Anonim

Dieses Transkript wurde aus Gründen der Übersichtlichkeit bearbeitet.

Eric J. Topol, MD: Hallo, das ist Eric Topol, ich möchte Sie zu einer speziellen Episode von Medicine and the Machine begrüßen. Mein Cohost Abraham Verghese und ich haben im vergangenen November unsere erste Live-Podcast-Episode bei Exponential Medicine in San Diego abgehalten. Hier steht es jetzt allen unseren Zuhörern zur Verfügung.

Wir freuen uns sehr, hier für unseren ersten Live-Podcast zu sein. Es ist eine Herausforderung, einen neuen Podcast mit all dem Podcast-Wahn zu starten, aber hoffentlich ist dieses Thema eines, mit dem sich jeder hier identifizieren kann.

Abraham, es macht immer so viel Spaß, zusammen zu sein. Lassen Sie uns ein wenig darüber sprechen, wie wir zu diesem Podcast zusammengekommen sind.

Abraham Verghese, MD: Ich denke, die Leute gehen davon aus, dass Sie und ich uns am anderen Ende der Stange befinden - dass Sie der Futurist sind, der Sie sind, und dass ich irgendwie dieser Luddit bin. Keiner von uns wusste, dass dies für einander zutrifft, aber als wir uns trafen, stellten wir fest, dass dies nicht zutrifft. So sehr Sie ein Futurist sind, sind Sie ein sehr traditionell ausgebildeter und traditioneller Kliniker, der menschliche Werte feiert. Und so viel ich über humanistische Medizin schreibe und spreche, bin ich auch im Schmelztiegel der Technologie in Stanford und Silicon Valley, wo ich alles annehme. Ich trage einen Ultraschall, aber ich benutze ihn nicht so gut wie Sie. Als wir uns das erste Mal trafen, gab es diesen Moment der Erkenntnis, dass sich an der Medizin etwas nicht ändert, und wir beide unterschreiben diesen Aspekt zutiefst.

Topol: Wenn Sie sich nicht bewusst sind, hat Abraham 2015 von Präsident Obama im Weißen Haus eine National Humanities Medal erhalten. Ich glaube nicht, dass es zu viele andere Ärzte gibt, die so notiert wurden. Er ist nicht nur mein Lieblingshumanist, sondern auch mein Lieblingsautor für Ärzte. Vor dreieinhalb Jahren unterzog ich mich einem Knieersatz mit vielen Komplikationen und schrieb einen Aufsatz für die Washington Post über die Erfahrung und das Unterrichten anderer. Bevor ich es einschickte, bat ich Abraham, mir einige Ideen dazu zu geben. Bemerkenswert ist, dass er den Fall geknackt hat, da es nicht nur eine Physiotherapeutin war, die mir mehrere Wochen nach diesen Turbulenzen geholfen hat, mich zu retten, sondern dass sie sich tatsächlich darum kümmerte. Er brachte das berühmte Zitat von Francis Peabody zur Sprache.

Verghese: "Das Geheimnis der Patientenversorgung liegt in der Pflege des Patienten."

Topol: Richtig. Der Punkt hier ist, dass wir nicht glauben, dass künstliche Intelligenz (KI) und Medizin überhaupt wettbewerbsfähig sind. Deshalb heißt der Podcast "Medizin und die Maschine". Wir brauchen die Fürsorge, wir brauchen alle Aspekte des Humanismus in der Medizin, aber wir möchten auch Hilfe bekommen. Und das ist nicht wirklich das Konstrukt dessen, was viele Leute in Bezug auf KI denken, wo man immer wieder hört, wie Radiologen ersetzt werden und wie alle Arten von Störungen auftreten werden. Tatsächlich sind unsere Gedanken sehr unterschiedlich, wenn wir sehen, dass wir uns auf Maschinen stützen und viele Aufgaben an Patienten auslagern, die mehr Verantwortung übernehmen möchten. Über Jahrzehnte hinweg haben die menschlichen Aspekte der Medizin stark erodiert. Wie sehen Sie das?

