Anonim

Gute Nachricht: Ich habe etwas gefunden, das mir an der jüngsten nationalen Berichterstattungsentscheidung zum perkutanen Verschluss des linken Vorhofanhangs gefällt. [1] Der Teil, den ich mag, ist die Anforderung, dass ein evidenzbasiertes Entscheidungstool in einer formalen gemeinsamen Entscheidungsinteraktion verwendet werden muss, bevor das Gerät bereitgestellt wird.

Das Institut für Medizin hat die gemeinsame Entscheidungsfindung als eine seiner sechs Säulen für eine qualitativ hochwertige Versorgung bezeichnet. [2] Aber das ist nicht der Grund, es zu mögen. Der Grund, gemeinsame Entscheidungen zu mögen, ist das Richtige - insbesondere in Fällen, in denen Behandlungen von ungewissem Nutzen sind oder erhebliche Kompromisse zwischen Nutzen und Schaden eingehen.

Ich denke viel über Entscheidungsqualität nach. Fast jede Entscheidung in der Elektrophysiologie (EP) ist präferenzsensitiv. EP ist jedoch nicht das einzige Feld, das von präferenzsensiblen Entscheidungen dominiert wird. Eine Gruppe von Forschern von BMJ Clinical Evidence untersuchte 3000 Behandlungen, wie in randomisierten kontrollierten Studien berichtet. Sie kamen zu dem Schluss, dass nur 11% der Behandlungen eindeutig vorteilhaft waren, 24% wahrscheinlich vorteilhaft waren, 7% vorteilhaft waren, aber Kompromisse zwischen Nutzen und Schaden hatten und 50% von unbekannter Wirksamkeit waren.

Diese Art von Unsicherheit lässt viel Raum, um die Pflege an den Vorlieben einer Person auszurichten.

Eine andere Sache, die mich am Zustand der Entscheidungsqualität stört, ist das Machtungleichgewicht in der Arzt-Patienten-Beziehung. Wenn sich ein Patient einem Spezialisten mit einem realen oder potenziellen Problem vorstellt, hat dieser Spezialist zu viel Macht, um die Entscheidung zu beeinflussen.

Ein Praxispartner erzählte mir von einer älteren Frau, die er kürzlich mit intermittierendem Vorhofflimmern behandelt hatte. Sie war symptomatisch und verängstigt; Auch ihre Familie hatte Angst. Angst bringt Verwundbarkeit. Aber mein Partner ist erfahren und weise. Er entschied sich für einen konservativen, minimal störenden Ansatz. Es sei nicht einfach, sagte er. Es dauerte eine lange Diskussion. Am Ende waren der Patient und die Familie begeistert. Der Sinn seiner Geschichte war es, diesen Kommentar zu verfassen: "John, ich hätte dies in eine andere Richtung lenken können. Ich hätte zahlreiche Tests bestellen, ihren Krankenhausaufenthalt verlängern und sie aggressiver behandeln können. Es war meine Wahl."

Mir ist klar, dass die Medizin immer nuanciert sein wird. Kein Computeralgorithmus wird jemals einen guten Arzt ersetzen, und Asymmetrie kann nicht aus allen medizinischen Entscheidungen beseitigt werden, aber wir können sicherlich besser Entscheidungen kommunizieren und Abweichungen in der Praxis reduzieren. Dies ist schließlich das Informationszeitalter.

Eine Möglichkeit, den Überlegungs- und Konsensanteil von Entscheidungen zu erhöhen, ist die Verwendung von Entscheidungsunterstützung. Das am besten untersuchte Unterstützungsinstrument ist die Entscheidungshilfe. Eine Entscheidungshilfe hat drei Ziele. Die erste besteht darin, die zu treffende Entscheidung explizit anzugeben. Dies ist heutzutage kein kleiner Schritt. Viele Menschen erkennen nicht, dass sie eine Wahl haben. Das zweite Ziel einer Entscheidungshilfe besteht darin, evidenzbasierte Informationen über die Krankheit, ihre Behandlungsoptionen, Vorteile, Schäden und Unsicherheiten bereitzustellen. Das dritte Ziel ist es, den Patienten zu helfen, die wertsensible Natur ihrer Entscheidung zu erkennen.

Ich bin kürzlich auf eine Fülle von Beweisen gestoßen, die Entscheidungshilfen unterstützen. Ich habe immer Entscheidungshilfen bevorzugt, aber ich wusste nicht, dass die Beweise so stark sind.

Beweise für Entscheidungshilfen

Forscher der Cochrane Group [3] führten eine systematische Überprüfung der Entscheidungshilfen für Personen durch, die vor einer Behandlung oder einem Screening stehen. Bei dieser Überprüfung wurden insgesamt 115 Studien mit mehr als 34.400 Patienten berücksichtigt, in denen Entscheidungshilfen mit der Standardversorgung verglichen wurden. Die primären Ergebnismaße waren "Entscheidungsattribute" und "Entscheidungsprozess" -Attribute. Hier einige ausgewählte Highlights:

  • In 42 Studien mit mehr als 10.000 Patienten erzielten Patienten in der Entscheidungshilfegruppe 13-mal höhere Werte bei den Wissenswerten.

