Anonim

Ich hatte die Beweise, verlor aber die Debatte. Um fair zu sein, hat mich mein Gegner niedergeschlagen. Dies ist eine Geschichte über Beweise und ihre Unfähigkeit, medizinische Entscheidungen zu leiten.

Mein Freund, ein nachdenklicher interventioneller Kardiologe, und ich diskutierten über perkutane Koronarinterventionen (PCI) bei Patienten mit stabiler Koronararterienerkrankung (CAD).

Schauplatz war die jährliche Mitarbeiterversammlung in unserem Krankenhaus. Das Publikum bestand aus erfahrenen Klinikern aus allen Bereichen der Medizin und Chirurgie. Ich dachte, da meine Kollegen keine Kardiologen waren, könnten sie als unparteiische Jury fungieren.

Anhand von Beweisen stellte ich fest, dass PCI bei Patienten mit CAD der größte blinde Fleck der Kardiologie ist. Ich habe versucht, meine Kollegen davon zu überzeugen, dass die Clogged-Pipe-Theorie [1] zur Behandlung von Koronarerkrankungen falsch ist.

Mein Gegner und ich waren uns einig, dass die Debatte nicht zwischen PCI und medizinischer Therapie stehen würde, sondern ob Stents zusätzlich zur medizinischen Therapie einen Nutzen bringen würden. Alle sind sich einig, dass Patienten mit Koronarerkrankungen von einer optimalen medizinischen Therapie (Aspirin, Statine) und Änderungen des Lebensstils profitieren.

Mein Fall begann in den 1990er Jahren mit den einfachen alten Ballon-Angioplastie-Versuchen. Diese zeigten eine Verbesserung der Angina, jedoch keine Verringerung des Myokardinfarkts (MI) oder des Todes. [2, 3]

Bare-Metal-Stents machten PCI sicherer, reduzierten jedoch weder den MI noch den Tod. Ich habe die MASS-II-Studie [4] besonders zur Kenntnis genommen, da es sich um einen ernsthaften Test handelte, bei dem PCI mit Stents verglichen wurde, um Bypass oder medizinische Therapie bei Patienten mit Mehrgefäßerkrankungen durchzuführen, von denen 90% die Witwenmacherläsion hatten - in der proximalen linken Ecke anteriore absteigende Arterie (LAD). Das Gesamtüberleben unterschied sich nicht zwischen den drei Strategien, und auch hier reduzierte PCI die MI-Rate nicht. [5, 6]

In der wegweisenden COURAGE-Studie [7] verglichen die Forscher die Strategie einer optimalen medizinischen Therapie mit einer optimalen medizinischen Therapie plus PCI bei mehr als 2200 Patienten. Sie fanden keinen Unterschied in Tod oder MI.

Seit 2007 haben die Autoren von COURAGE zahlreiche Teilstudien veröffentlicht, in denen nach einer Gruppe von Patienten gesucht wird, die zusätzlich zur medizinischen Therapie von PCI profitieren können. Sie fanden keine: nicht diejenigen mit positiven Nuklearstudien, [8] nicht diejenigen mit vielen Blockaden oder mehr Myokard in Gefahr, [9] nicht diejenigen in der medizinischen Gruppe, die zur PCI-Gruppe überging, [10] und nicht einmal diejenigen mit proximale LAD-Läsionen oder Drei-Gefäß-Krankheit und schwacher Herzmuskel. [11]

Die Autoren von COURAGE veröffentlichten auch ein erweitertes Follow-up (Median 6, 5 Jahre) nach der Hauptstudie. [12] PCI reduzierte den MI oder den Tod im Vergleich zur optimalen medizinischen Therapie immer noch nicht.

