Anonim

Ich hab mich geirrt. Vielleicht warst du es auch.

Nachdem ich Dr. Ken Murrays mittlerweile berühmten Aufsatz "How Doctors Die" gelesen hatte, glaubte ich der Erzählung: Natürlich sterben Ärzte anders. Wir sterben besser.

Es macht Sinn: Ärzte besitzen Insiderwissen; Wir wissen, dass der Tod normal ist, und wir kennen die Grenzen und Gefahren der medizinischen Versorgung am Ende des Lebens. Ärzte sind informierte und befähigte Patienten, und wenn es um die Versorgung am Lebensende geht, würden wir vom Gesundheitssystem nicht gemobbt. Wir würden Sinnlosigkeit meiden und Qualität vor Quantität bewerten.

Neue Forschung erzählt eine andere Geschichte. Eine Gruppe von Forschern unter der Leitung von Dr. Dan Matlock (Universität von Colorado) machte sich daran, die Hypothese zu testen, dass US-amerikanische Ärzte in ihren letzten Lebensmonaten weniger medizinische Versorgung in Anspruch nehmen. [1]

Was sie fanden, ist sowohl überraschend als auch informativ. Matlock und Kollegen verwendeten eine AMA-Datenbank, um fast 10.000 Verstorbene von Ärzten einer Zufallsstichprobe von mehr als 190.000 Verstorbenen von Nicht-Ärzten zuzuordnen. Alle diese Medicare-Begünstigten starben zwischen 2008 und 2010. Die Ergebnismaßnahmen waren stationäre Pflege- und Hospizansprüche in den letzten 6 Lebensmonaten. Für stationäre Leistungen umfassten sie allgemeine Krankenhauseinweisungen und die Nutzung der Intensivstation. Das Forschungsteam bereinigte sich um mehrere Kovariaten, einschließlich soziodemografischer Daten, Komorbiditäten und regionaler Unterschiede im Gesundheitswesen.

Die Ergebnisse lassen sich leicht zusammenfassen: Nach Anpassung wurden in den letzten 6 Lebensmonaten ähnliche Anteile von Ärzten (67%) und Nicht-Ärzten (70%) ins Krankenhaus eingeliefert. Die durchschnittliche Anzahl der Tage im Krankenhaus in den letzten 6 Monaten und 1 Lebensmonat war für Ärzte und Nicht-Ärzte nahezu identisch. Die Aufenthalte auf der Intensivstation in den letzten 6 Monaten oder 1 Lebensmonat waren nicht signifikant unterschiedlich. Etwas mehr Ärzte (46%) als Nicht-Ärzte (43%) nutzten Hospizdienste (P <0, 001).

Bemerkungen

Das erste, was zu dieser Studie zu sagen ist, ist, dass sie retrospektiv und beobachtend ist und auf Verwaltungsdaten basiert. Im Diskussionsteil erläutern die Autoren diese Einschränkungen, einschließlich der Möglichkeit nicht gemessener Störfaktoren.

Die Studie umfasste jedoch 200.000 Patienten und ermittelte klare Ergebnisse. Die Aufnahme in ein Krankenhaus, eine Intensivstation oder ein Hospiz scheint in den letzten Lebensphasen ein angemessener Ersatz für die Inanspruchnahme des Gesundheitswesens zu sein.

Drei Gedanken kommen mir in den Sinn.

Data Trump Anekdote. Ich hatte gedacht, die Anekdoten seien typisch: Ärzte, bei denen eine unheilbare Krankheit diagnostiziert wurde, schließen einfach das Büro und leben ihre verbleibenden Tage in Ruhe. Wir steigen aus dem metaphorischen Zug der Pflege am Lebensende aus. Wir bekommen Hospiz; wir sterben gut Weil wir den Deal kennen.

Diese zugegebenermaßen voreingenommene Sichtweise beruht nicht nur auf dem Glauben an Anekdoten: Frühere Umfragen zur Einstellung der Ärzte zur Pflege am Lebensende stützten die Vorstellung, dass Ärzte eine weniger intensive Pflege wählen würden. [2, 3] Das Schlüsselwort wäre, wie in der Zukunft. Die Zukunft ist einfach. In der Gegenwart todkrank zu sein, ist nicht einfach.

Ärzte sind Menschen. Wenn kranke Patienten mich fragen: „Was würden Sie tun, wenn Sie ich wären?“Ich widersetze mich fast immer dem Drang. Wie kann ich davon ausgehen, zu wissen, wie es ist, in ihrem Körper zu sein oder an einer Krankheit zu leiden? Hybris macht mir Angst, und deshalb unterwerfe ich selten den Standpunkt meiner gesunden Person. Sicherlich gilt diese Art der Vorsicht für unheilbare Krankheiten.