  • In 19 Studien mit mehr als 5800 Patienten konnten Patienten in der Entscheidungshilfegruppe das Risiko doppelt genauer vorhersagen.

  • In 22 Studien mit mehr als 4300 Patienten erzielten Patienten in der Entscheidungshilfegruppe in Bezug auf Entscheidungskonflikte ein signifikant niedrigeres Ergebnis - "sich uniformiert fühlen".

  • In 14 Studien mit mehr als 3200 Patienten reduzierten Entscheidungshilfen die vom Arzt kontrollierte Entscheidungsfindung um 34%.

Meine bevorzugte Entscheidungshilfe, eine für die Auswahl eines implantierbaren Kardioverter-Defibrillators (ICD) zur Primärprävention, stammt von der University of Colorado. Es heißt PatientDecisionAid.org. Es ist sowohl informativ als auch interaktiv und enthält Videovignetten von Ärzten und Patienten. Ich wage Sie, sich diese Entscheidungshilfe anzusehen und ihre Nützlichkeit bei den meisten Patienten, die für einen ICD in Betracht gezogen werden, zu verweigern.

Es ist leicht zu verstehen, warum die Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) eine Entscheidungshilfe für die Schließung des linken Vorhofanhangs benötigten. Im besten Fall ist Watchman (Boston Scientific) Warfarin nicht unterlegen, und alle sind sich einig, dass das Gerät einen Kompromiss zwischen Nutzen und Risiko aufweist. Watchman ist also eindeutig eine präferenzsensible Entscheidung.

Was ist das Problem?

Warum verwenden wir Entscheidungshilfen nicht für viele andere Entscheidungen? Warum ist es nicht normal, Daten aus den Abbildungen 1 und 2 wichtiger klinischer Studien zu entnehmen, sie übersichtlich anzuzeigen und sie dann den Patienten zu zeigen? Wovor haben wir Angst? Die Daten sind die Daten. Wenn eine zu behandelnde Zahl 20 ist, was ist falsch daran zu sagen, dass 19 von 20 Patienten keinen Nutzen (aber das gesamte Risiko) einer Behandlung erhalten? Sie würden das gerne wissen, wenn Sie der Patient wären, oder?

Bei der Erörterung der absoluten Risikominderung der Antikoagulation bei Patienten mit Vorhofflimmern verwende ich häufig eine Entscheidungshilfe. Einige Menschen sehen die Risikominderung des Schlaganfalls als signifikant an; andere sehen es als klein an und es lohnt sich nicht, das Medikament einzunehmen. Woher wissen wir, was für eine bestimmte Person am besten ist?

Ich bin nicht naiv Viele Hindernisse verlangsamen die Aufnahme von Entscheidungshilfen. Zu den geringfügigen Hindernissen gehört die Wahrscheinlichkeit, dass Entscheidungshilfen Entscheidungen verlangsamen, den Arbeitsablauf ändern und bei bestimmten Patientengruppen weniger nützlich sind - beispielsweise bei älteren Menschen mit kognitiven Defekten oder nicht englischsprachigen Personen.

Zu den Haupthindernissen gehört die Nivellierung der Macht in der Arzt-Patienten-Beziehung. Entscheidungshilfen reduzieren den traditionellen Paternalismus und geben uns weniger Spielraum bei der Gestaltung. Ärzte in meiner Gemeinde verwenden selten Entscheidungshilfen. Ich habe sogar Kollegen behaupten hören, dass Entscheidungshilfen eine Möglichkeit für die Regierung sind, die Versorgung zu rationieren.

Das größte Hindernis für die Akzeptanz von Entscheidungshilfen wird in einer randomisierten kontrollierten Studie aus dem Vereinigten Königreich dargestellt. [4] Die Forscher verglichen eine computergestützte Entscheidungshilfe mit evidenzbasierten Leitlinien zur Antikoagulation bei Patienten mit Vorhofflimmern. Die Patienten zeigten, dass die Computerentscheidungshilfe einen geringeren Entscheidungskonflikt aufwies, aber es war auch weniger wahrscheinlich, dass sie mit Warfarin begannen.

Darin liegt das zentrale Problem für die neue Generation von Ärzten: Wenn Sie die Entscheidungsqualität verbessern, können Sie die Aufnahme einer Behandlung reduzieren, die sich in der Bevölkerung als wirksam erwiesen und in Leitlinienerklärungen empfohlen hat.

Das braucht uns nicht zu stören. Und hier ist der Grund: Gemeinsame Entscheidungsfindung ist ein Treffen von zwei Experten. Ärzte mögen Experten in der Medizin sein, aber Patienten sind Experten in dem, was für sie am besten ist. Die beste Entscheidung ist daher möglicherweise nicht das, was Ärzte und Richtlinienschreiber vorschreiben.

Es ist Zeit, dass die Ärzteschaft gute Entscheidungen als echtes Qualitätsmaß ansieht. Gut auf dem CMS, um uns in die richtige Richtung zu bewegen.