird es immer schwieriger, mit dem Schritt zu halten, was nicht einmal machbar ist. Wir haben die CliffsNotes-Version von dem, was Sie wissen müssen, noch nicht übersetzt. Was ich in den tatsächlichen Daten und in der Praxis sehe, wenn wir uns die realen Beweise ansehen, ist, dass es nicht so ausgeführt wird, wie wir es uns erhofft hatten. Wir können mit den Augen rollen und sagen: "Warum können sie nicht mithalten?" aber ich denke nicht, dass das notwendigerweise realistisch ist, wenn es in einem so heißen Tempo ist.

Garon: Ich persönlich sehe die Thoraxonkologie nur außerhalb der Zeit, in der ich stationär tätig bin, und ich frage mich, wie die Menschen mit all den Informationen umgehen können. Eines der Dinge, die dann frustrierend werden, ist, dass den Menschen eine Art Erklärung gegeben werden muss. Next-Generation-Sequencing (NGS) ist wahrscheinlich das beste Beispiel. Sie können nicht erwarten, dass jeder mit allen [Informationen] in allen Histologien vertraut ist. Die Berichte kommen also zurück und vereinfachen sie. Letztendlich haben sie wirklich viel Macht darüber, was Patienten tatsächlich erhalten, richtig oder falsch. Sie werden zurückkommen und für die Patienten interpretiert werden, und manchmal sind die Interpretationen sinnvoll. Aber natürlich ist, wie wir alle als medizinische Onkologen wissen, oftmals der Kontext wichtig. Und das wird natürlich nicht in diese Berichte kommen, und es kann nicht in diese Berichte kommen.

Es gibt das Konzept, dass es eine Pille für sie gibt, wenn Sie nur hart genug auf die NGS-Berichte blinzeln.

West: NGS ist natürlich eine neue Welt der molekularen Onkologie, aber nur sehr wenige praktizierende Onkologen, die sich so gut auskennen, kamen mit diesem Wissensstand dazu. Und ich befürchte, dass das, was wir in diesen Berichten tatsächlich sehen, ein Wettrüsten ist: "Wir werden so viele Marker liefern, dass wir für jeden etwas finden werden." Für mich ist das wirklich ein Fehler. Wenn Sie die Messlatte ausreichend senken, können Sie etwas oder eine Pille finden, die Sie jemandem geben können, aber es wird oft auf präklinischen Daten oder etwas sehr Schwachem beruhen. Und das Problem ist, wenn Sie das dem unglücklichen Onkologen geben, der versucht, mit diesem 70-, 90-seitigen Bericht über all diese Patienten umzugehen, wenn sie mit 20 Biomarkern und sehr wenig Kontext zurückkommen, ist nicht klar, worauf es ankommt die Spitze. Es ist nicht leicht, etwas zu verschleiern, das wirklich wichtig ist, weil es von einer Menge Müll umgeben ist. Aber es besteht das Potenzial, dass Sie jemandem Everolimus für diesen sehr schwachen Biomarker geben, der auf zweifelhaften Daten basiert, anstatt auf der Behandlung, die ihm wirklich hätte helfen können. Es gibt das Konzept, dass es eine Pille für sie gibt, wenn Sie nur hart genug auf die NGS-Berichte blinzeln.

Lewis: Der Onkologe muss sich mit nicht einem, sondern zwei Torrential-Datenströmen befassen. Wir haben wieder das schöne Problem, dass die Forschung mit rasender Geschwindigkeit fortgesetzt wird, aber wer kann sich wirklich um Literatur kümmern, die sich in Echtzeit ändert? Zweitens erhalten Sie nur einen absoluten Strom von Datenpunkten für jeden einzelnen Patienten. Wenn Sie NGS verwenden, finden Sie all diese Dinge, wie Varianten von unbekannter Bedeutung. Wie gehen Sie in der Klinik angemessen und gewissenhaft mit diesen um? Und die dritte Partei hier sind tatsächlich die Patienten selbst, die so versiert sind und diese Tests fordern, manchmal in klinischen Kontexten, in denen dies möglicherweise nicht angemessen ist.

Können wir die Lücke zwischen akademischen und Community-Onkologen schließen?

West: Eddie, haben Sie irgendwelche Gedanken darüber, wie wir möglicherweise die Kluft zwischen der Interaktion von Subspezialisten bei solchen Meetings - an der Spitze neuer Informationen - und der Verbreitung der Kernkonzepte und der etabliertesten Behandlungsmethoden für die Gemeinden und Gemeinden verringern können? die Patienten, bei denen sie oft behandelt werden?

