Anonim

Inspiriert von einem Fall, den Dr. Anish Koka auf Twitter vorgestellt hat, denkt Dr. John Mandrola über die Probleme nach, die mit der Pflege des sehr alten Patienten verbunden sind.

Ein sehr älterer Mann mit Vorhofflimmern fragt, ob er weiterhin ein gerinnungsblockierendes Medikament einnehmen soll, um einen Schlaganfall zu verhindern. Aus Gründen der Argumentation könnte dieser Patient männlich oder weiblich, 90 Jahre alt oder 100 Jahre alt sein.

Der Vorteil der vorbeugenden Therapie bei älteren Menschen besteht darin, dass das Schlaganfallrisiko umso höher ist, je älter der Patient ist, insbesondere das verheerende. Die Verwendung eines Antikoagulans bei älteren Menschen bietet daher in Zukunft einen soliden Wahrscheinlichkeitsvorteil, wenn auch mit dem Nachteil eines höheren Blutungsrisikos.

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Das Szenario hier ähnelt den Problemen bei der Behandlung einer Reihe chronischer Erkrankungen bei älteren Patienten. Eine der Hauptdebatten im Zusammenhang mit der Hypertonie-Richtlinie des American College of Cardiology / American Heart Association 2017 ist, wie aggressiv der Blutdruck bei älteren Patienten gesenkt werden kann. Ähnliche Bedenken wurden hinsichtlich der aggressiven Blutzuckerkontrolle bei älteren Patienten mit Diabetes geäußert, was dazu führte, dass das American College of Physicians eine Richtlinie herausgab, die den Empfehlungen in den 2018 Standards for Diabetes Care der American Diabetes Association widersprach.

Beweise können uns hier nicht helfen. Randomisierte kontrollierte Studien schließen nur selten Patienten in ihrem neunten oder zehnten Jahrzehnt ein. Das Wort für die Verwendung von Beweisen, die bei 60-Jährigen erworben wurden, um die Pflege bei sehr älteren Menschen zu bestimmen, ist… dumm.

Diese Entscheidung erfordert, wie so viele in der Medizin, ein Urteil. Es bedeutet auch, Hybris zu widerstehen.

Dumm ist auch die Idee, den Patienten entscheiden zu lassen. Wie in aller Welt soll der Patient die richtige Antwort wissen? Die Art und Weise, wie wir die Entscheidung treffen, ob wir behandeln oder nicht, wird den Patienten mit Sicherheit beeinflussen. Ja, es ist richtig, die Entscheidung mit dem Patienten zu teilen, aber der Berater muss sich über die vorliegende Entscheidung im Klaren sein. Patienten ein Auswahlmenü zu geben, ist vergleichbar mit Verlassenheit.

Diese Entscheidung erfordert, wie so viele in der Medizin, ein Urteil. Es bedeutet auch, Hybris zu widerstehen.

Das typische hubristische Denken berücksichtigt zwei mögliche Fehler. Ein Auslassungsfehler tritt hier auf, wenn wir das Antikoagulans oder das zusätzliche Blutdruckmedikament nicht verwenden und der Patient ein unerwünschtes Ereignis hat, wie z. B. einen Schlaganfall aufgrund einer Embolie oder eine hypertensive Erkrankung.

Ein Kommissionsfehler tritt auf, wenn wir das Antikoagulans verwenden und der Patient unter schweren Blutungen leidet. Oder vielleicht fügen wir die zusätzlichen Blutdruck- oder Antidiabetika hinzu und der Patient erleidet einen katastrophalen Sturz. Wir haben den Patienten zur vorbeugenden Therapie verpflichtet, und diese Kommission spielte eine Rolle bei seinem Tod.

Viele Ärzte haben mit dieser Wahl zu kämpfen.

Der Kampf enthüllt unsere Hybris. Wir glauben fälschlicherweise, dass wir die Ergebnisse einer Person kontrollieren, die seit vielen Jahrzehnten lebt. Natürlich kontrollieren wir die Ergebnisse in dieser Gruppe nicht.

Man muss keine versicherungsmathematischen Tabellen konsultieren, um die Wahrscheinlichkeit zu bestimmen, dass eine 90- oder 100-jährige Person im nächsten Jahr stirbt. Es ist hoch - ob wir eine vorbeugende Therapie empfehlen oder nicht.

Davon abgesehen würde ich nicht die nihilistische Ansicht vertreten, dass es keine richtige Antwort gibt. Ich glaube, es gibt eine beste Antwort.

Es ist: Nicht behandeln.

Lassen Sie mich erklären.

