Anonim

Es ist das Schlimmste: Eingriffe durchführen oder Menschen in den letzten Lebensmonaten eine Chemotherapie verabreichen. Wir hassen es, das zu tun, weil es weder freundlich noch weise ist.

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Hämatologe-Onkologe Vinay Prasad

Die Prüfung von Pflege mit geringem Wert am Lebensende wurde zum Mainstream, als Dr. Atul Gawande, der im New Yorker schrieb [1], die Feststellung bekannt machte, dass 25% der Medicare-Ausgaben in ihrem letzten Lebensjahr an Begünstigte gehen. [2]

Der Begriff der verschwenderischen Ausgaben am Lebensende ist leicht zu akzeptieren. Jeder, der in Krankenhäusern in den USA vorbeikommt, zeugt von einer Krise des gesunden Menschenverstandes und der Menschlichkeit. Wohltätige Absichten, Todesverweigerung und Anreize für Servicegebühren führen zusammen zu einer Zunahme der Torheit bei kranken Menschen, die sich dem Lebensende nähern: Hochrisikoverfahren, Hagel-Mary-Chemotherapie, Dialyse bei Patienten mit Multiorganversagen und vielleicht die albernste von ihnen sie alle - gebrechliche Älteste in Pflegeheime schicken, um "stärker zu werden", mit dem Versprechen, dass sie dann zurückkehren können, um aggressive Pflege zu erhalten.

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Kardiologe John Mandrola

Jeder will diese Krise verbessern. Das Problem entsteht, wenn Leute sagen, dass dies Geld sparen könnte. Das wirft das beunruhigende Thema der Rationierung der Pflege und des Denkens auf, dass Ärzte vorhersagen können, wer leben oder sterben wird. Viele Menschen zitieren Anekdoten eines Ältesten, der durch eine aggressive - und oft teure - Behandlung vor dem Tod gerettet wurde. Die Botschaft an diejenigen, die versuchen, die aggressive Pflege von geringem Wert am Lebensende zu verringern, ist klar: Gehen Sie leicht, hüten Sie sich vor Hybris.

Jetzt haben provokative Ergebnisse [3] von Forschern am MIT die Idee der "richtigen Pflege" am Lebensende weiter verkompliziert. Unter Verwendung von Millionen von Patienten in einer Medicare-Datenbank und Methoden des maschinellen Lernens berichten die Autoren, dass die Ausgaben für sterbende Patienten zwar hoch sind, es jedoch nahezu unmöglich ist, vorherzusagen, welche Patienten vor Beginn der Behandlung sterben werden.

Diese Beobachtung ist provokativ, weil sie einige dazu verleitet zu sagen: Sehen Sie … da Sie nicht wissen können, wer vor Beginn der Therapie sterben wird, können Sie nicht sagen, dass jemand Ressourcen für minderwertige Pflege verschwendet.

Wir stimmen nicht zu. Dies ist ein schönes Papier, aber es widerlegt nicht die Idee, dass minderwertige Pflege in der Pflege medizinisch komplexer Menschen am Lebensende an der Tagesordnung ist. Darüber hinaus befürchten wir, dass ein Missverständnis dieser Studie zu einer noch weniger aggressiven Versorgung von Patienten am Lebensende führen könnte.

Wie sie es gemacht haben

Die Forscher weisen zunächst darauf hin, dass diejenigen, die am Ende sterben, nicht dieselben sind wie diejenigen, die sicher sterben würden. Sie stellen fest, dass frühere Studien, in denen hohe Ausgaben im letzten Lebensjahr dokumentiert wurden, rückwärts blicken (ex post). Die hohen Ausgaben für die Verstorbenen könnten einfach darauf zurückzuführen sein, dass kranke Menschen mehr Gesundheitsversorgung konsumieren.

Die MIT-Gruppe machte sich daran, die Ausgaben vor dem Tod (ex ante) zu modellieren. Ihre Techniken des maschinellen Lernens ergaben eine Vorhersage der Sterbewahrscheinlichkeit jedes Einzelnen in den nächsten 12 Monaten. Sie gaben Basisvariablen ein, die im Medicare-Datensatz von fast 6 Millionen Menschen in ihrem Vorhersagemodell verfügbar waren, einschließlich der Inanspruchnahme des Gesundheitswesens in den Monaten vor Beginn der Studie.

Anschließend bewerteten sie die Ausgaben auf jeder Ebene der vorhergesagten Sterblichkeit. Wie hoch waren beispielsweise die Ausgaben für Personen mit einer prognostizierten Sterblichkeitsrate von 10% im Vergleich zu Personen mit einer prognostizierten Sterblichkeitsrate von 50%?

Wichtigste Ergebnisse

Die Autoren fanden keine beträchtliche Gruppe von Menschen, für die der bevorstehende Tod sicher war. Die meisten verstorbenen Patienten hatten ein geringeres Risiko. Tatsächlich hatten 95% der Patienten eine 1-Jahres-Sterblichkeitsrate von weniger als 25% und weniger als 10% der Verstorbenen eine prognostizierte Sterblichkeit von mehr als 50%.