Garon: Einige Orte versuchen, molekulare Tumorbretter zusammenzusetzen und einige Dinge sogar aus der Ferne zu erledigen. Ich denke zum Beispiel immer an [einen Fall] bei ALK-Genumlagerungen. Es gab ein sehr schönes Papier aus der Gruppe in Boston, [1] wo sie einen Patienten hatten, der eine Sequenz verschiedener ALK-Inhibitoren bekam. Durch Röntgenkristallographie konnten sie zeigen, dass Sie Crizotinib wieder anwenden können und dass der Patient jetzt empfindlich darauf reagiert. Selbst für mich, der ich spezialisiert bin, war das ein großartiges Beispiel. Ich würde gerne mit ihnen sprechen und sehen, wo die Realität dafür ist. Ich habe keine gute Beziehung zu meinem Röntgenkristallographen. [Gelächter] Wie genau kann ich dies in einer realen Umgebung anwenden? Ich habe das Gefühl, dass die Art und Weise, wie ich mich zu diesem bestimmten Thema fühle, wahrscheinlich darin besteht, wie sich die Menschen in der Gemeinde sehr häufig fühlen.

West: Einiges erinnert mich an Marie Antoinette. "Nun, Sie führen nur eine neunte Wiederholungsbiopsie durch und basteln dann ein Regime zusammen, das auf den vier Ermittlungsagenten basiert, die Sie haben. Dann finden Sie den Eins-zu-Hundert-Fallbericht und veröffentlichen ihn."

Lewis: Nun, ich kenne diese beiden Typen, Watson und Crick. Ich werde dir ihre Namen geben - sie sind großartig. [Gelächter] Ich denke, die Ära des Paternalismus muss enden. Aber ich denke auch, dass es diese Vorstellung gibt, dass Onkologie in zwei Stämmen besteht. Einer ist eine Art Elfenbeinturm, eine akademische Elite, und der andere - ich habe diesen Satz mehr als einmal bei diesem Treffen gehört, der fast als Beiname verwendet wird - ist der Community-Onkologe, der oft mit einiger Verachtung gesagt wird. Weißt du, wir sind im selben Team. Es sollte kein "wir" gegen "sie" geben. Ich denke, wir leben in einer Zeit, in der es fast so ist, als wäre die Gutenberg-Presse zurückgekehrt. Ja, traditionelle, von Experten begutachtete Veröffentlichungen sind wichtig. Aber seien wir ehrlich: Es wird für den sehr beschäftigten praktizierenden Onkologen in der Gemeinde oder in einem akademischen Umfeld immer schwieriger, sich zu setzen und wirklich jede Zeitschriftenarbeit mit der Genauigkeit zu sezieren, die sie sich wünschen könnten.

Wieder müssen wir diese Vorstellung loswerden, dass eine Gruppe besser ist als die andere, und erkennen, dass wir nur in Synergie arbeiten können. Und wir haben eine Gelegenheit. Sie und ich sind sehr interessiert an den Auswirkungen von Social Media auf Patienten und Praxis. Ich denke, es gibt eine Möglichkeit, wichtige Informationen fast in mundgerechten Stücken zu verbreiten. Twitter ist offensichtlich eine Möglichkeit, dies zu tun. Ich denke tatsächlich, YouTube ist eine andere Möglichkeit, dies zu tun. Der Pathologe Jerad Gardner hat die Lehre anderer Pathologen über sehr spezielle Fälle revolutioniert. Ich denke, sein genaues Zitat war: "Meine YouTube-Videos lehren, während ich schlafe." Wir sind manchmal etwas vorsichtig mit diesen neuen Kommunikationsmitteln, aber sie sind da und sie sind unglaublich mächtig, wenn wir sie nur richtig nutzen.

West: Ich mache mir Sorgen, dass der Engpass weniger darin besteht, was für die dritte erworbene Widerstandsentwicklung zu tun ist, als vielmehr darin, den Menschen Zugang zu den Dingen zu verschaffen, die sich viel früher als wertvoll erwiesen haben. Das ist sehr ertragreich. Es ist das Konzept des Krebs-Grundschusses im Gegensatz zum Krebs-Mondschuss. Bishal Gyawali hat dies in einem Lancet-Editorial vorgestellt [2] und es erklärt elegant das Konzept, dass wir sicherstellen müssen, dass wir die Grundlagen behandeln, bevor wir uns darum sorgen, dass alle zuerst zum Mond kommen.

Garon: Ich muss kriechen, bevor du laufen kannst.