Kritiker von COURAGE könnten sagen, es ist nur ein Versuch und es wurden Bare-Metal-Stents verwendet. Nein. Andere große Studien und Metaanalysen haben keinen zusätzlichen Nutzen für die PCI (selbst bei medikamentenfreisetzenden Stents) gezeigt, die der medizinischen Therapie bei Patienten mit stabilem CAD hinzugefügt wurden. [13, 14, 15]

Was ist mit Angina-Linderung? Die Reduzierung einer Blockade von 90% auf 0% muss helfen, Brustschmerzen zu lindern. Bis 2017 haben viele Studien gezeigt, dass Stents Brustschmerzen lindern. [15] Das Problem ist jedoch, dass diese Erleichterung nach 3 Jahren nachlässt. [15, 16]

Der fatale Fehler bei all diesen Versuchen ist, dass sie nicht blind waren. Angina ist subjektiv, daher ist es wichtig, Ihre Behandlungsaufgabe zu kennen. Der Glaube kann subjektive Symptome verbessern. [17]

Deshalb ist die kühne ORBITA-Studie so wichtig. [18] Die Primärforscherin Rasha Al-Lamee, MD, und ihr Team am Imperial College London, Großbritannien, wiesen zufällig 200 Patienten mit Einzelgefäß-CAD einer echten PCI oder einem Placebo (Schein) -Verfahren zu. Während des Eingriffs trugen die Patienten Kopfhörer und wussten nicht, ob sie den Stent erhielten oder ob die Blockade in Ruhe gelassen wurde. Nachdem der Patient das Labor verlassen hatte, kannte keiner der Ärzte die Behandlungsaufgabe. Eine solche strenge Verblindung gleicht den Placebo-Effekt aus.

Die Ergebnisse waren schockierend. PCI linderte die Ischämie vollständig, wenn sie anhand von Stresstests gemessen wurde. Diese Verbesserung des Blutflusses führte jedoch nicht zu den großen Unterschieden bei den Angina-Symptomen zwischen den beiden Behandlungsgruppen, die PCI-Befürworter erwartet hatten. Es gab auch keine signifikanten Unterschiede in der Änderung der Trainingszeit (dem primären Endpunkt), der ärztlichen Bewertung des Angina-Grades oder der Lebensqualität.

Zu diesem Zeitpunkt hatte ich das Gefühl, dass die Beweise einen überzeugenden Fall darstellten. Ich hab mich geirrt.

Mein Gegner verbrachte wenig Zeit damit, die Ergebnisstudien zu widerlegen. Stattdessen zeigte er Bilder von beängstigend aussehenden Blockaden. "Was wäre, wenn dies deine LAD wäre?" Er erzählte Anekdoten von Patienten mit 90% blockierten Blockaden, die dringend operiert werden mussten, beispielsweise eine heiße Gallenblase. Er sprach vom Übergang von 90% Blockaden zu chronischen Totalverschlüssen. Besser, diese Dinge frühzeitig zu beheben, warnte er.

Während er das tat, schaute ich das Publikum an. Ihre Gesichter signalisierten meine Niederlage.

Als er die beängstigenden Anekdoten erzählte und die möglichen Vorteile der Reparatur von Menschen vor dem Auftreten von Problemen vorschlug, wanderten meine Gedanken zu den überlagerbaren Kaplan-Meier-Kurven in den Versuchen. Ich habe über die Konsistenz der Ergebnisse in den Metaanalysen nachgedacht. Ich dachte mir: Warum merken meine Kollegen nicht, dass Anekdoten in Studien mit Tausenden von Patienten ausgeglichen werden? Der ganze Grund für randomisierte kontrollierte Studien ist, dass wir uns nicht von unseren eigenen Vorurteilen täuschen lassen.

Am Ende bestätigte ein Handzeichen meine Niederlage. Als fast das gesamte Publikum - meine unparteiische Jury - ein Bild einer stabilen proximalen LAD-Läsion erhielt und gefragt wurde, ob sie allein eine medizinische Therapie oder einen Stent wünschen würden, stimmte sie für den Metallkäfig.

Ich twitterte Nachrichten über meine Niederlage und beklagte mich darüber, dass Beweise nicht überzeugen - selbst Ärzte. Die Antwort eines jungen Arztes spiegelte die Ansicht vieler leitender Angestellter wider: "Ich denke, wir müssen bescheiden über unseren Ansatz für stabiles CAD sein - sowohl Pro- als auch Anti-Stent."

Dieser Kommentar enthüllt ein Kernproblem der evidenzbasierten Medizin: Wenn eine Behandlung - mit Risiko und Kosten - die Ergebnisse nicht verbessert und die Symptome nicht mehr lindert als Placebo, wie kann sie dann eine positive Seite haben? Was ist mehr, wenn das Bauchgefühl, die Emotionen und das Fachwissen eines Klinikers die Beweise übertreffen können, warum dann Versuche durchführen?

