Anonim

H. Jack West, MD : Hallo. Ich bin Jack West, medizinischer Direktor des Programms für Thoraxonkologie am Swedish Cancer Institute in Seattle. Willkommen bei Medscape Oncology Insights. Zu mir gesellen sich heute Dr. Sumanta Kumar Pal, Co-Direktor des Nierenkrebs-Programms bei City of Hope; und Dr. Timothy Gilligan, stellvertretender Lehrstuhl für Bildung und außerordentlicher Professor am Taussig Cancer Institute der Cleveland Clinic. Vielen Dank, dass Sie zu uns gekommen sind.

In den letzten zehn Jahren hat sich die Interaktion zwischen Ärzten und Patienten stark verändert, da die Rolle der Online-Community gewachsen ist und mit dem Arzt und dem Patienten zu einem Dritten im Untersuchungsraum geworden ist. [1, 2, 3] Dies hat viele gute Aspekte, aber viele Ärzte sind auch vorsichtig und haben Bedenken, Menschen von potenziellen Fehlinformationen zu entbinden, die jetzt leicht und auf die gleiche Weise wie qualitativ hochwertige Informationen viral weitergegeben werden können. [2] Kann ich deine Gedanken dazu bekommen? Wie besorgniserregend ist das für Sie?

Sumanta Pal, MD : Es ist sicherlich in meiner Praxis aufgetaucht . Eines der häufigsten Probleme ist der außergewöhnliche Responder. [4, 5] Wenn wir an außergewöhnliche Responder denken, denken wir im Zusammenhang mit Präzisionsmedikamenten daran, beispielsweise an jemanden, der auf einen ALK-Inhibitor oder einen ROS1-Inhibitor großartig reagiert hat. In Patientengemeinschaften stellt ein außergewöhnlicher Responder jedoch jemanden dar, der auf eine Chemotherapie oder auf wirklich jedes Medikament sehr gut angesprochen hat, und diese Erfahrung wird häufig als n von 1 über ganze Patientengemeinschaften verbreitet. [4, 5, 6, 7, 8] Ich verbringe [ziemlich] viel Zeit [um dieses Problem anzugehen ]. Ich würde mich für Ihre Vorschläge interessieren, um die Vorstellung zu zerstreuen, dass diese n-of-1-Fälle nicht unbedingt auf die Szenarien meiner Patienten in der klinischen Praxis anwendbar sind. Gelegentlich sind [die Online-Informationen, die Patienten mitbringen] sehr hilfreich, aber manchmal widersprechen sie den Empfehlungen unserer Standardtherapien.

West : Die größte Herausforderung, die ich sehe, besteht darin, den Stand der wissenschaftlichen Informationen und den Unterschied zwischen präklinischen und klinischen Daten zu verstehen. [9] Eine weitere Herausforderung ist die Präsentation eines Konzepts in den Massenmedien, das viel zu früh sensationell gemacht wird. [7, 10] Es wurde untersucht, wie häufig "Wundermittel" oder "Durchbruch" [in der Berichterstattung] verwendet werden. [11, 12] Oft beruht ein ["Durchbruch"] auf sehr wenigen tatsächlichen klinischen Informationen, und so ist es für uns und verschiedene andere Ärzte in der Klinik schwierig, die ganze Zeit die feuchte Decke sein zu müssen. [13] Ich muss sagen: "Mir ist klar, dass CAR-T aufregend ist, aber das ist momentan für diese klinische Situation nicht relevant." [14] Tim, haben Sie noch andere Gedanken zu den Herausforderungen, denen Sie und andere Kliniker mit übermäßigem Überschwang der Patienten gegenüberstehen?

Die Leute verstehen nicht immer, dass nur weil ein Medikament in einer Petrischale wirkt, es nicht bedeutet, dass es in einer Person wirkt.

Timothy Gilligan, MD : Ich stimme Ihnen zu, dass die Leute nicht immer verstehen, dass nur weil ein Medikament in einer Petrischale wirkt, es nicht bedeutet, dass es in einer Person wirken wird. oder wenn es in einer Maus funktioniert, wird es in einer Person funktionieren; oder wenn es bei Brustkrebs wirkt, heißt das nicht, dass es bei Prostatakrebs wirkt. [14, 15] Ich verbringe Zeit damit, zu erklären, dass "Ja, das mag eine aufregende Idee sein, aber wir haben eine lange Erfolgsgeschichte mit aufregenden Ideen, die sich als nicht funktionierend herausstellten" und [Patienten] zu orientieren. Ich betrachte es als eine Art pädagogische Verantwortung.