Erosion menschlicher Aspekte der Medizin

Verghese: Wir sind außerordentlich glücklich, in der Zeit zu leben, in der wir sind. Ich nahm an der Sitzung an diesem Morgen teil und war einfach verblüfft über das, was da ist und den Hecht hinunterkommt, und erkannte auch, dass jede von ihnen ihre eigenen ethischen und unerwarteten Herausforderungen mit sich bringen wird, wie die Leute betont haben. Diejenige, auf die Sie und ich uns am meisten beziehen, ist die elektronische Gesundheitsakte (EHR). Auf einer Ebene schien es das Natürlichste und Genialste zu sein, EHRs zu haben, und ich möchte auf keinen Fall zurück. Aber die ein oder zwei großen Systeme, die verwendet werden, sind wirklich epische Fehler, wenn Sie das Wortspiel verzeihen. Wir haben jetzt die Situation, in der wir die bestbezahlten Büroangestellten im Krankenhaus sind. Wir verbringen 1 Stunde am Computer für jede 1 Stunde, die wir kumulativ mit dem Patienten verbringen. Diese einzige Erfindung und die Tatsache, dass wir an diese Maschine gekettet sind, haben mehr Bedrängnis verursacht als fast alles andere, was in der modernen Medizin passiert ist, ganz abgesehen vom Tempo der Medizin und den Daten. Wie fast alles, was auf den Hecht fällt, erfordert es Reflexion und Vorfreude. Parallel zur Herausforderung der Entwicklung neuer Technologien ist es eine Herausforderung, die menschlichen Aspekte der Bedeutung der Technologie für den Patienten und die Belegschaft zu berücksichtigen.

Topol: Die EHR war ein großer Teil der Burnout-Geschichte. Natürlich gibt es auch klinische Depressionen und sogar die höchste Selbstmordrate in der gesamten Ärzteschaft in der Geschichte. Wir können das nicht alles EHRs zuschreiben, aber ein Teil davon ist die Unfähigkeit, Pflege zu leisten. Wir sind nicht nur auf diese Tastatur- und Datenschreiberfunktion angewiesen, sondern es bleibt auch sehr wenig Zeit für Patienten, die wirklich präsent sind. Sie haben ein ganzes Programm über die Präsenz in Stanford erstellt, also können Sie vielleicht darüber sprechen.

Patientenpräsenz

Verghese: Ich war beeindruckt von der Tatsache, dass sie sich bei Gesprächen mit Patienten nur darüber beschweren, dass wir nicht bei ihnen sind. Wir haben ein Auge auf der Tastatur und sind abgelenkt. Ironischerweise beschweren sie sich, wenn ich mit Ärztegruppen spreche, dass sie nicht anwesend sein dürfen. Wir haben dieses Zentrum in Stanford mit dem Namen Presence gegründet. Eines unserer Projekte bestand darin, den ersten Moment zu verbessern, in dem ein Patient einen Arzt oder ein Arzt einen Patienten trifft. In diesem Zusammenhang finden täglich Tausende und Abermillionen erster Treffen zwischen zwei Fremden statt. Eine Sache, die wir herausfinden wollten, war, wie wir diesen ersten Moment am besten gut genug machen können, damit auch alles, was folgt, gut läuft. Milan Kundera, der Schriftsteller, sagt, dass der erste Moment zwischen einem Mann und einer Frau alles vorhersagt, was passieren wird. Ich weiß nicht, ob das unbedingt stimmt, aber ich denke, dass es mit der Beziehung zwischen Patient und Arzt zutrifft. Wenn die Verbindung nicht ideal ist, kann alles auseinanderfallen, von der Einhaltung bis hin zum Hören des Gesagten. Wir haben versucht, das zu untersuchen, und es ist genau das, was enorme Auswirkungen hat, aber für die Technologie nicht unbedingt sexy ist.

