Anonim

Es gibt wichtige Studien, und dann gibt es verdammt wichtige Studien.

Vor Jahrhunderten, bevor es medizinische Universitäten gab, bezeichnete das Wort Arzt eine gelehrte Person oder einen Lehrer. Nichts hat sich verändert. Die Hauptaufgabe aller modernen Kliniker bleibt die eines Fachlehrers. Wenn wir jedoch lehren wollen, müssen wir die Fakten kennen.

Dies bedeutet, mehr zu wissen als Anatomie und Physiologie und was die Richtlinien sagen; Es bedeutet, den tatsächlichen Nutzen und Schaden unserer Interventionen zu kennen.

Tun wir?

Die Studium

Eine kürzlich veröffentlichte systematische Übersicht legt nahe, dass das Wissen der Ärzte über Nutzen und Schaden medizinischer Interventionen zweifelhaft ist.

Zwei Forscher der Bond University in Queensland, Australien, stellten eine einfache, aber provokative Frage: Haben Kliniker genaue Erwartungen an Nutzen und Schaden von medizinischen Behandlungen, Screenings und diagnostischen Tests? [1]

Insgesamt wurden 48 förderfähige Studien identifiziert, in denen die Erwartungen von mehr als 13.000 Klinikern untersucht wurden. Die eingeschlossenen Studien umfassten eine Reihe klinischer Themen wie Krebsvorsorge, fetale und mütterliche Medizin, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Operationen und Medikamente. Sie konzentrierten sich auf eine Reihe von medizinischen Interventionen, darunter Behandlungen (n = 20), medizinische Bildgebung (n = 20) und Screening (n = 8).

Nutzen abschätzen . Zunächst berichteten die Autoren über die Nutzenerwartungen. Kliniker machten es schlecht. In nur drei der 28 in den Studien bewerteten Ergebnisse wählten die Kliniker in mehr als 50% der Fälle die richtige Schätzung des Nutzens. In den meisten Fällen haben die Ärzte den Nutzen überschätzt, aber auch bei 9% der Ergebnisse kam es zu einer Unterschätzung.

Schaden abschätzen . Die Forscher berichteten dann über die Erwartung von Schäden, die mit den korrekten Schätzungen in 26 Studien für 69 Ergebnisse verglichen wurden. Auch hier zeigten die Kliniker eine schlechte Leistung: In nur neun der 69 (13%) Ergebnisse schätzten mehr als 50% der Kliniker die Schäden korrekt ein. In diesem Fall unterschätzten die Ärzte den Schaden meistens, da nur in drei Fällen eine Überschätzung auftrat.

Studienbeschränkungen

Wir sollten mit den Einschränkungen beginnen. Erstens waren viele der überprüften Studien klein und verwendeten nicht validierte Umfragefragen. Dies ist wichtig, da die Genauigkeit der Risikoprognose je nach Bewertung variieren kann. Zweitens waren die meisten Schäden, die durch die medizinische Bildgebung gemessen wurden, Krebserkrankungen, die durch Strahlung verursacht wurden, die während des Bildgebungsverfahrens empfangen wurde, was ein hypothetischer Schaden ist. Drittens akzeptierten die Forscher für jede in die systematische Überprüfung einbezogene Studie die Schätzungen der Autoren zu Nutzen und Schaden, ohne die besten Beweise zu diesem Zeitpunkt zu überprüfen.

Es ist nicht unsere Aufgabe, allwissend zu sein; Es ist unsere Aufgabe, die veröffentlichten Vorteile und Nachteile der von uns empfohlenen Interventionen zu kennen.

Einige Kritiker könnten auch argumentieren, dass es schwierig ist, Ignoranz im weitesten Sinne in einem sich schnell verändernden Gesundheitsumfeld zu definieren. Ich kaufe dieses Argument nicht. Es ist nicht unsere Aufgabe, allwissend zu sein; Es ist unsere Aufgabe, die veröffentlichten Vorteile und Nachteile der von uns empfohlenen Interventionen zu kennen.

