Anonim

Am Tag der Erde, dem 22. April, werden besorgte Bürger in Washington DC marschieren, um die entscheidende Rolle der Wissenschaft in unserem Leben zu verteidigen.

Gut. Wissenschaft braucht Aufmerksamkeit. Ideologische Angriffe, drohende Budgetkürzungen bei den National Institutes of Health (NIH), Zensur von Forschern und der Aufstieg der Pseudowissenschaften drohen den wissenschaftlichen Fortschritt zu ersticken. Diese Woche wird viel über die Tugenden der Wissenschaft gesagt. "Trust Science" wird eine Schlüsselbotschaft sein.

In der Tat gab es im Bereich der Medizin nie einen besseren Zeitpunkt, um krank zu werden. Einmal tödliche Krankheiten - HIV, Myokardinfarkt, viele Formen von Krebs - wurden durch den stetigen Fortschritt der medizinischen Wissenschaft gezähmt.

Und Beweise, nicht Eminenz, leiten zunehmende Bereiche der medizinischen Praxis - ein sicheres Zeichen für wissenschaftlichen Fortschritt. Im Jahr 2017 enthält mein Rat an Patienten häufig Referenzen. Anstatt die Frage zu beantworten: "Soll ich ein Statin nehmen?" Mit einem paternalistischen Ja oder Nein kann ich sagen: "Hier ist, was die Beweise sagen."

Dies sind alles lobenswerte Aspekte des wissenschaftlichen Fortschritts.

Ich befürchte jedoch, dass in dieser Woche der gerechten Feier der Wissenschaft Gewissheit gegenüber Unsicherheit bevorzugt wird, ebenso wie Akzeptanz gegenüber Skepsis.

Ich glaube, dies ist ein Hauptgrund dafür, dass die Wissenschaft ein Vertrauensproblem hat. Ein alter Mentor warnte mich vor der Gefahr von Hybris. Hybris, sagte er, sei der größte Feind des Arztes.

Ich sehe viel Überbewusstsein in der Medizin.

Am Krankenbett unterschätzen Ärzte - ich selbst eingeschlossen - die Schäden und überschätzen den Nutzen medizinischer Interventionen. [1] Diese Ungenauigkeiten haben viele Ursachen. Einer ist ein Mangel an Skepsis. Es dauerte 10 Jahre, bis ich erfuhr, dass der größte Teil der Vorurteile einer Studie in ihrer Planung und den gestellten Fragen liegt.

Selten höre ich einen praktizierenden Kollegen oder Redner bei einem medizinischen Treffen, der Dr. John Ioannidis 'berühmte Arbeit von 2005 zitiert: "Warum die meisten veröffentlichten Forschungsergebnisse falsch sind." [2] Ioannidis, ein Epidemiologe aus Stanford, argumentiert, dass kleine Stichprobengrößen, winzige Behandlungseffekte, "flexible" Studiendesigns (die "negative" in "positive" Ergebnisse umwandeln können), Vorurteile vor der Studie und Interessenkonflikte die Hauptursachen dafür sind falsche Forschungsergebnisse. Forschungsergebnisse, so argumentiert er, könnten einfach ein genaues Maß für die vorherrschende Tendenz sein.

Eine der Kritikpunkte an diesem Papier ist, dass es sich um eine Stellungnahme handelt; Ioannidis bot keine Daten an. Im selben Jahr veröffentlichte er in JAMA einen Artikel, in dem er die Ergebnisse von 49 häufig zitierten Artikeln mit späteren Studien über größere Stichproben und ähnliches Design verglich. [3] Er fand, dass nur 44% der Studienergebnisse repliziert wurden; 16% wurden widersprochen und weitere 16% hatten die Behandlungseffekte überschätzt.

Richard Horton, der Herausgeber des Lancet, stimmt Ioannidis zu. 2015 schrieb er, dass "ein Großteil der wissenschaftlichen Literatur, vielleicht die Hälfte, einfach falsch ist". Einer der (vielen) Gründe für diese Krise, fügt Horton hinzu, ist, dass "Wissenschaftler auf ihrer Suche nach einer überzeugenden Geschichte zu oft Daten formen, um sie ihrer bevorzugten Theorie der Welt anzupassen". [4]

Leider oder vielleicht vorhersehbar erreichen diese "bevorzugten Theorien" zu oft ein begeistertes Publikum in uns Ärzten. Erleben Sie den bioresorbierbaren Stent oder, wie ich meine, den perkutanen Verschluss des linken Vorhofanhangs.

