Anonim

Das heutige Praktizieren von Medizin erfordert ein Gleichgewicht zwischen Kosten, Behandlungszeitpunkt und Zugang zu den besten Therapien für Patienten. Dies ist besonders kritisch bei Krebs, bei dem die Kosten für neuere Wirkstoffe in den stratosphärischen Bereich gelangt sind und bei denen eng definierte Behandlungen auf der Grundlage der molekularen Selektion optimal sind. Dieses konkurrierende Bedürfnis, die Kosten unter Beibehaltung einer guten Pflege zu kontrollieren, ist verständlich, und eine Möglichkeit, diese Herausforderung anzugehen, besteht darin, den Zugang zu teureren Behandlungen zu beschränken.

Kürzlich gaben die Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) bekannt, dass Medicare Advantage-Programme nun eine Stufentherapie für von Ärzten und Patienten selbst verabreichte Wirkstoffe gemäß Medicare Teil B und Teil D erfordern dürfen. [1]

Krebs ist jedoch wahrscheinlich weit weniger verzeihend.

Dies ist eine solche Strategie. Die Stufentherapie ist eine Art Vorabgenehmigung für Arzneimittel, mit der Patienten nur dann Zugang zu teureren Behandlungen erhalten, wenn sie zuvor eine kostengünstigere Therapie erhalten haben und ein schlechtes Ergebnis erzielt haben. Die American Society of Clinical Oncology (ASCO) äußerte sofort Widerspruch, und ASCO-Präsidentin Monica Bertagnolli, MD, argumentierte, dass "dies nicht nur den Zugang der Patienten zu geeigneten Behandlungen verzögert, sondern möglicherweise zu einem irreversiblen Fortschreiten der Krankheit und anderen signifikanten Gesundheitsrisiken für die Patienten führt". [2]

Diese Bedenken sind begründet. Patienten mit erhöhtem Blutdruck oder erhöhtem Cholesterinspiegel haben die Möglichkeit, die Behandlungsoptionen auf die kostengünstigsten, aber wirksamsten blutdrucksenkenden bzw. lipidsenkenden Mittel zu verfeinern, um über Jahre oder sogar Jahrzehnte hinweg Ergebnisse zu erzielen. Krebs ist jedoch wahrscheinlich weit weniger verzeihend.

Wir müssen nicht lange suchen, um Beispiele zu finden, bei denen eine Verschiebung der Behandlung bis später zu einem schlechteren Überleben führt. In einer als TORCH bekannten Studie aus Europa und Kanada wurden Patienten mit fortgeschrittenem nicht-kleinzelligem Lungenkrebs (NSCLC), die nicht durch molekulare Marker oder klinische Faktoren ausgewählt wurden, nach dem Zufallsprinzip ausgewählt, um entweder Cisplatin / Gemcitabin oder Erlotinib der ersten Wahl zu erhalten und dann zum anderen zu wechseln Behandlung nach Fortschreiten. [3] Diese Studie wurde vorzeitig auf der Grundlage einer Überprüfung der Ergebnisse durch das Data Safety Monitoring Committee beendet, die ein signifikant schlechteres progressionsfreies Überleben (PFS) und Gesamtüberleben (OS) bei den Empfängern von Erlotinib der ersten Wahl (who Wir können davon ausgehen, dass es sehr unwahrscheinlich ist, dass ein Krebs eine EGFR-Mutation in dieser nicht ausgewählten breiten Population aufweist.

Bemerkenswerterweise waren nicht nur PFS und OS mit der suboptimalen Behandlung von Erlotinib bei einer nicht ausgewählten Patientenpopulation signifikant schlechter, sondern 41, 7% der Patienten, die mit Erlotinib der ersten Wahl behandelt wurden, erhielten keine Chemotherapie der zweiten Wahl, obwohl dies in das Protokoll aufgenommen wurde. " hauptsächlich wegen sich verschlechternder Bedingungen oder des Todes. " Und unter denen, die in der Lage waren, Cisplatin / Gemcitabin der zweiten Linie zu erhalten, war ihre objektive Ansprechrate (ORR) weit weniger als die Hälfte derjenigen, die mit demselben Regime erhalten wurde, das in der ersten Linie verabreicht wurde (10, 5% gegenüber 25, 6%).

