Anonim

Zum Ende des Jahres 2017 stellte die einflussreiche Schriftstellerin und Kardiologin Lisa Rosenbaum im New England Journal of Medicine die Grundsätze der Weniger-ist-Mehr-Bewegung in Frage. [1]

Die Anstiftung begann im Titel "Der Kreuzzug zwischen weniger und mehr - sind wir zu medizinisch oder zu stark vereinfacht"? Rosenbaum kam zu dem Schluss, dass "die Minderung von Verschwendung unabdingbar ist", argumentierte jedoch, dass dies die Berücksichtigung der Nuancen komplexer medizinischer Entscheidungen bedeutet und dass das, was als Gier nach Dollars empfunden werden könnte, einen Informationshunger widerspiegeln könnte.

Ich lebe und atme weniger ist mehr Denken. Um die Pflege zu vereinfachen, das Offensichtliche zu meistern, mit weniger Medikamenten und Verfahren zu heilen und zu trösten, definiert dies meiner Meinung nach Eleganz in der Medizin. Rosenbaums Aufsatz traf einige meiner Grundüberzeugungen. Es verteidigte den Status Quo des amerikanischen Gesundheitswesens.

Rosenbaum ist ein begabter Schriftsteller; Ihre Punkte sind gut recherchiert. Sie hat sich den Ruf erarbeitet, harte Positionen einzunehmen, insbesondere mit ihrer dreiteiligen Serie, die die Vorteile der Zusammenarbeit zwischen Arzt und Industrie unterstützt. [2, 3, 4]

Dieser Artikel könnte noch mutiger sein, da die Vereinigten Staaten weitaus mehr für die Gesundheitsversorgung ausgeben als jedes andere Industrieland und keine besseren Ergebnisse erzielen. [5] Hier konfrontiert sie diejenigen (wie mich), die glauben, dass medizinischer Abfall leicht zu definieren ist, hauptsächlich aufgrund von Gier, und mit wenigen Kompromissen behoben werden kann.

Rosenbaum und ich sind Freunde, aber ich werde fast jedem ihrer Punkte mit Respekt widersprechen.

Sie beginnt mit der Befragung von Untersuchungen aus Dartmouth [6], nach denen bis zu 30% der Gesundheitsausgaben verschwendet werden. Sie zitiert mehrere Analysen, in denen Mängel in den Methoden der Forscher festgestellt werden. Ein Wirtschaftspapier, in dem festgestellt wurde, dass Krankenhäuser mit höherer Behandlungsintensität niedrigere Sterblichkeitsraten aufwiesen. und eine Beobachtungsstudie, die niedrigere Zulassungsraten aus der Notaufnahme (ED) mit höherer Sterblichkeit in Verbindung bringt. [7, 8, 9, 10, 11]

Ich lobe die kritische Bewertung und gebe zu, nicht genau zu wissen, wie viel Sorgfalt unnötig ist. Aber jeder, der im US-System praktiziert, weiß, dass es enorme Mengen an Abfall gibt. In einem kürzlich erschienenen Artikel der Kaiser Health News wurde die weit verbreitete Krebsvorsorge bei älteren Pflegeheimpatienten dokumentiert. Wenn Sie an den meisten nuklearmedizinischen Abteilungen vorbeigehen, werden Sie sehen, wie Älteste in Windeln Myokardperfusionsscans erhalten. Dann gibt es die Intensivstationen, auf denen wir viel zu oft am Ende des Lebens verschwenderische unmenschliche "Pflege" anbieten.

Ich könnte weitermachen: Statine bei 90-Jährigen mit Krebs, jährliche Echokardiogramme für leichte Klappenerkrankungen, "palliative" Chemotherapie, MRT für Schmerzen im unteren Rückenbereich, Arthroskopie, Vertebroplastie usw. Angemessenheitskriterien sind ein Witz: flüchtige nicht kardiale Schmerzen können werden zu präkordialen Schmerzen, wodurch Schwaden "angemessener" Tests und Therapien gerechtfertigt werden. Elektronische Patientenakten haben es noch einfacher gemacht, (lukrativen) Unsinn zu rechtfertigen.

Abfälle im US-amerikanischen Gesundheitssystem müssen nicht genau quantifiziert werden. Es ist wie eine niedrige linksventrikuläre Ejektionsfraktion bei einem Patienten mit Herzinsuffizienz. Es spielt keine Rolle, ob die Auswurffraktion 12%, 15% oder 20% beträgt. Es ist schlecht. Abfall in unserem System ist schlecht. Die Debatte über die Dartmouth-Forschung lenkt lediglich vom Offensichtlichen ab.