Trotz seiner Einschränkungen ist diese systematische Überprüfung schockierend. Und nicht nur Kliniker haben ein Wissensdefizit. Diese beiden Autoren haben zuvor gezeigt, dass auch Patienten den Nutzen und den Schaden von medizinischen Maßnahmen überschätzen. [2] Dass beide an der medizinischen Entscheidung beteiligten Parteien in die gleiche Richtung getäuscht werden, ist kein gutes Zeichen für die Entscheidungsqualität.

Mögliche Erklärungen

Es macht nur Sinn . Die Autoren bieten mehrere mögliche Gründe für ihre Ergebnisse. Eine ist die Beschäftigung mit empirischen pathophysiologischen Mechanismen und nicht mit tatsächlichen Versuchsdaten. Ein aktuelles Beispiel für diese Art von "es macht Sinn" -Denken ist der Flop von bioresorbierbaren Koronarstents. Diese Geräte hätten besser funktionieren sollen als herkömmliche Metallstents, da das Auflösen von Streben in Zukunft eine bessere Arterienmechanik und weniger Nidus für Gerinnsel bedeutete. Die tatsächlichen Beweise zeigten jedoch, dass das bioresorbierbare Gerät keine bessere Mechanik liefern konnte [3] und zu einer höheren Spätstentthrombose führte. [4]

Eine 2013 von Prasad und Kollegen veröffentlichte Studie berichtete über mehr als hundert - genauer gesagt 146 - solche medizinischen Umkehrungen. [5]

Bias . Bias ist ein weiterer Grund, warum Kliniker Nutzen und Schaden nicht genau vorhersagen. Kliniker sind Menschen, und Menschen suchen nach Beweisen, die Maßnahmen unterstützen, die sie für vorteilhaft halten. In der Prostatakrebsbehandlung bevorzugen beispielsweise Radioonkologen die Bestrahlung, während Chirurgen die Operation bevorzugen [6] . In der Kardiologie ist wenig Rückschluss erforderlich, um eine Verzerrung in der Diskussion zwischen Interventionalisten und Chirurgen über die Vorzüge von zwei kürzlich durchgeführten Studien zu Stents und Bypass-Operationen bei Patienten mit Erkrankungen der linken Hauptkoronararterie festzustellen. [7, 8]

Therapeutische Illusion . Die Autoren schlagen auch Optimismus und die therapeutische Illusion als mögliche Quelle für eine Überschätzung des Behandlungsnutzens vor. Sie zitierten ein schönes Papier: 1978 verglich der britische Chirurg KB Thomas zwei Strategien bei Patienten mit nicht diagnostizierten Beschwerden. Entweder sagte er diesen Patienten, sie hätten keine Krankheit und gaben keine Behandlung, oder er diagnostizierte eine Krankheit und behandelte sie. [9] Als er mit beiden Ansätzen gleiche Ergebnisse erzielte - und dass mehr als die Hälfte der Patienten unabhängig von der Behandlung besser wurde -, kam er zu dem Schluss, dass "die Ergebnisse dieser Studie die Überzeugung stützen, dass der Patient, der ohne Behandlung besser wird, dies auch tun wird." durch die Behandlung besser gemacht werden. Die Gefahr besteht darin, dass der Arzt seiner Behandlung eine Genesung zuschreibt. "

Inhärente Probleme beim Veröffentlichen. Die Autoren weisen auf Fallstricke in der medizinischen Literatur hin, darunter "die irreführende Darstellung von Interventionsvorteilen und das Fehlen von Schäden in Zeitschriftenartikeln und Informationen aus kommerziellen Quellen". Ich könnte diese Aussage des Offensichtlichen mit vielen Worten und Zitaten unterstützen. Oder wir könnten einfach akzeptieren, dass schräge Darstellungen von Beweisen keine schändliche, sondern ein normaler Betriebsablauf sind. Wissenschaftler sind nicht in der Lage, ihre Ergebnisse zu unterbieten.

