Anonim

Die US-amerikanische Food and Drug Administration (FDA) sagt gern: "Wir regulieren die Praxis der Medizin nicht." In einem kürzlich erschienenen Zeitschriftenartikel haben Autoren der FDA beispielsweise geschrieben: "Die Praxis der Medizin liegt außerhalb des Zuständigkeitsbereichs der FDA." [1] In Bezug auf die Entscheidung der FDA, die Zulassung von Avastin bei Brustkrebs aufzuheben, sagte eine FDA-Sprecherin: "Das Medikament wird weiterhin verfügbar sein und die FDA regelt die Praxis der Medizin nicht." [2]

"Wir regulieren keine Medizin" ist so etwas wie ein Schlagwort der FDA, und obwohl es technisch wahr ist, ist es auch naiv. Es ist wie bei einem Polizisten, der ein Auto ausweichen sieht und es abschüttelt mit: "Ich sage den Leuten nicht, wie man fährt."

Natürlich sagt Ihnen die FDA nicht, wie Sie Medizin praktizieren sollen (und niemand möchte, dass sie es tun), und der Polizist sagt Ihnen nicht, wie schnell Sie beschleunigen und wohin Sie sich wenden müssen. Aber sie sind alle für die Durchsetzung von Standards verantwortlich - im Fall des Polizisten für die Art und Weise, wie wir fahren; und im Fall der FDA der Standard für die Zulassung von Arzneimitteln.

Das Problem mit der FDA ist, dass sie die Messlatte zu niedrig gesetzt haben.

Das Problem mit der FDA ist, dass sie die Messlatte zu niedrig gesetzt haben und zeitweise nicht einmal ihren eigenen festgelegten Schwellenwert für die Zulassung von Arzneimitteln erreicht haben. Bedenken Sie Folgendes: Fast zwei Drittel der Krebsmedikamente werden ausschließlich auf der Grundlage von Ersatznutzenmarkern zugelassen - wie Tumoren, die bei Scans schrumpfen - im Gegensatz zu Verbesserungen der Quantität oder Lebensqualität. [3] Dies wäre in Ordnung, solange die FDA die Arzneimittelhersteller später aufforderte, nachzuweisen, dass diese Arzneimittel das Überleben oder die Lebensqualität verbessern. Untersuchungen von Chul Kim von der Georgetown University und mir haben jedoch ergeben, dass nur 14% (5/36) der Arzneimittel, die auf der Grundlage eines Ersatzes zugelassen wurden, später einen Überlebensvorteil mit einer Nachbeobachtungszeit von 4, 4 Jahren auf dem US-Markt zeigten. [3]

Einige Zulassungen, die auf einem Ersatzendpunkt basieren, erfolgen über das beschleunigte Zulassungsprogramm der FDA. Dies bedeutet, dass es eine Postmarketing-Studie gibt, um die Wirksamkeit zu überprüfen. Dieses Programm ist sinnvoll und eine gute Idee.

Andere Zulassungen, die auf einem Ersatz basieren, sind jedoch regelmäßige Zulassungen, was bedeutet, dass die FDA keine Postmarketing-Studie zur Wirksamkeit benötigt. Hier muss man vorsichtig sein. Sie müssen wirklich wissen, dass der Ersatzmann nachweislich das Überleben vorhersagt, da Sie später möglicherweise keine weiteren Informationen erhalten.

Die FDA stimmt zu und sagt, dass regelmäßige Zulassungen auf "etablierten" Ersatzpersonen basieren müssen. [4] Hier ist ein Tweet einer Folie eines Mitarbeiters der FDA:

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Die FDA sagt klar: "Für eine regelmäßige Zulassung … ist eine Validierung erforderlich."

Die FDA verlangt jedoch nicht, dass validierte Ersatzprodukte verwendet werden. Kim und ich stellten fest, dass es für 11 von 30 (37%) regelmäßigen Zulassungen keine Validierungsstudie in der gesamten medizinischen Literatur gibt. [4] Sie existieren einfach nicht. In nur 3 von 30 (10%) Zulassungen besteht eine starke, nachgewiesene Korrelation zwischen dem Ersatz und dem Überleben. [4]

Der Polizist, der sagt: "Ich sage den Leuten nicht, wie man fährt", hat Recht. Aber wenn jemand mit 92 Meilen pro Stunde vorbei bläst und der Polizist nicht handelt, könnten Sie antworten: "Aber Sie setzen das Tempolimit durch, oder?" Ebenso sagt Ihnen die FDA nicht, wie man Medizin praktiziert. Sie sagen jedoch, dass für die regelmäßige Genehmigung validierte Ersatzendpunkte erforderlich sind, und sie setzen diese Regel nicht durch.

Wachsende Bedenken

Die Zulassung vieler neuer Medikamente vermittelt den Eindruck von Fortschritt und Innovation, aber es ist nur Fortschritt und Innovation, wenn es den Patienten besser geht. Es gibt immer mehr Experten, die befürchten, dass dies nicht immer der Fall ist.