Eine Million stark, aber nicht einheitlich

Verghese: Ich möchte mich wieder an Sie wenden, Eric, weil ein Teil des Problems der Verlust der Autonomie war. Wir konnten unseren Arbeitsstil nicht diktieren; Vielmehr wurde uns vorgegeben, wie viele Menschen wir sehen sollen und so weiter. Eric hat vor nicht allzu langer Zeit einen wunderbaren Artikel im New Yorker geschrieben, in dem er darüber spricht, wie wir eine Million Menschen stark sind und dennoch nicht als eine Stimme sprechen. Würden Sie uns etwas mehr darüber erzählen?

Topol: [Der Artikel wurde im August veröffentlicht] und heißt "Warum Ärzte organisieren sollten". Grundsätzlich geht es um die Tatsache, dass wir Administrator-Overlords in der Medizin haben und ihr Wachstum in den Jahrzehnten ab den 1980er Jahren 3200% betrug, verglichen mit 150% in der Belegschaft der Ärzte. Sie kümmern sich nicht um Patienten, sie sind an keiner Patientenversorgung beteiligt, aber sie regieren das Quartier in Bezug auf mehr Produktivität, mehr Effizienz. Und all die Dinge, die in diesen Jahren passiert sind, einschließlich relativer Werteinheiten; Organisationen zur Erhaltung der Gesundheit; und natürlich wurden die EHRs von der administrativen Seite unterstützt, nicht von der ärztlichen Seite. Ehrlich gesagt gab es keine Stimme für Ärzte, da die größte Organisation, die American Medical Association, kaum mehr als 200.000 Mitglieder unter den Millionen Ärzten in den Vereinigten Staaten hat.

Das andere Problem ist, dass alle anderen Fachgesellschaften mit Ausnahme des American College of Physicians viel kleiner sind und balkanisiert sind, so dass sie alle Subspezialitäten oder Disziplinen sind. Und zum größten Teil setzen sie sich nicht wirklich für Patienten ein, sondern versuchen, die Erstattung für Ärzte und die geschäftlichen Aspekte der Medizin sicherzustellen. Für viele dieser Gesellschaften fällt der Begriff "Handelsgilden" ein.

Wir brauchen einen Weg, um unseren Oberherren standzuhalten, die dieses Problem im Wesentlichen sehr ernst nehmen. Wir stehen vor der größten Chance im Gesundheitswesen und in der Medizin - vielleicht nicht nur für diese Generation, sondern für viele - und das ist ein Geschenk der Zeit, denn wir können uns viel mehr auf Maschinen verlassen, um Daten zu verarbeiten und uns von Tastaturen mit natürlicher Sprachverarbeitung zu befreien. Bieten Sie maschinelles Lernen an und bringen Sie die Patienten dazu, mehr Verantwortung zu übernehmen. Dies könnte dieses Zeitgeschenk geben, wird jedoch nur von den Administratoren verwendet, um die Produktivität zu steigern und den derzeit auftretenden Druck noch zu verschlimmern. Wenn wir keine Organisation haben und aufstehen, um dies zu übernehmen, werden wir diese Gelegenheit verpassen.

Diese Organisation wird sich in den kommenden Wochen durchsetzen und heißt Osler's Alliance. Ich wusste beim Schreiben des Aufsatzes nicht, dass es eine starke Unterstützung und eine starke Begeisterung geben würde, dies aufzubauen. Hoffentlich werden wir so viele der Millionen beteiligten Ärzte wie möglich einbeziehen und als Nebenprodukt die Schwere der Stimme von Ärzten, sich für Dinge wie die Beziehung zwischen Patient und Arzt einzusetzen.

Bedeutung einer sinnvollen Patientenzeit

Verghese: Die wichtigste Entdeckung, die wir in diesem Podcast gemacht haben, ist, wie viel Zeit mit dem Patienten zu aussagekräftigen Ergebnissen und Wirksamkeit führt. Wir hatten das Vergnügen, mit Alia Crum zu sprechen, die viel an Placebo und Nocebo arbeitet. Es war eine sehr aufschlussreiche Sitzung. Sie hat ein Labor, in dem sie Ernährungsumfragen und -forschungen durchführt - zumindest denken das die Studenten in Stanford, wenn sie das Labor betreten. Im Rahmen dieser Umfrage injiziert sie etwas Histamin in die Haut und es entsteht ein messbarer Kreis roter Erytheme. Danach kommt eine Krankenschwester herein und reibt inerte Creme darauf. Dieser Krankenschwestertyp kann entweder jemand mit einem sehr warmen Affekt sein, der fragt: "Wie war dein Tag? Wie läuft alles? Oh, ich liebe diese Bluse", oder alles Wissenschaft und Geschäft. Und diese [Art der Wechselwirkung ist mit] Veränderungen im Durchmesser der Hautreaktion verbunden.