Ich versuche vorsichtig zu sein, um sicherzustellen, dass ich jeden Patienten mit Respekt behandle. Sie haben Angst; Sie haben eine schwere Krankheit. Sie arbeiten hart, um sicherzustellen, dass sie die bestmögliche Pflege erhalten, und manchmal bringen sie mir etwas, das nützlich ist. Es ist schwer, weil es zeitaufwändig ist; Ich vermute, dass dies der große Stressor ist [für die meisten]. Sie haben eine geschäftige Klinik und viele Patienten zu sehen, und ein Patient kommt mit diesem Artikel herein, den er ausgedruckt hat und den Sie zuvor noch nicht gesehen haben. Haben Sie an Ihrem Tag Zeit, es zu lesen, und wie können Sie das ausgleichen, indem Sie den Patienten mit Respekt behandeln und ihm das Gefühl geben, dass Sie ihn ernst genommen haben? Die Bereitschaft zum Lernen reicht weit. Ein Teil von uns möchte den Patienten sagen: „Ich bin zur medizinischen Fakultät gegangen. du solltest mir zuhören “, und diese Botschaft kommt überhaupt nicht gut an, also müssen wir uns dem widersetzen.

West : Das ist ein echtes Problem - der Patient, der mit einer Menge Papier hereinkommt, das er ausgedruckt hat, oder der wohlmeinende Freund eines Freundes oder entfernten Verwandten, der E-Mails über alles sendet, was er sieht oder hört, und es ist oft nicht sehr relevant. Zwischendurch haben wir die Kommunikationsbarrieren durch die Möglichkeit, E-Mails zu versenden oder eine MyChart-Nachricht über die EMR zu senden, wirklich verringert. [16] Es ist nicht nur auf den Patienten beschränkt, der während der Klinik hereinkommt. Die Leute senden zu jeder Zeit alle Nachrichten und erwarten eine schnelle Antwort. Das ist eine echte Herausforderung.

Gilligan : Ich habe die meiste Zeit die Erfahrung gemacht, dass die meisten Patienten tatsächlich erleichtert sind, wenn ich zuhöre und Patienten mit Respekt behandle und dann sage: "Das ist sehr aufregend, aber es ist noch nicht auf Ihre Situation anwendbar.", weil sie mit einer Frage hereinkamen. Finden Sie, dass Sie viel Rückstoß und Streit bekommen? Ich bin neugierig auf deine Erfahrung.

Pal : Ich könnte dir nicht mehr zustimmen. Wenn Sie diese Fragen mit einem gewissen Maß an Respekt behandeln und sich Zeit nehmen, um ihnen die aktuellen Beweise für die Krankheit zu zeigen, mit der sie konfrontiert sind, bietet dies häufig ein gewisses Maß an Erleichterung. [17, 18]

West : Ich denke auch, dass ein Teil der Herausforderung das Evidenzniveau und die gesamte Denkweise ist. Wir sind mit der Idee indoktriniert, dass wir überzeugende klinische Beweise sehen müssen, um die Nadel zu bewegen und eine Empfehlung abzugeben. Natürlich gibt es ganz andere Denkweisen, im Wesentlichen fast alles in der alternativen Komplementär- und Alternativmedizin - was vielleicht durch andere Maßnahmen nicht wertlos ist, aber im Allgemeinen nicht der gleichen Strenge wie die konventionelle allopathische Medizin unterworfen ist, und es genießt großes Interesse. [19, 20] Es ist eine echte Herausforderung, Diskussionen zu führen, wenn Menschen nach Vitamin C-Infusionen fragen und ob sie einen Port für [etwas] haben können oder wie sie ihre Säure-Base-Physiologie aufgrund von etwas ändern können, das sie online gelesen haben. [1] Dies sind echte Herausforderungen, wenn Sie versuchen, intelligent, aber nicht respektlos damit umzugehen. Ich habe keine einfache Antwort darauf, wie das geht. Es wäre schön für uns, Werkzeuge zu entwickeln, mit denen wir Patienten darüber aufklären können, wie wir dies aus einer anderen Perspektive betrachten, die Autonomie der Menschen respektieren und gleichzeitig erklären, warum wir dies nicht tun Generell bevorzugen diese Ansätze.