Während einer kürzlichen Reise an die Universität von Calgary hat mir mein elektrophysiologischer Kollege Dr. George (Yorgo) Veenhuyzen eine wichtige Lektion über die Entscheidungsfindung unter Unsicherheit erteilt. Es geht so: Wenn eine Behandlung wirklich ausgeglichen ist (ein vollständiges Gegengewicht) und diese Behandlung potenziellen Schaden und zusätzliche Kosten verursacht, ist die richtige Antwort, nicht zu behandeln.

Natürlich ist es das. Die goldene Regel des Arztes lautet: Erstens, keinen Schaden anrichten.

Bei sehr älteren Menschen gibt es keinen nachgewiesenen Nutzen von vorbeugenden Therapien wie Antikoagulanzien oder aggressiver Blutdruckkontrolle. Dies würde Studien an sehr älteren Menschen erfordern. Es gibt keine und wird es auch nie geben. Es besteht jedoch ein bekanntermaßen erhöhtes Risiko für Schäden (und zusätzliche Kosten) durch diese Therapien.

Ich möchte auch der Logik meines kanadischen Freundes hinzufügen, dass Menschen, die das Glück hatten, bis ins hohe Alter zu leben, das Recht verdienen, Iatrogenese oder von uns verursachten Schaden zu vermeiden. Vorbeugende Therapien können bei jüngeren Menschen wirken, dies gilt jedoch nicht für ältere Menschen, die viel weniger Organreserven haben.

Einige treffen die Entscheidung, eine ältere Person zu behandeln, als Wahl zwischen "nichts tun" oder "eine Intervention durchführen". Ich mag diesen Rahmen nicht.

Einer der größten Fehler unserer Zeit… ist die Idee, dass es nichts bedeutet, nichts zu tun, wenn man kein invasives Verfahren durchführt oder ein anderes Medikament verschreibt.

"Nichts tun" ist nicht die Alternative. Einer der größten Fehler unserer Zeit, der mich sehr frustriert, ist die Idee, dass es gleichbedeutend ist, nichts zu tun, wenn man kein invasives Verfahren durchführt oder ein anderes Medikament verschreibt. Wie oft habe ich eine Krankenschwester oder einen Arzt sagen hören: "Wir haben nichts zu bieten?"

Wir haben den Menschen am Ende ihres Lebens viel zu bieten. Wir können Fürsorge anbieten. Und nirgends in der Definition von Pflege gibt es Pharmakotherapie oder invasive Verfahren.

Wir können uns um unsere älteren Patienten kümmern, indem wir uns um ihre Bedürfnisse kümmern und versuchen, das Leiden zu lindern. Wir können Palliativpflege leisten.

Ärzte können auch älteren Menschen helfen, indem sie unser Denken über Leben und Tod neu definieren. Anstatt das Ende des Lebens bei einem Ältesten zu beklagen, der zuvor kräftig war, konnten wir die Tatsache feiern, dass er oder sie ein langes Leben führte, das vor dem Tod mit einer kurzen Krankheitsperiode gelebt wurde. Der Rheumatologe der Stanford University, Dr. James Fries, nannte diese ideale Situation die Kompression der Morbidität. [1] Die meisten Menschen streben ein Ergebnis an, das in dem Gedicht "The Deacon's Masterpiece" von Oliver Wendell Holmes beschrieben ist, das an einen Ein-Pferd-Shay erinnert, der 100 Jahre lang perfekt funktionierte und dann auf einmal auseinander fiel. Wenn wir am Ende des Lebens eingreifen, verlängern wir zu oft nur die Krankheitsperiode vor dem Tod.

In dieser Zeit der Todesverleugnung und der zunehmend invasiven Medizintechnik wäre es ratsam, die Worte des verstorbenen Ivan Illich, eines Kritiker-Philosophen und einstigen katholischen Priesters, zu beachten.

Voraussichtlich schrieb Illich 1975 über drei Formen der Iatrogenese, die von der medizinischen Einrichtung durchgeführt wurden. [2] Klinische Iatrogenese ist ein Schaden durch medizinische Fehler. Soziale Iatrogenese ist die Medizinisierung des normalen Lebens.

Aber die heimtückischste Form des Schadens durch die medizinische Gilde ist eine kulturelle Iatrogenese - oder Medizinisierung, die das Wesen dessen, was es heißt, ein Mensch zu sein, korrumpiert.

Illich schrieb: "Die Medizinisierung der Gesellschaft hat die Epoche des natürlichen Todes beendet. Der westliche Mensch hat das Recht verloren, bei seinem Sterben den Vorsitz zu führen."

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