Anonim

Wenn ich Sie fragen würde, wie viel Prozent dieser Patienten profitieren von allen Patienten in Ihrer Klinik, die auf ein Gen oder eine Mutation getestet wurden und dann ein Medikament erhalten, das auf dieses Gen oder diese Mutation abzielt? Was ist Ihre Vermutung: 9%, 20% oder 40%?

Viele von uns wären überrascht zu wissen, dass die Antwort auf diese Frage wahrscheinlich bei 9% liegt. Das ist die Antwort, auf die wir kürzlich in einem Artikel in JAMA Oncology gekommen sind. [1] Wir schätzen, dass 9% aller Menschen, die ab 2018 an metastasierendem Krebs leiden, eine Mutation haben werden, für die wir ein Medikament haben, das auf diese Mutation abzielt und für das die US-amerikanische Food and Drug Administration (FDA) zugelassen ist diese Mutation und dieser Tumortyp. Dies umfasst das anaplastische Lymphomkinase (ALK) -Gen und das epidermale Wachstumsfaktorrezeptor (EGFR) -Gen für Lungenkrebs. Es enthält auch BCR-ABL für Imatinib bei chronischer myeloischer Leukämie. Am ernüchterndsten an dieser Zahl ist jedoch, dass viele von uns vermutet haben, dass die Antwort 20% oder 40% beträgt, gemessen an der Rhetorik zu diesem Thema.

Unsere Analyse ergab auch, dass, wenn Sie den Prozentsatz der Patienten in diesem Land grafisch darstellen, die im Laufe der Zeit von einer genombezogenen Therapie profitieren, dies wie eine gerade Linie aussieht, die mit etwa 0, 5% pro Jahr nach oben tendiert. So profitieren 2018 mehr Patienten als 2017, einige mehr als 2016 und einige mehr als 2015 usw. Aber es scheint nicht abzuheben; Es scheint keine exponentielle Wachstumskurve zu sein.

Warum ist das wichtig? Während des Jahrestreffens der American Society of Clinical Oncology (ASCO) im Jahr 2018 haben wir die Rolle der Präzisionsonkologie in der Krebsmedizin erörtert. Ich bin der festen Überzeugung, dass dies eine Rolle spielt, aber was wir den Patienten vermitteln, kann die Rolle überbetonen oder übertreiben. Dies ist die einfache Art und Weise, wie ich darüber nachdenke: Wir haben einige präzise oder genomgetriebene onkologische Therapien, die für die Praxis bereit sind und die Teil unserer Praxis sein sollten. Und wir haben eine Reihe von Therapien, die immer noch Forschungsfragen sind.

Es gibt grundlegende Unterschiede zwischen Praxis und Forschung. Das Merkmal der Praxis ist, dass [wir] Interventionen verwenden, bei denen wir den Beweis haben, dass sie unseren Patienten helfen, und wir uns daher wohl fühlen, sie in der realen Welt einzusetzen. Sie werden in der Regel von gewerblichen Zahlern wie Versicherungsunternehmen, Medicare oder Medicaid oder manchmal von Patienten mit ihren Copays bezahlt. Wir verfolgen im Allgemeinen nicht die Gesamtergebnisse. Wir behandeln unsere Patienten. Wir wissen, was mit ihnen passiert, veröffentlichen jedoch keine detaillierten Statistiken aus unseren eigenen Praktiken.

Vergleichen wir das mit der Forschung. In der Forschung sprechen wir über Medikamente, die auf bestimmte Mutationen abzielen können, aber wir wissen nicht sicher, ob sie unseren Patienten zugute kommen werden. Wir mögen glauben, dass sie es tun werden und vielversprechende Beweise dafür haben, aber wir wissen es nicht genau. Die Forschung wird in der Regel von kommerziellen Sponsoren, den Unternehmen, die die Medikamente herstellen, oder den Unternehmen, die die Gentests verkaufen, oder den National Institutes of Health bezahlt. Schließlich verfolgen wir in der Forschung die klinischen Ergebnisse genau. Wir wollen wissen, was mit Patienten passiert. Wir wollen ineffektive Therapien frühzeitig abbrechen und die Ergebnisse von Therapien, die funktionieren, schnell veröffentlichen. Das sind die grundlegenden Unterschiede zwischen Praxis und Forschung.