Gilligan : Eine Sache, die ich hilfreich finde, ist, hier über zwei verschiedene Domänen nachzudenken. Eine ist die Beziehungsdomäne: Welche Art von Verbindung habe ich mit dem Patienten und wie erfahren sie, wie ich sie behandle? Das andere ist dieser Sachbereich: Was wissen wir über die Wissenschaft? Als Kliniker werden wir in diesen wissenschaftlichen Bereich hineingezogen, und wir werden Fakten und Daten diskutieren. Es ist hilfreich, sich daran zu erinnern, dass dies jemand mit einer schweren Krankheit ist. Sie haben Angst und sehen nicht viele Möglichkeiten. Wenn sie wieder das Gefühl haben, dass ich sie mit Respekt behandle, dass sie mir wichtig sind, dass ich alles tun werde, um ihnen zu helfen, werden sie die Botschaft über die Wissenschaft viel besser erhalten. [17, 18, 21] Wenn ich [das Gespräch] in eine Debatte verwandle, habe ich mehr wissenschaftliche Kenntnisse und es kann sich so anfühlen, als würde ich sie überwältigen. Sie widersetzen sich dem. In diesen Fällen ist es sehr wichtig, auf die Kommunikation zu achten.

West : Ich versuche zu vermitteln, dass jeder Vorurteile hat. Meins ist, dass ich aus einer Tradition der konventionellen, evidenzbasierten Medizin stamme; Nicht jeder hat das abonniert, und Sie haben das Recht, als informierter Verbraucher zu entscheiden, was Sie wollen. Meine Aufgabe ist es, sicherzustellen, dass Sie so informiert sind, wie ich Sie machen kann. Wenn Sie ein anderes Werturteil fällen, ist das nicht unbedingt falsch. Ich versuche einen Schritt zurückzutreten und zu sagen: "Meine Aufgabe ist es, Ihnen die bestmöglichen Informationen zu geben und Ihnen dann die Möglichkeit zu geben, eine Entscheidung zu treffen." Es ist schwierig, weil wir das Gefühl haben, die besten Beweise zu haben, aber nicht jeder wird davon so beeinflusst sein. Monty, noch andere Gedanken?

Pal : Nein. Wieder ist Tim mit mir auf derselben Seite. Eines der Dinge, auf die es auch ankommt, wenn wir über Strategien für alternative Medizin sprechen, sind die Grundlagen der Onkologie. Wir unternehmen in klinischen Studien derart strenge Anstrengungen, um festzustellen, ob Arzneimittel bei einem bestimmten pH-Wert usw. abgegeben werden können. der Gedanke, dass die Einnahme von alkalischem Wasser möglicherweise riskant sein könnte. [22] Es gehört zu unserer Aufgabe, Patienten darauf aufmerksam zu machen, dass die alternative Medizin zwar eine Rolle spielt, die gleichzeitige Anwendung der beiden - alternative und konventionelle Medizin - in einigen Fällen jedoch zu Schäden führen kann. [23, 24]

West : Ob es sich um hochdosierte Vitamine oder eine andere Art von Komplementärmedizin handelt, wenn es eine krebsbekämpfende Wirkung haben kann, kann es auch eine schädliche Wirkung haben. [25] Dafür gibt es viele Präzedenzfälle. Wir haben uns mit verschiedenen Hypothesen geirrt, die gegen Placebo getestet wurden, und wurden dadurch gezüchtigt. Es erinnert uns daran, warum wir klinische Studien durchführen müssen. Gleichzeitig müssen wir unsere Patienten daran erinnern, dass hohe Dosen von Vitaminen, nur weil sie im Handel erhältlich sind, nicht bedeuten, dass sie gut sind, auch wenn es sich um eine sogenannte Immunverstärkung handelt, denn alles kann so genannt werden locker genug Standards. [25]

Monty und Tim, vielen Dank, dass Sie zu mir gekommen sind. Dies war eine großartige Diskussion. Vielen Dank, das Publikum, dass Sie sich mir angeschlossen haben. Dies ist Jack West für Medscape Oncology.