Entscheidungsunterstützung als Abhilfe?

In der Medizin ist es in Ordnung, um Hilfe zu bitten. Entscheidungshilfen, die sich leicht aus den absoluten Ereignisraten in klinischen Studien ableiten lassen, können im Untersuchungsraum in Echtzeit verwendet werden. Es gibt zahlreiche Hinweise darauf, dass Entscheidungshilfen die Entscheidungsqualität aus Sicht des Patienten verbessern. [10] Entscheidungshilfen helfen Ihnen zu erkennen, wie eine absolute Risikominderung von 1% aussieht. Ihre Augen sind nämlich auf die 99 von 100 Menschen gerichtet, die mit oder ohne Behandlung den gleichen Nutzen erzielen - wie die Offenbarung von Dr. Thomas.

Entscheidungsunterstützung hilft auch dabei, genaue Schadensberichte zu erstellen. Wenn Sie beispielsweise in der kürzlich veröffentlichten DANISH-Studie Infektionen, Blutungen, Pneumothorax und unangemessene Schocks für die ICD-Gruppe addieren, ergibt sich eine Komplikationsrate von 13%. [11] Obwohl diese Schätzung leicht hoch sein kann, weil einige Patienten möglicherweise zwei Komplikationen hatten, stimmen die zweistelligen ICD-Komplikationsraten nicht mit zwei anderen veröffentlichten Studien überein. [12, 13] Wie vielen Patienten, denen ICDs angeboten wurden, werden diese Informationen gegeben?

Eine wichtige Warnung zu Entscheidungshilfen: Mit diesen Geräten können Menschen dazu gebracht werden, die "richtige Entscheidung" zu treffen. Eine von der Industrie gesponserte Zusammenfassung, die auf dem Treffen der American Heart Association 2016 vorgestellt wurde, ergab, dass die Wahrnehmung von Risiken durch die Darstellung von Daten beeinflusst werden kann. [14] In diesem Fall war es wahrscheinlicher, dass Menschen, die ihr lebenslanges Herz-Kreislauf-Risiko anstelle ihres 10-Jahres-Risikos zeigten, eher "Präventionsstrategien" ergriffen. Ratet mal, welche Art von Unternehmen diese Studie gesponsert hat?

Fazit

Wenn Ärzte ihre Rolle als Gelehrte und vertrauenswürdige Lehrer fortsetzen möchten, muss unser Wissen über die Vor- und Nachteile medizinischer Maßnahmen verbessert werden. Wir sollten uns beeilen, weil das digitale Zeitalter und seine Informationsdemokratie unsere Wissensasymmetrie verringern.

Das digitale Zeitalter und seine Informationsdemokratie verringern unsere Wissensasymmetrie.

Es ist Zeit für einen Kulturwandel. Ich denke, jeder im Gesundheitswesen verlässt sich zu sehr auf Richtlinien. Diese Dokumente sagen paternalistisch "Behandlung X wird empfohlen". Die Autoren überprüfen die Literatur, sagen uns jedoch nicht auf leicht zugängliche Weise den absoluten Nutzen und Schaden der Behandlung X. Kliniker bekommen daher das Gefühl, dass es richtige und falsche Therapien gibt. Statine, ICDs, Mammogramme, jährliche körperliche Untersuchungen usw. - alle sind "richtig". Wir brauchen uns also nicht um ihre tatsächlichen Vorteile und Schäden zu kümmern. Diese Kultur beginnt im Training.

Alle medizinischen Maßnahmen sind ein Glücksspiel. Es ist Zeit, dass sowohl Patienten als auch Ärzte die richtigen Chancen hatten. Gemeinsame Entscheidungen sind eine Fantasie, wenn keiner der Teilnehmer an der Entscheidung genaue Erwartungen hat.