Ein Großteil der Debatte über Präzisionsonkologie dreht sich darum, wann [ein neuer Test oder ein neues Medikament] von der Forschung in die Praxis übergehen sollte. Befürworter haben argumentiert, dass es sich sehr schnell mit einem sehr niedrigen Balken bewegen sollte, aber ich glaube, dass einige der [Therapien], die derzeit in die Praxis umgesetzt werden, zu Recht als Forschung eingestuft werden. Zum Beispiel haben die Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) in diesem Jahr angekündigt, F1CDx, das 324-Gen-Panel von Foundation Medicine für jeden Patienten mit fortgeschrittenen soliden Tumoren, für einen einmaligen Test zu bezahlen. [2] Ich glaube, dies ist größtenteils noch Forschung, obwohl einige der Ergebnisse dieses Tests für Mutationen gelten, für die wir von der FDA zugelassene Medikamente haben. Oft erhalten wir einen FoundationOne-Bericht (den genomischen Test für solide Tumorerkrankungen), und es ist schwierig, ihn in die Praxis umzusetzen. Wir erhalten Empfehlungen für viele Off-Label-Medikamente, und wir wissen wirklich nicht, ob diese Mutation und dieser Tumortyp auf dieses Medikament ansprechen.

Ich hätte es vorgezogen, mehr Forschung zu diesem Test zu sehen, die von kommerziellen Sponsoren wie Foundation Medicine unterstützt wurde, bis es einen verlässlichen Nachweis des Nutzens gab. Ich habe argumentiert [3], dass wir eine randomisierte kontrollierte Studie durchführen sollten, und ich glaube, dass es eine einfache gibt. Melden Sie 2000 Personen an, die in unsere Kliniken kommen, nachdem sie bewährte Therapien ausgeschöpft haben. Weisen Sie nach dem Zufallsprinzip 1000 zu, um sich einer Foundation Medicine oder einem anderen genomischen Profiling zu unterziehen, und ordnen Sie sie dann den Therapien zu, die [möglicherweise angemessen] sind. Sie können sie [in eine klinische] Studie einweisen oder den Off-Label-Gebrauch von Medikamenten verschreiben, wie es in diesem Land üblich ist. Die anderen 1000 Patienten werden so behandelt, wie wir es immer in der Onkologie getan haben. Wir haben veröffentlichte Phase-2-Studien untersucht, um Hinweise auf ältere Medikamente zu finden, die bei diesen Tumortypen wirken können, oder nach unserem besten Urteilsvermögen mit dem Wissen, das wir haben - der konventionellen Behandlung Ansatz.

Auf der Grundlage einiger Studien, die von anderen Gruppen veröffentlicht wurden, habe ich diese Studie sogar mit Strom versorgt, um eine Gefährdungsquote von 0, 88 zu ermitteln, und diese Leistungsberechnung in den Annals of Oncology veröffentlicht. [3] Daher hätte CMS die von mir vorgeschlagene Studie durchführen müssen, anstatt für diesen Test im Großen und Ganzen zu bezahlen. Anstatt den Test im nächsten Jahr bei 500.000 Personen zu bezahlen, zahlen Sie den Test bei 2000 Personen, und in etwa einem Jahr können wir beantworten, ob diese Präzisionsstrategie für die Onkologie einen Überlebensvorteil bietet oder nicht.

Viele Menschen sind mit mir nicht einverstanden, und es ist leicht, meine Position zu karikieren, um zu sagen, dass ich mit allen genomischen Therapien nicht einverstanden bin. Das ist falsch. Ich verwende jede der von der FDA zugelassenen Therapien. Manchmal wünschte ich mir, ich hätte bessere Daten als einzelne Rücklaufquoten und unkontrollierte Studien. Ich wünschte, ich hätte robustere Daten oder Replikationsdaten, aber ich verwende trotzdem diese bewährten Therapien. Aber für viele dieser Medikamente, die wir auf der Grundlage der Ergebnisse dieses Tests in unsere Praxis einbringen, liegen uns diese Informationen nicht vor. Wir wissen nicht, ob diese Mutation bei diesem Krebs den gleichen Nutzen hat. Ich glaube, das wird zu Recht als Forschung betrachtet, und gewerbliche Geldgeber und Versicherer sollten zu Recht noch nicht dafür bezahlen, bis mehr Beweise dahinter stehen.