Die wissenschaftliche Methode erfordert das Testen einer Nullhypothese. Hier wurde die Nullhypothese getestet (in über 61 Studien [19] ), und kein Beweisstück verfälscht sie.

Ich verstehe klinisches Urteilsvermögen. Zweifellos gibt es Ausreißerpatienten, die sich von den in den klinischen Studien eingeschlossenen unterscheiden. Und ORBITA schloss nur Patienten mit Einzelgefäßerkrankungen ein; Möglicherweise verbessert die Fixierung von Läsionen in zwei Arterien die Trainingszeit um mehr als die nicht signifikanten 16 Sekunden, die sie beobachtet haben.

Mein Punkt, wenn ich die Geschichte erzähle, wie Beweise nicht überzeugen konnten, ist, dass große Mengen von Ärzten und Patienten immer noch an die Cloged-Pipe-Theorie der CAD-Reparatur glauben. Wenn meine nachdenklichen Interventionspartner sich weigern, eine schwere Läsion zu "reparieren", weil der Patient keine sinnvolle medizinische Behandlung erhalten hat, sind sie von überweisenden Ärzten und Patienten bestürzt.

Andere Verhaltensweisen signalisieren einen weit verbreiteten Unglauben an die Beweise. Eine ist die Verbesserung der Symptome zu instabiler Angina. Atypische nicht kardiale Schmerzen in Ruhe können bei Vorhandensein einer 90% igen Läsion im mittleren Zirkumflex leicht zu einer instabilen Angina werden. Dann ist da noch der sitzende 380-Pfund-Mann mit neu auftretender Atemnot, der die Treppe hinaufgeht. Nein, er ist wegen Fettleibigkeit nicht atemlos; Er ist atemlos wegen der zu 90% distalen Läsion der rechten Koronararterie. Wir müssen diese Blockade beheben.

Diese Beispiele zeigen die Wahrheit: Viele Menschen ignorieren die Beweise und halten an der Vorstellung fest, dass Stents bei Patienten mit stabilem CAD von Vorteil sind. Anekdoten und Angiogramme sind glaubwürdiger als wissenschaftliche Beweise.

Schließlich sind bei PCI die gemeinsame Entscheidungsfindung und Patientenauswahl übertrieben. Eine gemeinsame Entscheidungsfindung ist für präferenzsensitive Entscheidungen erforderlich: Leben Sie beispielsweise mit anhaltendem Vorhofflimmern oder gehen Sie die Risiken ein, die mit Rhythmuskontrollstrategien (Medikamente und / oder Ablation) verbunden sind. In diesem Fall suchen wir aufgrund der Unsicherheit die Wahl des Patienten. Wir wissen (wirklich) nicht, ob die Ergebnisse bei der Rhythmuskontrolle besser sind. Ein weiteres Beispiel, bei dem die Wahl des Patienten von entscheidender Bedeutung ist, sind die implantierbaren Kardioverter-Defibrillatoren (ICD) zur Primärprävention. Hier wissen wir, dass die Ergebnisse mit dem ICD besser sind, aber das Gerät ist mit erheblichen Belastungen verbunden.

PCI ist in (den meisten) Fällen von stabilem CAD anders. Wir haben keinen Grund, es auf der Grundlage der Reduzierung von Tod oder MI anzubieten. Und PCI zur Angina-Linderung anzubieten, bedeutet, eine der unangreifbarsten Studien unserer Generation zu ignorieren. Und selbst wenn Sie an ORBITA zweifeln, lässt die in den nicht blinden Studien beobachtete Angina-Linderung durch PCI mit der Zeit nach.

Vor dieser Debatte wusste ich, dass Beweise in der Politik keine Rolle spielen. Aber ich dachte, da Ärzte in Naturwissenschaften und Vernunft ausgebildet wurden, könnten sie durch Beweise überzeugt werden.

Vielleicht hatte der deutsche Physiker Max Planck Recht, als er implizierte, dass die Wissenschaft jeweils nur eine Beerdigung vorantreibt.