Westen: Genau. Wir müssen die Behandlungen liefern, die zweifellos von nachgewiesenem Wert sind. Wir müssen sicherstellen, dass die Menschen die molekularen Tests erhalten, die eindeutig wertvoll sind, und dass sie diese Behandlungen erhalten, wenn sie eine ALK-Umlagerung, eine EGFR-Mutation usw. haben. Das wird sicherlich eine hohe Priorität haben.

Ich denke, es geht um Bildung und Partnerschaft mit den Docs in der Community (und nicht als abwertender Begriff). Wir müssen jetzt Teil eines Teams sein. Ich mache keine Steuern, Klempnerarbeiten oder Elektroarbeiten. Ich stelle Leute ein oder arbeite mit ihnen zusammen, wenn es nötig ist, und es wäre großartig, wenn wir mehr Partnerschaften als Teil eines Teams hätten. Wenn zum Beispiel jemand in der Gemeinde auf Anfrage einen Thorax-Onkologen benötigt, kann er Sie sehen oder eine Fernberatung durchführen. Bei City of Hope führen wir zunehmend Fernkonsultationen im ganzen Land und möglicherweise Videoaufnahmen durch. Es besteht keine Gefahr, dass der Patient an einem entfernten Ort gesehen wird oder niemals zurückkommt. Menschen können in der Nähe ihres Zuhauses mit der Zuversicht behandelt werden, dass sie das bekommen, was sie in einem Subspezialitätszentrum bekommen würden. Das kann sogar eine Längsschnittbeziehung sein, wenn sich die Dinge ändern. Es kann einen Dialog darüber geben, was zu tun ist. Es ist so komplex geworden, dass es wirklich hilfreich wäre, einen Subspezialisten für verschiedene Dinge zur Verfügung zu haben. Intermountain ist ein Netzwerk. Es gibt viele Netzwerke, und es wäre attraktiv, zusammenarbeiten zu können und nicht das Konzept "wir" gegen "sie" zu haben, mit dem wir in entgegengesetzten Kräften arbeiten.

Ich habe sowohl in der Community-Onkologie als auch in der akademischen Onkologie praktiziert und sehe beide Seiten. Ich hasse nur den Gedanken, dass sie kriegführende Fraktionen sein könnten.

Lewis: Ich werde zwei Dinge sagen. Ich denke, die "akademischen Onkologen" müssen in irgendeiner Weise dazu angeregt werden, ihr Wissen zu teilen, um uns dabei zu helfen, mit der Tatsache umzugehen, dass die Diagnostik die Therapeutika übertrifft. Ich habe das Gefühl, dass sie oft in einer Publish-or-Perish-Umgebung leben. Sie beantragen Stipendien. Sie werden anhand ihrer Papierausgabe beurteilt. Es wird immer einen Bedarf an sehr strengen, robusten Manuskripten geben. Aber zumindest im Hinblick auf die Verbreitung der Botschaft würde ich mir persönlich wünschen, dass mehr Akademiker für ihre Bemühungen um soziale Medien und virtuelle Bildung anerkannt werden.

Die zweite Sache ist, ich arbeite an einem System - Intermountain. Ich soll der leitende gastrointestinale Onkologe sein. Und was wirklich wunderbar daran war, ist, dass ich es tatsächlich gesehen habe, sowohl bei meinen Kollegen, denen ich mich nicht herablassen kann - es sind wunderbare Ärzte, die in einem sehr großen geografischen Gebiet praktizieren - als auch bei Patienten. Wir haben virtuelle Technologie verwendet. Es klingt fast albern, aber manchmal filme ich einen Termin, um einen Patienten in Hunderten von Kilometern Entfernung zu beobachten und zu beruhigen, dass er den aktuellen Standard der Pflege erhält. Manchmal ist das sehr beruhigend.

Garon: Wir haben ein Setup, das manchmal funktioniert. Bei vielen unserer Versuche können Menschen an unseren Satellitenstandorten und sogar Community-Praktiken, die mit uns für Forschungszwecke zusammenarbeiten, auf Studien von mir zurückgreifen. Und das ist ein Anreiz für mich, wie Sie sich vorstellen können. Sie nehmen auch Patienten auf und können bald Proben auf meinen R01 legen. Verantwortung geht in beide Richtungen: Sie helfen mir in Dingen, die im akademischen Bereich von Wert sind, und ich muss ihnen für spezifische Fragen zu komplexen Fällen in meinem Bereich zur Verfügung stehen, da sie eine Praxis mit einer ganzen Reihe unterschiedlicher Histologien haben.