Die Verehrung des P-Wertes ist ebenfalls ein Problem. Der Pharmakologe und Statistiker David Colquhoun warnt: "Wenn Sie P = 0, 05 verwenden, um darauf hinzuweisen, dass Sie eine Entdeckung gemacht haben, liegen Sie in mindestens 30% der Fälle falsch." Er fügt hinzu: "Wenn die Experimente, wie so oft, nicht ausreichend sind, werden Sie sich die meiste Zeit irren." [5] In diesem Jahr gab der Nobelpreisträger Daniel Kahneman (Autor von Thinking Fast and Slow) zu, zu viel Vertrauen in unterversorgte Studien gesetzt zu haben. [6]

Dann gibt es die große Kluft zwischen statistisch signifikant und klinisch signifikant. Der jüngste Blockbuster, der Proproteinkonvertase-Subtilisin / Kexin-Typ-9-Inhibitor (PCSK9) Evolocumab (Repatha, Amgen), hebt dieses Problem hervor. [7] Wenn mehr als 27.500 Patienten für dieses lipidsenkende Medikament benötigt werden, um eine 1, 5% ige Reduktion nicht tödlicher Ereignisse und keinen Mortalitätsvorteil zu zeigen, ist dies klinisch wichtig?

Publikationsbias ist ein weiteres Problem des Vertrauens in die Beweise, von dem ich später in meiner Karriere erfahren habe. In einer häufig zitierten Studie, die im New England Journal of Medicine veröffentlicht wurde, zeigten Dr. Erick Turner und Kollegen, dass positive Arzneimittelstudien (mit einem Antidepressivum) viel wahrscheinlicher veröffentlicht wurden. Von 74 von der FDA registrierten Studien fanden sie heraus, dass 37/38 positive Studien veröffentlicht wurden, während negative oder fragwürdige Ergebnisse mit drei Ausnahmen entweder nicht veröffentlicht wurden (22 Studien) oder auf eine Weise veröffentlicht wurden, die ein positives Ergebnis vermittelte (11 Studien). [7]

Diese Ergebnisse sind kein Ausreißer. Ross und Kollegen analysierten mehr als 600 von NIH finanzierte Studien und berichteten, dass ein Drittel der Studien mehr als 4 Jahre nach Abschluss unveröffentlicht blieb. [8] Es ist nicht überraschend, dass die Nichtveröffentlichung von Studien bei Personen mit Industriefinanzierung häufiger vorkommt. [9] Die selektive Veröffentlichung verdient Aufmerksamkeit, da das Nichtwissen über unveröffentlichte negative Studien zu einem übermäßigen Vertrauen in unsere Therapien führt.

Nicht alle Vertrauensprobleme in der Medizin sind auf übermäßiges Vertrauen der Kliniker zurückzuführen. Bias und Hype von medizinischen Forschern sind ebenfalls ein Problem.

Die Wissenschaft macht sich nicht. Menschen, die eine erfolgreiche akademische Karriere anstreben, machen Wissenschaft. Dies bedeutet, dass positive Ergebnisse eher zum Ziel als zum Streben nach wissenschaftlicher Wahrheit werden können.

Der Statistiker Thomas Fleming bemerkte, dass "der psychologische Einfluss des Fahrziels zur Ermittlung des Nutzens so subtil ist, dass er von Ermittlern, die dieses Ziel verfolgen, häufig nicht erkannt wird". Er wies auf eine Überprüfung der Versuchsprotokolle hin, bei denen Voreingenommenheit in der Sprache der schriftlichen Ziele zum Ausdruck kam. [10] Anstatt zu schreiben, dass die Ziele einer Studie darin bestehen, "festzustellen, ob die experimentelle Intervention sicher und wirksam ist", schreiben viele Autoren Ziele wie folgt: "Die Festlegung der experimentellen Intervention ist sicher und wirksam."

Viele der gleichen medizinischen Wissenschaftler, die in klinischen Studien berühmt wurden, schreiben auch Richtlinien für die Praxis.

Richtlinien sind zu oft mit Hybris infiziert. Die schmutzige Geschichte des Anstiegs der Richtlinien für die Behandlung von Vorhofflimmern durch Dronedaron (Multaq, Sanofi) enthüllt ernsthafte Zuverlässigkeitsprobleme mit den wichtigen Dokumenten. In einer in JAMA Internal Medicine veröffentlichten Studie wendeten italienische Forscher die GRADE-Methode (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) auf die Evidenzbasis von Dronedaron an. [11] Diese Bewertung der Evidenz ergab übermäßige Todesfälle, Nebenwirkungen und die Unwirksamkeit der Unterdrückung von Arrhythmien mit Dronedaron. Die italienischen Forscher stellten außerdem fest, dass die aktuellen Richtlinien für die AF-Behandlung in fünf von acht vom Institute of Medicine festgelegten Qualitätsbereichen fehlten.