Meine Frau Staci ist Palliativ- und Hospizärztin. Wir reden oft über den Tod. In meinen selbstbewussten Momenten denke ich: Ich habe keine Angst vor dem Sterben. Ich hatte ein gutes Leben und ich habe Staci, der sich um mich kümmert. Ich werde nicht leiden.

Aber das ist die Ansicht eines gesunden Menschen. Der hässliche Weg zum Tod, den viel zu viele Patienten einschlagen, ist im Nachhinein klar, aber in Zukunft verschwommen. Der Zug der Versorgung am Lebensende kann sich langsam beschleunigen: Die Chemotherapie, bei der nur eine geringe Chance auf einen Nutzen bestand, stumpft das Immunsystem ab. Die Dinge sind für eine Weile in Ordnung. Dann entwickelt sich eine Lungenentzündung und ein Foley-Katheter führt zu einer Harnwegsinfektion. Bettruhe und ein DVT. Vielleicht Blutungen. Eine Transfusionsreaktion. Monate später führt Gebrechlichkeit zu einem Sturz und weiteren Operationen.

Man könnte argumentieren, dass Ärzte aufgrund unserer Ausbildung besser in der Lage sein sollten, die Zukunft vorherzusagen. Aber vielleicht ist es unsere Erfahrung als Heiler, die uns eher zum Optimismus als zum Realismus treibt. Wie sonst könnten wir routinemäßig Therapien mit einer absoluten Risikominderung von 1% einführen, als ob sie notwendig wären?

Dr. Diane Meier (Mount Sinai School of Medicine), Professorin für Geriatrie und Palliativmedizin, bestätigte diese Ansicht per E-Mail. Sie schrieb: "Ärzte sind Menschen und teilen mindestens die gleiche Angst vor dem Tod wie die breite Öffentlichkeit. Wir können Kontrollfreaks sein, und ich würde behaupten, unsere Angst ist größer, ebenso wie unsere Fantasie, dass wir sie besiegen können."

Unter Berufung auf Katie Roiphes The Violet Hour, eine forensische Untersuchung des Todes von sechs großen Schriftstellern, lautet Meiers Fazit: "Es ist nichts Intellektuelles, sich dem Tod zu stellen."

Erklärt das US-amerikanische Gesundheitssystem diese Ergebnisse? Matlock und Mitautoren schreiben, dass die "beunruhigendste" Erklärung für ihre Ergebnisse sein könnte, dass die Kultur und das Gebührensystem in den letzten 6 Lebensmonaten aggressive Pflege vorantreiben. Zu ihrer Ehre fordern sie künftige qualitative Untersuchungen zu den Gründen, warum Ärzte am Ende ihres Lebens aggressiv behandelt werden.

Überlegen Sie, was diese Ergebnisse über unsere Kultur und unser System aussagen. Wenn Ärzte den Zug nicht anhalten oder nicht auf die Gleise springen können, wie könnte dann eine normale Person?

Kultur ist ein nebulöser Begriff. Kürzlich hörte ich eine Krankenschwester auf der Intensivstation beschreiben, wie sie einen sterbenden Patienten von einem Beatmungsgerät entwöhnte, indem sie sagte, wir würden "die Pflege zurückziehen". Sie meinte keine Bosheit, aber die Sprache ist mächtig. Nein, wir haben die Pflege nicht zurückgezogen. Wir haben die Ziele der Pflege geändert - von einer lebensverlängernden zu einer komfortablen Pflege. Indem wir einen Menschen von einer vergeblichen Therapie befreit haben, haben wir uns mehr darum gekümmert.

Ein weiteres Beispiel für Kultur: Ein junger Arzt erklärt einer Familie, dass die Strategie der Verwendung von Vasopressoren, CPR, Beatmungsgeräten und Dialyse als "vollständige Pflege" bezeichnet wird. Auch hier gibt es keine Bosheit, aber die in unserer Sprache eingebetteten Wörter geben der Komfortpflege einen geringeren Status. Ist Komfortpflege "halbe Pflege"? Die Todesverleugnung ist stark. Es ist früh eingebettet.

Die Art und Weise, wie unser Dienstleistungssystem eine Kultur der Todesverweigerung verschärft, bedarf keiner Erklärung. Wir haben Anreize und hohe Zahlungen für Verfahren und wenig bis gar keine Deckung für grundlegende unterstützende Dienstleistungen zu Hause. Die jüngste Entscheidung, für die Diskussion über die Ziele der Pflege zu zahlen, ist ein kleiner Schritt in die richtige Richtung.

Fazit

Der Tod ist schwer. Der Tod wird immer schwer sein. Diese Studie ist wichtig, weil sie zeigt, wie viel Arbeit wir noch tun müssen, um die Menschheit und Fürsorge für die Sterbenden zu bringen. Unser kaputtes Gesundheitssystem wird viel einfacher zu reparieren sein als unsere Kultur der Todesverleugnung.