Anonim

Kürzlich habe ich auf Twitter eine Debatte darüber verfolgt, ob wir eine randomisierte kontrollierte Studie (RCT) des IVC-Filters (Vena cava inferior) für Patienten mit einer venösen Thromboembolie (VTE) und einer Kontraindikation gegen Antikoagulation durchführen sollten. [1] Wie bei einem Autounfall war ich entsetzt, konnte mich aber nicht abwenden. Die Debatte hat mir klar gemacht, dass wir klären müssen, wofür RCTs sind und wann Sie ohne sie davonkommen können. Es gibt zwei Grundvoraussetzungen.

Erstens sind randomisierte Studien für Interventionen gedacht, von denen angenommen oder erhofft wird, dass sie Vorteile bieten. Wir ordnen die Teilnehmer nach dem Zufallsprinzip Interventionen zu, die sie möglicherweise besser stellen. Von Zeit zu Zeit sagt ein Arzt: "Wir brauchten keine randomisierte Studie, um zu wissen, dass Rauchen schädlich ist." Ja sicher; Bravo - das stimmt. Wir brauchten auch keine randomisierte Studie, um zu wissen, dass es nicht gut ist, ein Glas Batteriesäure zu trinken oder erschossen zu werden. Ich brauchte keine randomisierte Studie, um zu wissen, dass ich es vorziehen würde, nicht vom Fahrrad zu fallen oder nicht von einem Pferd getreten zu werden. Aber Spoiler-Alarm: Wir führen keine randomisierten Studien durch, um zu zeigen, dass einige Aktionen zu einem Nettoschaden führen. Wir führen sie aus, wenn wir denken, aber nicht wissen, dass eine Intervention uns besser stellen wird.

Zweitens werden randomisierte Studien für Interventionen durchgeführt, die bestenfalls einen bescheidenen bis mittleren Nutzen bieten. Wenn eine Intervention wie ein Lichtschalter ist und wenn sie überwiegend von Vorteil ist, fragen wir nicht nach RCTs. Zum Beispiel das Tragen eines Fallschirms beim Herausspringen aus einem Flugzeug - eine Intervention, die die Sterblichkeit von einer fast 100% igen Todeswahrscheinlichkeit auf eine fast 100% ige Überlebenschance verbessert. Niemand würde nach einem RCT fragen.

Der Grund, warum wir so viel über RCTs in der Medizin sprechen, ist, dass die Medizin in der "RCT-Zone" lebt. Das meiste, was wir tun, beinhaltet das Anbieten von Interventionen, die unseren Patienten zugute kommen sollen, und das meiste, was wir anbieten, bringt bestenfalls einen bescheidenen Nutzen.

Daten stützen die Idee, dass medizinische Behandlungen selten große Vorteile haben. Die Forscher untersuchten jede medizinische Praxis in der Cochrane-Datenbank und stellten fest, dass nur eine von 80.000 Praxen einen sehr großen, konsistenten Nutzen für die Gesamtmortalität hatte - die extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) für Neugeborene. [2]

Darüber hinaus verbreiten die Ärzte seit Jahren eine Liste von Praktiken mit überwältigendem Nutzen, aber ohne RCTs. [3] Nach vielen Jahren bleibt diese Liste jedoch nur noch wenige hundert Artikel lang. Vergleichen Sie dies mit den Hunderttausenden von Interventionen und Praktiken, die wir in der Biomedizin durchführen, und Sie erkennen, dass es nur wenige Fallschirme gibt.

Das hindert Experten jedoch nicht daran, vorzutäuschen, dass ihre "Haustierintervention" ein Fallschirm ist. Mein Bewohner, Dr. Michael Hayes, studierte Artikel, in denen behauptet wurde, eine medizinische Intervention sei wie ein Fallschirm. Erstens betraf nur die Hälfte einen binären Endpunkt von kolossaler Bedeutung, wie den Tod oder die Geburt eines Kindes. [4] Viele "Fallschirme" betrafen Endpunkte von geringerer Bedeutung - wie die Erhaltung der Zähne.

Zweitens war ungefähr die Hälfte der Fallschirmpraktiken in RCTs getestet worden, ein ziemlich klares Zeichen dafür, dass der Beruf es wirklich nicht als echten Fallschirm betrachtete. In diesen Fällen war ungefähr ein Drittel positiv, ein Drittel negativ und ein Drittel hatte gemischte Ergebnisse - nicht gerade eine Bestätigung. Kurz gesagt, Fallschirme sind selten und die Analogie wird in der Medizin überstrapaziert.

Dies ist das Kernproblem unseres Berufs.