Zumindest bei lebensbedrohlichem Lungenkrebs haben wir erfahren, dass eine suboptimale Behandlung, die im Voraus verabreicht wird, dazu führt, dass weniger Patienten für die beste Behandlung später verfügbar sind und schlechtere Ergebnisse bei denen erzielt werden, die sie erhalten konnten.

Einige Jahre später, auf der ASCO-Jahrestagung 2018, sahen wir Ergebnisse aus der japanischen randomisierten Phase-3-NEJ009-Studie mit Gefitinib allein im Vergleich zu Gefitinib, das gleichzeitig mit einer Carboplatin / Pemetrexed-Chemotherapie als Erstbehandlung für Patienten mit EGFR-mutationspositivem fortgeschrittenem NSCLC verabreicht wurde. [4] Obwohl die EGFR-Tyrosinkinase-Inhibitor-Therapie (TKI) ein aktueller Standard ist und die Platin-Doublet-Chemotherapie - am häufigsten das gleiche Carboplatin / Gemcitabin-Regime wie beim gleichzeitigen Arm - der empfohlene nachfolgende Behandlungsansatz für Empfänger von Gefitinib ist, zeigte die Studie dies Die gleichzeitige gezielte Therapie und Chemotherapie führte zu einem signifikant längeren PFS (Median 20, 9 vs. 11, 2 Monate) und OS (Median 52, 2 vs. 38, 8 Monate).

Die einzige Möglichkeit, um sicherzustellen, dass Patienten vorteilhafte Therapien erhalten, besteht darin, sie von vorne zu laden.

Das neuere NEJ009 fasst einige der Themen der TORCH-Studie zusammen: Patienten, die allein einen EGFR-TKI erhielten, hatten zu Beginn der Chemotherapie mit größerer Wahrscheinlichkeit eine größere Ausbreitung der Krankheit und einen Leistungsstatus von 2 bis 4 als Patienten, bei denen eine Chemotherapie durchgeführt wurde wurde in die First-Line-Einstellung versetzt, während 25, 6% der Empfänger von First-Line-Gefitinib allein später keine Chemotherapie erhielten.

In ähnlicher Weise haben wir mehrere Studien gesehen, die jetzt einen Überlebensvorteil mit einer Kombination aus Platin-Dublett-Chemotherapie und Immuntherapie zeigen und bei denen die Crossover-Raten typischerweise weniger als 50% betragen. Wir haben ähnliche Ergebnisse auch bei anderen Erkrankungen wie Prostatakrebs gesehen, bei denen die frühe Verabreichung von Docetaxel [5, 6] oder Abirateron / Prednison [7] mit einem signifikant längeren OS verbunden ist als die nachfolgende Behandlung.

Über diese spezifischen Beispiele hinaus sind die Verbesserungen der klinischen Ergebnisse bei Patienten, die in vielen Krebssituationen eine Erhaltungstherapie erhalten, wahrscheinlich weitgehend auf diesen proaktiven Ansatz zurückzuführen. Es stellt sicher, dass Patienten den Nutzen einer Therapie erhalten, ohne das Risiko, dass eine höhere Tumorlast und / oder ein sinkender Leistungsstatus die Fähigkeit beeinträchtigen, die gleiche Behandlung später durchzuführen.

Die konvergierenden Beweise zeigen deutlich, dass der einzige Weg, um sicherzustellen, dass Patienten Therapien erhalten, die für sie von Vorteil sind, darin besteht, sie von vorne zu laden. Dies bedeutet nicht, dass jeder Patient alle seine wirksamen Behandlungen in Kombination als Erstbehandlung erhalten sollte. Wir sehen jedoch ein wiederkehrendes Thema: Bei Patienten mit aggressivem Krebs sind das Fortschreiten und der damit einhergehende potenzielle klinische Rückgang sowohl mit einer geringeren Wahrscheinlichkeit verbunden, anschließend wirksame Therapien zu erhalten, als auch mit potenziell suboptimalen Ergebnissen, selbst wenn diese Behandlungen verabreicht werden. Bei vielen Krebsarten spart dieser unvermeidliche Abrieb bei der Stufentherapie Geld auf Kosten schlechterer klinischer Ergebnisse für die Patienten.