Ajay Aggarwal in Nature schrieb kürzlich: "[Ein] Medikament, das Tumore verkleinert, kann möglicherweise nicht dazu beitragen, das Leben der Menschen zu verlängern." Er fügte hinzu: "Zulassungen, mit denen Medikamente nur auf der Grundlage schneller, einfacher Ersatzendpunkte auf dem Markt bleiben, führen wahrscheinlich nicht zu hochwirksamen Behandlungen. Wir werden einfach mehr Medikamente erhalten, die einen Grenzwert bieten." [5]

Das ist genau mein Anliegen.

Wenn die FDA ihr Mantra „Wir regulieren keine Medizin“vergisst

In einigen Fällen tut die FDA jedoch das Gegenteil: Sie erteilt Zulassungen, wenn sie nicht erforderlich sind, und Ärzte können diese Medikamente bereits zu diesem Zweck als Teil der medizinischen Praxis verwenden.

Zum Beispiel scheint die FDA ihren Slogan "Wir regulieren keine Medizin" zu vergessen, wenn es um bestimmte Zulassungen geht - insbesondere, wenn ein Krebsmedikament bereits auf dem US-Markt ist und die FDA es für einen zweiten oder dritten Zweck auf dem US-amerikanischen Markt genehmigt Grundlage für schlechte Daten.

Ärzte haben bereits Zugang zu diesen Medikamenten; Sie können sie bereits für den alternativen Zweck verwenden. Es wird als Off-Label-Verschreibung bezeichnet und ist in der Krebsmedizin allgegenwärtig. Es wird sogar erstattet, wenn dies durch eine von mehreren Kompendien oder Richtlinien empfohlen wird. Wenn die FDA die Medizin nicht reguliert und die Daten hinter diesen erweiterten Indikationen schlecht sind, muss die FDA nicht abwägen. Sie muss sie nicht genehmigen.

Schauen Sie sich Sunitinib für adjuvanten Nierenkrebs an, eine Zulassung, die dieses Jahr veröffentlicht wurde. Wir verwenden Sunitinib seit über einem Jahrzehnt bei metastasierendem Nierenkrebs. In diesem Jahr hat die FDA jedoch erklärt, dass es für die Verwendung im adjuvanten Bereich für Hochrisikopatienten nach Resektion des Tumors zugelassen ist. [6]

Machen Sie keinen Fehler - das war eine schlechte Zustimmung.

Machen Sie keinen Fehler - das war eine schlechte Zustimmung. Das Medikament verbesserte das Überleben in zwei adjuvanten Studien nicht. [7] Es hat nicht einmal die Wiederholung in einem verzögert. [7] Und es senkt die Lebensqualität. [8, 9] Die Ärzte, die auf der Drogenberatung darüber diskutierten, hatten ein Missverständnis dessen, was gezeigt worden war. [10] Sie schienen nicht zu wissen, dass die Ergebnisse des Gesamtüberlebens in der Ergänzung des Papiers enthalten waren. Die Forscher haben diese Zulassung sogar als "behördliche Erfassung" bezeichnet, was bedeutet, dass es so schlimm war, dass es so ist, als ob die FDA für die Pharmaunternehmen und nicht für die Menschen arbeitet. [11]

An die FDA: Wenn Sie die Praxis der Medizin nicht regulieren, müssen Sie keine zweite oder dritte Zulassung auf der Grundlage von nicht nachgewiesenen Ersatzstoffen wie Sunitinib im adjuvanten Bereich für Nierenkrebs oder Pertuzumab für neoadjuvanten Brustkrebs erteilen. [12]

Immerhin könnten Ärzte es immer noch benutzen, wenn sie wollten. Wenn sie sich stark fühlten, konnten sie es sogar in die Richtlinien aufnehmen. Stattdessen können Sie sagen: "Wir regulieren die Praxis der Medizin nicht. Tun Sie, was Sie wollen, aber Sie werden nur dann unseren Segen haben, wenn Sie zeigen, dass das Medikament den Patienten wirklich zugute kommt."

Konstruktive Kritik

Ohne Frage ist die Welt mit der FDA ein besserer Ort als ohne sie. Die FDA macht einen guten Job, aber sie können besser sein. Hier ist meine konstruktive Kritik:

  • Verwenden Sie die regelmäßige Genehmigung nur, wenn sie Ihrem eigenen Standard entspricht - der in der klinischen Studie verwendete Ersatzendpunkt wurde validiert.

  • Solange Sie weiterhin sagen: "Wir regulieren die Praxis der Medizin nicht", lassen Sie das in beide Richtungen gehen. Sie müssen sich nicht nach hinten beugen, um eine zweite oder dritte Genehmigung aufgrund fehlerhafter Daten zu erteilen. Du kannst nein sagen.

Cops sagen uns nicht, wie wir fahren sollen, aber wir wollen, dass sie rücksichtslose Fahrer überfahren. Die FDA ist nicht anders. Niemand möchte, dass sie im Untersuchungsraum sind, aber sie haben das Mandat, sichere und wirksame Krebsmedikamente zuzulassen. "Effektiv" bedeutet, dass Menschen länger oder besser leben und nicht nur die Ergebnisse von CT-Scans ändern. Es ist Zeit, dass sich die FDA daran erinnert.