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SAN DIEGO - Laut Laura Evans, MD, Direktorin für Intensivpflege am Bellevue Hospital Center in, ist die weitgehende Einführung des SEP-1-Frühmanagement-Bundles für Sepsis der Zentren für Medicare und Medicaid (CMS) "überzeugend" New York City.

Die Notwendigkeit von Bündeln besteht nicht darin, dass Ärzten Fähigkeiten oder Motivation fehlen, um Maßnahmen zur Qualitätskontrolle umzusetzen. "Dies sind Auslassungsfehler", sagte Evans, der die Vorzüge des Bündels in einer Debatte hier auf dem Kongress der Society of Critical Care Medicine 2019 darlegte.

"Wir haben so viele konkurrierende Prioritäten, dass wir Werkzeuge benötigen, um die Maßnahmen umzusetzen", erklärte sie.

Im Jahr 2015 hat das CMS vorgeschrieben, dass alle Krankenhäuser die Einhaltung der Kernmaßnahme dokumentieren. Eine kürzlich durchgeführte Studie zeigte jedoch, dass zwischen Oktober 2015 und September 2017 nur 33% der Fälle die Bündelanforderungen "erfüllten" (Crit Care Med. 2018; 46: 1585-1591). Der Alles-oder-Nichts-Ansatz bedeutet, dass jede Anforderung an die Bündelkomponente erfüllt sein muss, damit ein Fall erfolgreich ist.

Auf der anderen Seite der Debatte stand Dr. Michael Klompas, Associate Hospital Epidemiologist am Brigham and Women's Hospital in Boston, der von den Beweisen nicht überzeugt ist.

Die Messlatte für Mandate sollte extrem hoch sein und nur eindeutigen Anweisungen vorbehalten sein, "die für jeden einzelnen Patienten durchgeführt werden sollten", sagte er. Richtlinien unterscheiden sich darin, dass sie Empfehlungen sind und Ärzte die Qualität der Beweise abwägen können.

Mandate sind ein zweischneidiges Schwert. Obwohl sie ein Bewusstsein für schwerwiegende Probleme der öffentlichen Gesundheit schaffen, können sie zu einer Verzerrung der Ermittlung führen. Mit zunehmendem Bewusstsein werden mehr Fälle als Sepsis erkannt, aber wenn die subtileren und marginaleren Fälle in die Mischung aufgenommen werden, können Sterblichkeitstrends leicht falsch dargestellt werden, erklärte Klompas.

Zahlreiche Studien haben den Zusammenhang zwischen der Einhaltung von Bündeln und besseren Ergebnissen gezeigt, es wurden jedoch auch große Unterschiede in der Patientenversorgung dokumentiert.

Niedrige Influenza-Impfraten zum Beispiel und Augenuntersuchungen bei Patienten mit Diabetes deuten darauf hin, dass in den USA selbst routinemäßige Qualitätsmaßnahmen im Gesundheitswesen nicht eingehalten werden, betonte Evans.

"In der Intensivpflege schneiden wir nicht viel besser ab", fügte sie hinzu. "Es gibt eine große Variabilität in dem, was wir von Anbieter zu Anbieter am Krankenbett tun."

Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass sich die Ergebnisse verbessern, wenn sich die Einhaltung von Sepsis-Bündeln verbessert. Eine kürzlich durchgeführte Studie befasste sich mit den Auswirkungen der ersten von der Nation in Auftrag gegebenen öffentlichen Berichterstattungsinitiative für Sepsis, die nach dem Tod eines 12-jährigen Jungen in New York eingeführt wurde, wie von Medscape Medical News berichtet.

Wie zu erwarten war, verbesserte sich die Einhaltung der Sepsis-Leistungsmessungen und die Sterblichkeitsrate sank. Das Sepsis-Protokoll wurde bei 81, 3% der 91.357 Patienten in der Studienkohorte eingeleitet. In dieser Gruppe stieg die 3-Stunden-Bündel-Compliance von 53, 4% auf 64, 7% (P <0, 001) und die risikobereinigte Mortalität von 28, 8% auf 24, 4% (P <0, 001). Darüber hinaus waren die Aufenthalte in Krankenhäusern mit besserer Compliance kürzer.