Patienten mit der höchsten prognostizierten Mortalität (die kranksten) machten nur einen geringen Teil der Gesamtausgaben aus. Die kranksten Patienten mit einer prognostizierten Mortalität von über 46% machen weniger als 5% der Gesamtausgaben aus, und entscheidend ist, dass fast die Hälfte dieser Patienten das Jahr überlebte. Die Autoren beschreiben mehrere Methoden zur Überprüfung ihres Vorhersagemodells, einschließlich der Verwendung von Daten aus dem Zeitpunkt der Krankenhauseinweisung. Die Ergebnisse hielten an.

Die Ausgaben für die Kranken erklärten eine Menge Ausgaben am Ende des Lebens. Fast die Hälfte der Ausgaben für verstorbene Patienten könnte durch die Beobachtung erklärt werden, dass die Ausgaben bei Patienten mit einer höheren prognostizierten Mortalität höher sind.

Bemerkungen

Dieses Papier zeigt nicht, ob Ausgaben für diejenigen, die leben oder sterben, klug, hilfreich oder schädlich sind. Es heißt nur, dass wir keine Patienten identifizieren können, bei denen wir die vergebliche Versorgung einstellen könnten, weil der Tod nahe ist. Aber wie Dr. Farzad Mostashari auf Twitter schrieb: "Wer stellt diese Frage? Hat jemand Todestafeln vorgeschlagen, die die Dienste für Menschen abschneiden würden, die wahrscheinlich sterben werden? Ernsthaft, irgendjemand?" Die Antwort ist, niemand. Vor einigen Jahren wählte das BMJ-Team für klinische Evidenz 3000 Behandlungen aus, die im britischen National Health Service angewendet wurden, und stellte fest, dass etwa die Hälfte von unbekannter Wirksamkeit war und nur 11% eindeutig von Vorteil waren. [4] Ein Großteil der Pflege von sehr Kranken basiert auf Eminenz, nicht auf Beweisen. Nur wenige Studien umfassen ältere Personen oder Personen mit kognitivem Verfall, fortgeschrittener Nierenerkrankung oder Gebrechlichkeit.

Der Grund, warum wir glauben, dass Gesundheitsausgaben am Ende des Lebens oft verschwenderisch sind, liegt nicht in rückwirkenden Daten zu den Kosten der Sterbenden. Dies liegt daran, dass vieles, was Menschen, insbesondere kranken Menschen, angetan wird, keine empirischen Beweise enthält oder nur auf Pathophysiologie beruht.

Als Ärzte spüren wir auch den immateriellen Druck von heute: Eine gewinnorientierte Gesundheitsversorgung fördert aggressive Pflege. Die Massenvermarktung des Gesundheitswesens ernährt sich von der natürlichen Angst vor dem Tod. Die Gesellschaft hat Wunder erwartet. Diese Kräfte richten sich gegen den gesunden Menschenverstand und das Mitgefühl am Ende des Lebens aus. Patienten akzeptieren aggressive Pflege; Jeder im System verdient Geld mit aggressiver Pflege. "Alles tun" wird zur Standardeinstellung.

Die Ergebnisse dieses Papiers, die Unsicherheit der Vorhersage, die Ausgaben für die Kranken haben unsere Ansicht bestärkt, dass einige Patienten aufgrund unserer Pflege leben, andere trotz dieser. Leider sterben auch einige aufgrund unserer Fürsorge.

Was dieses Papier tun sollte und vielleicht auch tun wird, ist, weitere Forschung anzuregen, um die Medikamente, Verfahren und Strategien zu identifizieren, die bei medizinisch komplexen Patienten Vorteile bringen.

Für den praktizierenden Arzt sollte das Papier nichts ändern. Jede Intervention, die wir bei Patienten mit fortgeschrittenen oder unheilbaren Krankheiten anwenden, sollte mit Bedacht angewendet werden. Es sollte idealerweise auf qualitativ hochwertigen Beweisen basieren und im Rahmen einer Diskussion über gemeinsame Entscheidungen auf die Ziele und Wünsche des Patienten abgestimmt sein. Und für Patienten auf der Intensivstation sollten wir uns fragen, ob jede einzelne Pille, jedes Verfahren oder jedes Gerät notwendig ist.

Was wir jedoch am meisten befürchten, ist, dass dieses Papier der MIT-Forscher falsch interpretiert und falsch angewendet wird. Einige mögen es verwenden, um eine noch aggressivere Pflege bei älteren und kranken Menschen zu rechtfertigen. Dies wäre tragisch, da das Kernproblem bei der Pflege am Lebensende keine verschwenderischen Ausgaben sind. Es ist unmenschliche Fürsorge.