Natürlich sind einige medizinische Entscheidungen nuanciert. Rosenbaum verbindet die Herausforderungen und Unsicherheiten, mit denen ED-Kliniker konfrontiert sind, als möglichen Treiber für übermäßige Tests und Kosten. Ich bestreite nicht, dass ED-Entscheidungen schwierig sind, aber die Kosten für das Testen und Behandeln ärgerlicher Fälle sind kaum der Haupttreiber für medizinische Abfälle im US-Gesundheitswesen.

Kliniker in medizinischen Systemen auf der ganzen Welt stehen vor schwierigen Anforderungen - andere Systeme geben jedoch weitaus weniger aus. Die Kosten für schwierige Entscheidungen liegen im Ende der Glockenkurve. Der echte Abfall in unserem System befindet sich in der Mitte der Kurve. Es liegt in der alltäglichen Überbeanspruchung, die in unserer optimistischen Vorstellung (Patienten und Kliniker gleichermaßen) verankert ist, dass mehr Gesundheitsversorgung mehr Gesundheit bringt.

Ein weiterer Punkt, mit dem ich nicht einverstanden bin, ist die Behauptung, dass Dollars möglicherweise kein Haupttreiber für Verschwendung sind. Rosenbaum argumentiert, dass die klinischen Fähigkeiten ein Faktor sein könnten. Hochproduzierende Spezialisten können aufgrund ihrer Fähigkeiten so sein - die Experten tun mehr, weil sie gefragt sind. Die weniger qualifizierten Kliniker geben aufgrund ihrer Unsicherheit möglicherweise viel Geld aus - sie überkompensieren, indem sie mehr Tests bestellen.

Sie unterstützt geschickt die Geld-ist-nicht-alles-These mit Angst und argumentiert, dass wir nicht wissen, wie wir Abfall sicher reduzieren können. Der Versuch, hohe Ausgaben in niedrige Ausgaben umzuwandeln, birgt das Risiko, dass Diagnosen und Unterlassungssünden übersehen werden. Nichts macht den Weg für Überbeanspruchung besser frei als Angst.

Ich stimme zu, dass die menschliche Natur komplex ist und Geld nicht der einzige Treiber für Verschwendung ist. Die Rolle finanzieller Anreize zu unterschätzen bedeutet jedoch, das Offensichtliche zu übersehen.

Es beginnt in der medizinischen Ausbildung. Viele medizinische Pädagogen forschen akademisch. Dies bedeutet, dass sie mit der Industrie, Fachgesellschaften und medizinischen Fachzeitschriften in Einklang stehen. (Nur wenige Kontrarier kommen in der akademischen Welt voran.) Medizinische Lernende befinden sich daher in einer Umgebung, die hinsichtlich der neuesten Medikamente, Geräte oder Operationen optimistisch ist. Sie können keine Prozeduristen und Chirurgen ausbilden, es sei denn, Sie führen Eingriffe und Operationen durch.

Wenn Ihr Mentor ein Innovator ist, ist es schwer zu fragen: Hey, sind Sie sicher, dass diese neue Sache, die Sie so sehr lieben, wirklich Menschen hilft?

Diese tief verwurzelte Kultur des Optimismus dient dem medizinischen Lernenden gut, wenn er oder sie das Gebührensystem erreicht. Wenn sich mehr auszahlt, schreibt die menschliche Natur vor, dass Ärzte mehr tun.

Diese Behauptung benötigt kaum eine Referenz, aber falls Sie eine wünschen, finden Sie hier eine Analyse, die den Zusammenhang zwischen Erstattung und Rate von Herzprozeduren in Deutschland umreißt. [12] In Deutschland zahlen sich Herzverfahren gut aus, so dass es nicht verwunderlich ist, dass in den letzten 20 Jahren die Pro-Kopf-Zahl der Herzverfahren die entsprechenden Zahlen in anderen europäischen Ländern, einschließlich solcher mit ähnlichen Gesundheitsstandards, bei weitem übertrifft.

Unter Berufung auf Daniel Kahnemans Arbeit [13], in der festgestellt wurde, dass es Menschen leichter fällt, zusammenhängende Geschichten zu konstruieren, wenn weniger Teile in das Puzzle passen, vergleicht Rosenbaum Kritik an perkutanen Koronarinterventionen (PCI) bei Patienten mit stabiler Koronararterienerkrankung (CAD). zur Vereinfachung.

Ihre Entscheidung, dieses Beispiel zu verwenden, war seltsam, denn wenn man die vielen Beweisstücke (nicht die Anekdoten oder Überzeugungen) verwendet, ist es schwierig, bei Patienten mit stabilem CAD einen Nutzen aus der PCI zu ziehen.

Mein Krankenhaus hatte kürzlich einen beispielhaften Fall. Ein Interventionalist fand bei einem Mann ohne Symptome, der keine medizinische Therapie erhielt, eine hochgradige Läsion in einem großen Herzkranzgefäß. Seine Entscheidung, keinen Stent zu platzieren, irritierte sowohl den überweisenden Arzt als auch den Patienten. Der überweisende Arzt bestellte daraufhin einen nuklearen Stresstest. Es ist nicht überraschend, dass es bei moderater Arbeitsbelastung eine (asymptomatische) Ischämie zeigte. Der überweisende Arzt und Patient wollten nun den Stent, da der Stresstest positiv war.

