Anonim

Als ich vor fast 20 Jahren als Thorax-Onkologe anfing, war die Chemotherapie mit Platin-Dubletten unter Verwendung eines der wenigen sehr vergleichbaren Behandlungsschemata die Standardbehandlung für nahezu jeden. In den nächsten Jahren könnte ein allgemeiner Onkologe praktizieren, ohne ein Tagebuch zu öffnen, geschweige denn seinen Behandlungsansatz zu ändern, und dennoch über die optimale Behandlung auf dem Laufenden bleiben.

Ich gebe nicht einmal vor, mit den Entwicklungen bei Brustkrebs, Magen-Darm-Krebs, Sarkomen oder Lymphomen Schritt zu halten.

In den letzten 10 bis 15 Jahren sind jedoch nicht nur die Verwaltungsalgorithmen komplexer geworden, sondern das Tempo des Wandels hat sich dramatisch beschleunigt. Die zuvor monolithische Population von Patienten mit "fortgeschrittenem nicht-kleinzelligem Lungenkrebs (NSCLC)" zersplitterte zuerst nach histologischem Subtyp und dann weiter in Seitenäste mutationsbasierter Untergruppen. Es ist jetzt so weit, dass die Algorithmen wie ein riesiger Banyanbaum geworden sind, der sich auf der Grundlage der Histologie, einer ständig wachsenden Sammlung von Treibermutationen und zuletzt Schichten von Immunbiomarkern wie PD-L1 in alle Richtungen ausbreitet ( und möglicherweise Tumormutationsbelastung und andere Parameter, wie z. B. die Progressionsrate). Die Entwicklungen in diesem Bereich erfolgen so schnell, dass Sie den sozialen Medien folgen müssen, um die neuesten Pressemitteilungen zu neuen Daten mit möglicherweise Auswirkungen auf die Praxis zu erhalten. Die Richtlinien des National Comprehensive Cancer Network in NSCLC umfassen jetzt mehr als 200 Seiten. [1]

Ein Kollege in meiner Praxis, der ein sekundäres Interesse an Lungenkrebs hat, hob diese wachsende Komplexität hervor, indem er feststellte, dass er nach unserer Rückkehr von ASCO 2018 nicht mehr das Gefühl hatte, auf dem Laufenden zu bleiben. In der Zwischenzeit habe ich dies mit meinem eigenen sekundären Fokus auf die Urogenologie des Urogenitalsystems (GU) gespürt, die ich neben der Thoraxonkologie praktiziert habe, um den Bedürfnissen meiner Einrichtung gerecht zu werden. Es war ein Segen für Patienten, so viele neue Behandlungen in der GU-Onkologie zu erhalten, aber bei begrenzter Bandbreite und anhaltenden klinischen Anforderungen wird es immer schwieriger, das Fachwissen auch in zwei Bereichen der Onkologie aufrechtzuerhalten. Ich gebe nicht einmal vor, mit den Entwicklungen bei Brustkrebs, Magen-Darm-Krebs, Sarkomen oder Lymphomen Schritt zu halten. Und doch sehen allgemeine Onkologen jeden Tag 10-15 - oder mehr - verschiedene Krebsarten in ihrer Klinik. Es muss eine bemerkenswerte Herausforderung sein, mit den neuesten Entwicklungen bei so vielen Krebsarten Schritt zu halten.

Selbst der motivierteste und engagierteste Onkologe kann nicht länger über die neuesten Entwicklungen bei einer Vielzahl von Krebsarten auf dem Laufenden bleiben.

In einem kürzlich im Journal of Thoracic Oncology veröffentlichten Artikel wurden die Ergebnisse der National Cancer Database im Hinblick auf das 2-Jahres-Überleben von Patienten mit fortgeschrittenem NSCLC untersucht, die zwischen 1998 und 2010 in akademischen oder kommunalen Zentren behandelt wurden. [2] Die Ergebnisse waren bei Patienten, die bei behandelt wurden, leicht überlegen akademische Zentren (2-Jahres-Überleben 11, 5% gegenüber 9, 2% für akademische bzw. gemeinschaftliche Betreuung) und waren auf Patienten mit Adenokarzinom beschränkt, bei denen fast alle Fortschritte in diesem Intervall erzielt wurden. Trotz der Versuche der Ermittler, so viele verwirrende Variablen wie möglich zu kontrollieren, sind ungemessene Faktoren wahrscheinlich, insbesondere bei einer großen retrospektiven Datenbanküberprüfung. Angesichts der Tatsache, dass das in dieser Studie enthaltene Zeitintervall der neueren, aktuellen Komplexität der Verwaltung fortgeschrittener NSCLC vorausgeht, vermute ich stark, dass die Unterschiede jetzt stärker ausfallen würden.

Ich würde argumentieren, dass wir in eine Ära eingetreten sind, in der Patienten zunehmend suboptimale Ergebnisse erzielen, ohne dass subspezialistische Beiträge erforderlich sind. Selbst der motivierteste und engagierteste Onkologe kann nicht länger über die neuesten Entwicklungen bei einer Vielzahl von Krebsarten auf dem Laufenden bleiben.

Ich hoffe, wir sehen die Entwicklung eines neuen Systems, das Subspezialisten in größeren Überweisungszentren mit gemeindenahen allgemeinen Onkologen verbindet.