Wenden wir uns nun dem IVC-Filter zu. In dem kürzlich erschienenen, gut gemachten Artikel in JAMA Network Open stellten Turner und Kollegen [5] fest, dass der IVC-Filter bei Patienten mit venöser Thromboembolie und einer Kontraindikation gegen Antikoagulation mit einem erhöhten Todesrisiko verbunden war - die eine Gruppe, in der die Richtlinien konsistent waren empfehlen zu verwenden.

Die Autoren stellten nach Bereinigung um ein häufiges Problem in Beobachtungsdaten, die als unsterbliche Zeit bezeichnet werden, fest, dass IVC-Filter mit einer erhöhten Mortalität assoziiert waren (Hazard Ratio, 1, 18; 95% CI, 1, 13-1, 22; P <0, 001). Natürlich hat diese, wie alle Beobachtungsstudien, Einschränkungen. Wir haben jedoch keine RCTs, die uns bei dieser Frage unterstützen.

Tatsächlich gibt es bisher drei randomisierte Studien zur Platzierung von IVC-Filtern, an denen mindestens 100 Teilnehmer teilnahmen. [6, 7, 8] Selbst bei längerem Follow-up zeigt keiner einen Mortalitätsvorteil. Alle Studien schlossen Patienten mit einer Kontraindikation gegen Antikoagulation aus. In einer Studie wurde eine seltsame Methode verwendet, bei der Patienten auf Symptome einer Lungenembolie untersucht wurden (ohne dass Gerinnsel allein vorhanden waren). [9]

Mit anderen Worten, die verfügbare Evidenzbasis für IVC-Filter ist mies. Alle Beobachtungsstudien haben Einschränkungen - in diesem Fall können sich die Patienten, die Filter erhalten haben, von denen unterscheiden, die dies nicht getan haben. und diese Unterschiede und nicht der Filter selbst sind möglicherweise für die Ergebnisse verantwortlich - und wir sind möglicherweise nicht in der Lage, alle diese Faktoren zu berücksichtigen. Darüber hinaus sind alle relevanten RCTs klein und begrenzt, und keine zeigt einen klaren Vorteil für Filter in jeder Umgebung. Und es gibt keine Studien zum Thema Kontraindikation gegen Antikoagulation - ein häufiger Grund, warum Filter eingesetzt werden.

Was sollten Sie tun, wenn Sie ein Gerät haben, das bestenfalls einen bescheidenen Nutzen hat, bisher keine zuverlässigen Tests aufweist und widersprüchliche Beobachtungsdaten enthält? Es gibt nur eine richtige Antwort: TESTEN SIE ES IN EINEM RANDOMISIERTEN VERSUCH. Und doch glaubt der Autor eines begleitenden Leitartikels, Dr. Eric Secemsky, "nicht, dass eine randomisierte Studie machbar ist". [10] In Kommentaren zu Medscape Medical News fragte er: "Welcher Kliniker würde riskieren, dass ein Patient, der ein großes Gerinnsel hatte, zu nichts randomisiert wird?" [10]

Welcher Kliniker? Die Antwort lautet: Jeder Kliniker, der wissen möchte, ob dieses invasive, kostspielige und schädliche Gerät den Patienten tatsächlich besser geht. Wenn man das Argument wirklich akzeptieren würde, dass wir Interventionen mit bescheidenen Effektgrößen nicht testen können, würde dieses Argument bedeuten, dass niemand eine placebokontrollierte randomisierte Studie durchführen könnte. Medikamente und Geräte würden den Markt überschwemmen und wir hätten keine Ahnung, welche Patienten gegebenenfalls helfen könnten. Ehrlich gesagt ist die Position intellektuell bankrott.

Ich würde sogar sagen, dass dies das Kernproblem unseres Berufs ist. Wir werden von Praktiken so verführt, dass wir diese Interventionen nicht mehr testen können. Die Geschichte der Medizin ist voll von Beispielen von Fachleuten, Experten, den Besten der Besten, die ebenfalls nicht bereit sind, ihre Interventionen zu testen. Randomisierte Studien werden schließlich gegen die Gewinnchancen durchgeführt, und die Befürworter stellen fest, dass die Ergebnisse nicht wie erwartet waren. In der Kardiologie gab es vielleicht kein besseres Beispiel als die CAST-Studie und in jüngerer Zeit die Ergebnisse der ORBITA-Studie.

Das Fazit ist, dass wir RCTs für Interventionen benötigen, von denen Sie hoffen, aber nicht wissen, dass sie den Patienten zugute kommen. Interventionen mit bestenfalls bescheidenen Effektgrößen - bei denen Ihr Optimismus und Ihre Voreingenommenheit eine klare Einschätzung des Nutzens trüben können - müssen in RCTs nachgewiesen werden. Der IVC-Filter fällt in dieses Lager, ebenso wie ein Großteil der von uns praktizierten Medizin. Ich wünschte, wir wären im Fallschirmgeschäft, aber es gibt nur wenige.

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