Ischämie-gesteuerte Tests wie diese sind endemisch. Es ist der Motor, der Kardiologiebüros und Krankenhäuser antreibt. Aber es ist oft falsch. Die höchsten medizinischen Erkenntnisse zeigen, dass PCI zusätzlich zu einer optimalen medizinischen Therapie die Wahrscheinlichkeit eines Myokardinfarkts oder Todes nicht verringert. [14] Und jetzt, mit der kürzlich veröffentlichten ORBITA-Studie, ist sogar eine Angina-Linderung durch PCI zweifelhaft. [15]

Angesichts der Beweise liegt die Verantwortung nicht bei den Kritikern der PCI, sondern bei den Befürwortern, zu erklären, warum Millionen von Patienten PCI außerhalb des akuten Koronarsyndroms erhalten haben.

Rosenbaum argumentiert, dass minderwertige Pflege illusorisch sein und für verschiedene Menschen unterschiedliche Bedeutungen haben kann. Dies ist wahr, aber es ist keine Grundlage für die weit verbreitete Verwendung von Pflege mit geringem Wert. Wenn ein älterer Mensch einen zusätzlichen Tag im Krankenhaus bleibt oder ein paar weitere CT-Brustangiogramme oder Koloskopien bei symptomatischen Menschen durchgeführt werden, verblasst dies im Vergleich zum alltäglichen Abfall.

Berücksichtigen Sie die Kosten und die moralische Empörung, wenn Sie Kinder mit Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörung übermäßig medikamentös behandeln, gebrechliche Älteste in Beatmungskrankenhäusern am Leben erhalten und Menschen ohne gemeinsame Entscheidungsfindung zur Krebsvorsorge verleiten. Dies sind nur die drei beschämenden Realitäten der US-Gesundheitsversorgung, gegen die wir weniger-mehr-Kreuzfahrer kämpfen.

Ich bin auch nicht einverstanden mit Rosenbaums Gleichsetzung von Vorurteilen. Sie schreibt, dass die Voreingenommenheit der Branche transparent und bekannt ist, ist jedoch besorgt darüber, dass die Öffentlichkeit möglicherweise weniger mit der Voreingenommenheit vertraut ist und diese weniger abwägen kann, die durch die weniger-ist-mehr-Denkweise hervorgerufen wird.

Natürlich haben alle Menschen Vorurteile, aber ich denke nicht, dass sie gleich sind. Gewinnorientierte Krankenhäuser, Krebszentren, Zeitschriften und die Industrie müssen ihre Waren verkaufen. Was genau verkaufen weniger-ist-mehr-Befürworter?

Wie kann ein Kliniker, der öffentlich gegen ein Medikament im Wert von 14.000 USD pro Jahr argumentiert, das keine Sterblichkeitsreduzierung bietet, Vorteile erzielen? Weniger ist mehr Befürworter haben jahrzehntelang versucht, den übermäßigen Gebrauch von Antibiotika zu unterdrücken. Eine echte Traktion ist erst nach einem großen Schaden für die Patienten eingetreten. Was genau waren die Vorurteile der Antibiotika-Stewards?

Rosenbaum ist zu Recht besorgt über das schwindende Vertrauen in die Medizin. Ich sehe oft Patienten mit Minuten (buchstäblich) Vorhofflimmern (AF) oder nicht-symptomatischem AF, die stark in die Ablation bewaffnet sind. Dies ist empörend, ein Makel in unserem Beruf, und eine solche alltägliche Überbeanspruchung untergräbt das Vertrauen der Öffentlichkeit.

Nach meiner Erfahrung erhöht die Offenheit für Unsicherheit und Demut nur das Vertrauen. Aber hier ist das Dilemma: Aufklärung der Patienten, Verbesserung der Entscheidungsqualität und Vertrauensbildung können dazu führen, dass Patienten weniger geneigt sind, die Therapien zu wählen, die wir mögen. [16]

Ich glaube, dass das Argument der medizinischen Abfälle / Überbeanspruchung eine korrekte Seite hat. Ich möchte auf dieser Seite sein.

Die Grundlage für eine solide medizinische Versorgung, das Zuhören von Patienten, das Teilen von Entscheidungen und das kritische Lesen der Literatur sind kostengünstig, gerecht und führen wahrscheinlich zu besseren Ergebnissen. Diese Grundlagen brauchen immer mehr einen Anwalt.

Ich werde weiterhin ein stolzer Kreuzfahrer sein, der weniger ist als mehr - gegen Verschwendung und Überbeanspruchung zu sein, ist kein Feind von Nuancen oder Innovationen.