Es ist nicht realistisch zu erwarten, dass jeder Patient auch zu einer Konsultation an ein akademisches Zentrum überwiesen wird, geschweige denn zur Pflege. Patienten haben Einschränkungen in ihren Fähigkeiten und ihrer Motivation zum Reisen, und Onkologen in der Gemeinde könnten befürchten, dass Patienten, die in einem größeren Überweisungszentrum untersucht wurden, "pochiert" und nie wieder gesehen werden. Gleichzeitig sind akademische Zentren, die derzeit weniger als 20% der Krebspatienten in den USA versorgen, nicht in der Lage, die Versorgung eines viel größeren Teils der Patienten direkt zu überwachen. Und es ist schmerzlich ineffizient, wenn Horden von Patienten im Stadtverkehr große Entfernungen zurücklegen und dann auf die (normalerweise teuren) Parkplätze der größeren Zentren fahren, um die gleiche orale Therapie zu erhalten oder IV-Infusionen mit genau den gleichen Medikamenten zu erhalten, die sie können erhalten im örtlichen Krebszentrum 5 Minuten von zu Hause entfernt.

Ich hoffe, wir sehen die Entwicklung eines neuen Systems, das Subspezialisten in größeren Überweisungszentren mit gemeindenahen allgemeinen Onkologen verbindet, um mehr als Teams innerhalb eines Netzwerks zu arbeiten. Dies muss erreicht werden, indem Partnerschaften geschaffen werden, die eine effiziente Versorgung sowie die Lebensfähigkeit sowohl der akademischen als auch der gemeindenahen Versorgung gewährleisten und gleichzeitig die Patientenergebnisse optimieren. Insbesondere stelle ich mir Patienten vor, die in Zentren in der Nähe ihres Zuhauses so viel Pflege wie möglich erhalten. Gleichzeitig kann die überwiegende Mehrheit der Patienten bei Bedarf gelegentlich einen Live-Besuch bei einem Subspezialisten in Anspruch nehmen und alle paar Monate intermittierende telemedizinische Besuche beim Subspezialisten integrieren, um die Flugbahn nach Bedarf zu verstärken oder zu ändern.

Natürlich sehen Onkologen in Überweisungszentren wie ich viele Patienten, die einen Großteil ihrer tatsächlichen Versorgung erhalten, näher zu Hause. Es gibt aber auch eine große Anzahl von Patienten, die an fünf Krebszentren vorbeifahren, um von mir mit Ansätzen und Behandlungsschemata behandelt zu werden, die für sie genauso gut an einem für sie günstigeren Ort verabreicht werden können - und die möglicherweise dazu neigen, wenn ich könnte Arbeiten Sie alle paar Monate einen telemedizinischen Besuch mit ihnen und möglicherweise ihrem örtlichen Onkologen durch, um sicherzustellen, dass ich weiterhin direkt in ihre Pflege involviert bin.

Ich bin gespannt auf die Perspektiven von Onkologen in der Gemeinde und im akademischen Umfeld.

Bemerkenswerterweise sehe ich in der Zusammenarbeit mit einem Subspezialisten keine Einschränkung der Rolle des allgemeinen Onkologen. Stattdessen sehe ich es als eine Möglichkeit für den allgemeinen Onkologen an, seine besonderen Fähigkeiten in Bezug auf die Pflege des Patienten, zu dem er eine echte Beziehung hat, zu verfolgen, die Ziele der Pflege zu verbessern und die alltäglichen Probleme der Patienten in Zusammenarbeit mit zu verwalten Ein Subspezialist, der "on demand" ist, um bei Bedarf Unterstützung in spezifischeren Fragen zu leisten. Dieses System sorgt dafür, dass Patienten an den für sie günstigsten Orten versorgt werden, an denen sie weiterhin Labore, Scans und Behandlungen vor Ort erhalten können, mit der Gewissheit, dass sie auch einen Subspezialisten als Teil ihres Pflegeteams haben, auch wenn dies nicht der Fall ist Ich brauche keinen schmerzhaften Antrieb, um sie zu sehen. Zunehmend entstehen neue Strategien, um diese Partnerschaften so auszurichten, dass eher eine Zusammenarbeit als ein Wettbewerb um Patienten als "Nullsummen" -Spiel möglich ist.

Wenn Patienten unterwegs mit einem Subspezialisten verbunden sind, wird auch der Zugang zu klinischen Studien für berechtigte Patienten verbessert. Dies kann dazu führen, dass einige Patienten für protokollbasierte Behandlungen eine erhebliche Strecke zurücklegen müssen. Wir sollten weiterhin mit Sponsorunternehmen und Aufsichtsbehörden zusammenarbeiten, um herauszufinden, wie Patienten über gemeindebasierte Zentren weitaus mehr von ihrer versuchsbasierten Versorgung erhalten können, wobei Telemedizinverbindungen integriert sind.

Ich bin gespannt auf die Perspektiven von Onkologen in der Gemeinde und im akademischen Umfeld und darauf, ob sie der Meinung sind, dass es immer schwieriger wird, ein breites Spektrum von Krebserkrankungen abzudecken. Ich bin auch daran interessiert zu wissen, ob insbesondere Onkologen in der Gemeinde der Meinung sind, dass das oben genannte System hilfreich ist oder dass sie sich weniger geschätzt fühlen, und ob Telemedizin eine notwendige Entwicklung ist oder nur ein weiteres überhyptes Konzept, das möglicherweise niemals sein Versprechen erfüllt.

Bitte teilen Sie Ihre Gedanken. Ich würde dies gerne mit Ihnen in den Kommentaren besprechen.

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