Patienten: Eine leistungsstarke Ressource

Westen: Patienten sind eine große und zunehmend mächtige und wichtige Ressource. Wir haben auf dem ASCO 2019-Treffen viele Beispiele für die Macht von Online-Patientengruppen gesehen, insbesondere die engeren molekular definierten Untergruppen, die geografisch verteilt sind. Sie sammeln sich online und sind hoch motiviert, Versuche durchzuführen, um das Feld voranzubringen. Sie arbeiten mit vielen führenden Ärzten zusammen, um dies zu erreichen. Sie waren eine echte Kraft, um ein Informationsniveau bereitzustellen, das auf keine andere Weise erreichbar ist, und im Idealfall sollten wir mit ihnen zusammenarbeiten. Eddie, Sie haben mit mir an der Global Resource for Advancing Cancer Education (GRACE) gearbeitet, einer gemeinnützigen Organisation für Patienten, und es ist eine Art Gürtel-und-Hosenträger-Ansatz, um diese Informationen an die Ärzte und Patienten auf der ganzen Welt weiterzuleiten.

Lewis: Wir unterschätzen die Raffinesse unserer Patienten auf unsere Gefahr. Ich habe oft gesagt, dass der sich selbst befürwortende Patient die stärkste Kraft im Gesundheitswesen wird. Wie Sie, meine Herren, helfe ich dabei, eine Online-Gruppe für Menschen mit multipler endokriner Neoplasie, einem seltenen Tumorsyndrom mit einer Instanz von etwa 1 von 30.000, zu leiten. Sie haben absolut Recht - sie sind geografisch in den USA und auf der ganzen Welt verteilt, aber sie versammeln sich online und führen sehr differenzierte Diskussionen über die Behandlung und sind sich neuer Erkenntnisse bewusst. Ich denke wieder, unsere Aufgabe ist es, die Interpretation von Forschungsergebnissen aus solchen Konferenzen zu unterstützen. Wir hatten gestern auf der Plenarsitzung des ASCO 2019 eine wichtige warnende Geschichte darüber, wie wir an einer Phase-2-Studie teilnehmen sollten, bevor die Phase-3-Daten ausgereift waren. In der Zwischenzeit wurden mehr als eine Milliarde Dollar für ein Medikament ausgegeben. Wir müssen vorsichtig sein. Es ist das klassische Klischee eines Balanceakts zwischen Hoffnung und Hype.

Wir haben hier eine Verantwortung. Es gibt ein Gespräch, und das Gespräch findet statt, unabhängig davon, ob wir verlobt sind oder nicht. Daher ist es wichtig, dass wir unsere Stimmen erheben. Wir brauchen eine einheitliche Front. Ich habe sowohl in der Community-Onkologie als auch in der "akademischen Onkologie" praktiziert und sehe beide Seiten. Ich hasse nur den Gedanken, dass sie kriegführende Fraktionen sein könnten.

West: Ich denke das ist absolut richtig. Wir müssen die Dynamik auch bei Patienten ändern. Aufgrund des hohen Einsatzes und der Chronik ist die Onkologie für die Online-Suche nach guten Informationen äußerst zugänglich, sofern sie für Ärzte und Patienten verfügbar ist. Aber für diese engeren Untergruppen (und wir definieren zunehmend neu, wie eng eng ist) ist es lächerlich zu denken, dass ein Onkologe in der Gemeinde in 5 Jahren einen mutationspositiven nicht-kleinzelligen Lungenkrebspatienten mit MET-Exon 14 sehen könnte, oder Eine Karriere sollte diese Informationen im Kopf behalten. Natürlich werden Patienten, die sich alles ansehen, was darüber geschrieben wurde, davon erfahren. Das bedeutet aber auch, dass Sie in einer Partnerschaft mit dem Arzt arbeiten müssen, und es macht Ihren Arzt nicht unwissend, nicht alles zu wissen, was über diese 0, 5% -Untergruppe zu wissen ist.

Garon: Die Komplexität wird vermutlich zunehmen und es ist ein Problem, das nicht einfacher wird. Es macht sehr viel Sinn, über Lösungen nachzudenken.

West: Auf jeden Fall. Eddie, Mark, vielen Dank, dass Sie sich mir angeschlossen haben - eine großartige Diskussion, wie ich es von Ihnen beiden erwartet hätte. Vielen Dank auch an das Publikum, dass Sie sich uns angeschlossen haben. Dies ist Jack West für Medscape.

Folgen Sie Medscape auf Facebook, Twitter, Instagram und YouTube