Zu den Hindernissen für die Umsetzung zählen Zeitdruck, die wahrgenommene Bedrohung der Autonomie von Ärzten und Ärzte, die ihre eigenen Erfahrungen stärker abwägen als bevölkerungsbezogene Daten, so Evans.

Wenn Ärzte feststellen, dass ein Patient nicht den Parametern des Bündels entspricht, sollten sie die Ausnahme für diesen bestimmten Patienten dokumentieren und die entsprechende Versorgung bereitstellen, fügte sie hinzu.

"Aber der größte Teil unserer Nichteinhaltung dieser Maßnahmen beruht wahrscheinlich auf Unterlassung und nicht auf einer aktiven Entscheidung", sagte sie.

Klompas argumentierte, dass die Evidenz für einzelne Komponenten des SEP-1-Bündels begrenzt sei. Er stellte die Frage, ob beispielsweise die Messung von Laktat für jeden Patienten notwendig ist.

"Laktat selbst ist sehr unspezifisch für Infektionen", sagte er und wies darauf hin, dass es eine lange Liste alternativer Diagnosen gibt, die zu erhöhten Laktatspiegeln führen könnten.

Ein anderer Teil des Bündels fordert sofortige Breitbandantibiotika, aber oft wird später festgestellt, dass Sepsis keine Sepsis ist, stellte er fest.

"Die häufigste Ursache für Sepsis ist eine Lungenentzündung, aber ein Drittel der Lungenentzündung wird durch Viren und nicht durch Bakterien verursacht", sagte er und fügte hinzu, dass selbst schwere Infektionen bei Patienten auf der Intensivstation durch Viren oder Pilze verursacht werden können.

Klompas stellte auch die Forderung in Frage, Patienten mit septischem Schock mindestens 30 cm³ / kg kristalloide Flüssigkeiten zu verabreichen.

Es gibt Daten, die darauf hinweisen, dass überschüssige Flüssigkeiten mit höheren Sterblichkeitsraten verbunden sein könnten. "Wir könnten unsere Patienten verletzen", sagte er, wenn wir andere Informationen wie Ejektionsfraktion und Nierenfunktion nicht abwägen.

Eine große Frage ist die Fähigkeit der Ärzte, am Krankenbett festzustellen, wer auf welcher Ebene an Sepsis leidet. Das Paket enthält strenge Zeitrahmen für die Verabreichung von Antibiotika und Flüssigkeiten, aber flexiblere Zeitpläne könnten einigen Patienten zugute kommen, so Klompas.

"Wenn Sie sich über eine Infektion nicht sicher sind und der Patient keine schwere Krankheit hat, nehmen Sie sich Zeit, um Ihren Patienten weiter zu untersuchen", riet er. "Nehmen Sie sich Zeit, um die Auswirkungen der nichtantibiotischen Verabreichung wie Diuretika und Bronchodilatatoren zu sehen."

Obwohl Evans und Klompas in Bezug auf die Vorzüge des Mandats sehr unterschiedliche Ansichten hatten, fanden sie einige Gemeinsamkeiten in seinem Potenzial, bemerkte der Panel-Moderator Phillip Dellinger, MD, vom Cooper Research Institute in Camden, New Jersey.

"Beide scheinen sich darin einig zu sein, dass Mandate potenziell gut sind, wenn die Metriken angemessen sind", sagte er gegenüber Medscape Medical News. "Klompas 'Position war viel mehr, als dass die Metriken noch nicht da sind."

Und Evans, obwohl sie das Mandat gründlich unterstützte, "ist immer noch der Meinung, dass wir einen Weg haben, die Metriken zu verfeinern", sagte Dellinger.

Evans, Klompas und Dellinger haben keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt.

Kongress der Gesellschaft für Intensivmedizin (SCCM) 2019. Präsentiert am 19. Februar 2019.

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