Eine andere Gruppe von Akademikern, die das Vertrauen der Öffentlichkeit bedrohen, überprüft Evangelisten. Das Screening ist prekär, weil es Ärzte nahe daran bringt, die goldene Regel zu brechen - erstens keinen Schaden anrichten. Um Menschen ohne Beschwerden etwas anzutun und für den Slogan "Screening rettet Leben" zu werben, sollte es erforderlich sein, die höchste Evidenz zu klären. Die Wahrheit ist jedoch, dass die Beweise eine solche eifrige Befürwortung nicht unterstützen.

Eine systematische Überprüfung von Metaanalysen und randomisierten klinischen Studien, in denen das Screening asymptomatischer Erwachsener auf 19 Krankheiten untersucht wurde (39 Tests, einschließlich Mammographie), ergab, dass eine Verringerung der krankheitsspezifischen Mortalität selten und eine Verringerung der Gesamtmortalität sehr selten oder nicht vorhanden war. [12] Prasad und Kollegen erklären, wie Screening-Befürworter krankheitsspezifische Sterblichkeitsraten mit der Gesamtmortalität in Verbindung bringen. "Die Verwendung der krankheitsspezifischen Mortalität als Ersatz für die Gesamtmortalität", schrieben sie im BMJ, "beraubt die Menschen der Information über ihr Hauptanliegen: Verringerung des Sterberisikos." [13]

Über den Twitter-Feed von Dr. Benjamin Mazer fand ich dieses erklärende Zitat: "Wenn Sie ein Patient sind, der über einen Screening-Test nachdenkt, und das Ergebnis dieses Tests oder dieser Behandlung keine messbare Verringerung der Todesrate zu einem klinisch relevanten späteren Zeitpunkt ist Zeit, warum dann den Test oder die Behandlung haben - es sei denn, der Patient hat aus irgendeinem Grund den Wunsch, an Zustand A statt an Zustand B zu sterben. "

Der verstorbene Dr. David Sackett, der Vater der evidenzbasierten Medizin, schrieb bekanntlich, dass die Präventivmedizin alle drei Elemente der Arroganz aufweist: Sie war aggressiv durchsetzungsfähig, anmaßend und anmaßend. [14] Es ist kaum umstritten, zu behaupten, dass weniger Arroganz das Vertrauen in die Medizin verbessern würde.

Schließlich denke ich, dass Journal-Redakteure Erwähnung verdienen, vor allem, weil sie (einige) Macht haben, positive Veränderungen vorzunehmen. Drei Bereiche, die in medizinischen Fachzeitschriften verbessert werden müssen, sind die Einschränkungen von Studien, die Begutachtung durch Fachkollegen und die konsistente Berichterstattung über die Ergebnisse.

Ich würde vorschlagen, dass die Autoren - vor den Schlussfolgerungen - abstrakt einen Absatz über Einschränkungen auflisten müssen. Zu viele Leser der wissenschaftlichen Literatur kommen nie zum vollständigen Artikel; Als solche sehen sie die Grenzen einer Studie nicht. Pressemitteilungen aus Zeitschriften sollten auch die Einschränkungen einer Studie enthalten.

Peer Review ist ein weiterer Bereich, der verbessert werden muss. Eine Google-Suche nach "Peer Review" liefert eine Litanei von Artikeln, die beschreiben, wie es kaputt geht. Unter den vielen Problemen haben anonyme Peer-Reviewer keinen anderen Anreiz als guten Willen oder Bosheit, gute Arbeit zu leisten. Als Nichtakademiker behaupte ich nicht, die Antwort zu haben, um Peer Review zu korrigieren, aber es ist schwer zu erkennen, wie ein transparenterer Prozess nicht helfen kann. Warum nicht das Peer Review (und die akademische Anerkennung) zusammen mit einem Artikel veröffentlichen?

Eine weitere einfache Verbesserung, auf die die Redakteure bestehen könnten, ist eine konsistente Präsentation der Ergebnisse. Es zerstört das Vertrauen beim Lesen einer Studie, in der Nutzen relativ und Schaden absolut ausgedrückt wird. Kliniker, die sich um Patienten kümmern, verdienen es, sowohl absolut als auch relativ über Nutzen und Schaden von Therapien zu lesen.

Meine Sicht der Medizin ähnelt meiner Sicht der Patientenversorgung. Langsam und konservativ ist besser. Nicht zu viel verkaufen; Teilen Sie die Daten mehr als die Interpretation der Daten. Konsumenten der Medizin, Patienten und Kliniker werden bessere Entscheidungen mit mehr Daten und weniger Hype treffen. Wir können mit der Wahrheit umgehen: Die Wissenschaft soll sich langsam bewegen.