Das ist nicht ganz neu. Wir haben seit einiger Zeit verstanden, dass man jemanden nicht betrügt, wenn man ihm ein Placebo gibt. Wenn es funktioniert, was ungefähr 30% der Zeit entspricht, erzeugen Sie eine diskrete neurobiologische Veränderung. Wir haben nicht genug getan, um das zu erschließen. Alia und andere Forscher wie Benedetti haben uns gezeigt, dass Sie ein Placebo ohne Placebo haben können - was bedeutet, dass Ihr Tonfall, Ihr Affekt, die Einstellung, der Grad Ihres wahrgenommenen Interesses und die Zeit, die Sie verbringen, alle von Bedeutung sind therapeutische Wirkungen. Ich denke, die Zeit wird kommen, in der wir placebokontrollierte Studien mit hohen und niedrigen Placebo-Armen durchführen müssen, weil wir das menschliche Element nicht wirklich kontrolliert haben. Wir geben nur Pillen, und manchmal werden die Unterschiede durch den Grad der Persönlichkeit der Forscher maskiert.

Topol: Ein oder zwei Wochen nach diesem Podcast wurde eine bemerkenswerte Studie in Nature Human Behavior veröffentlicht, in der sie Arzt-Patienten-Dyaden nahmen - sie waren tatsächlich Studenten, als sie den Arzt und den Patienten spielten - und sie zeigten, dass subtile Gesichtsgesten eine übertragen erstaunliche Menge an Kraft zu Placebo oder Mangel daran. Es gibt so viele Aspekte der Vorstellung von Präsenz.

Wir hatten eine reiche Diskussion mit Danielle Ofri, die in Bellevue in New York City ist. Tatsächlich mussten wir es in zwei Folgen aufteilen, weil dort so viel war. Sie sprach über die körperliche Untersuchung und darüber, wie Menschen eine Untersuchung haben und berührt werden wollen und wie wichtig dies für die Gegenwart ist.

Verghese: Ja, Menschen wollen, dass ihre Krankheit auf ihrem Körper lokalisiert wird. Es könnte ein Biopsiebericht sein, es könnte ein Bild sein, aber letztendlich hat die Untersuchung und das Berühren, wo es weh tut, sozusagen etwas zutiefst Symbolisches. Von meinen Kollegen in der Anthropologie habe ich gelernt, dass die Prüfung bei der Prüfung alle Merkmale eines Rituals aufweist. Eine Person kommt zu einem Fremden und trifft sich in einem Raum mit Möbeln, die nicht wie die Möbel in Ihrem oder meinem Haus aussehen. Der eine trägt einen weißen Kittel mit schamanistischen Werkzeugen in der Tasche, der andere ein Papierkleid, das niemand binden oder lösen kann. Dann erzählt eine Person den anderen Dingen, die sie ihrem Rabbiner oder Prediger nicht erzählen würde, und in meiner Spezialität Infektionskrankheiten Dinge, die sie ihrem Ehepartner nicht erzählen würden. Dann entkleidet sich erstaunlicherweise irgendwann ein Mitglied dieser Dyade und erlaubt Berührungen. Es ist ein tiefgreifender Moment. In jedem anderen Teil der Gesellschaft wäre das ein Angriff. Auf höchster Ebene gab es einige Verwirrung darüber, aber es ist ein Angriff. Aber im Kontext der Treuhandbeziehung, die wir in diesem Moment zu unseren Patienten haben, ist es ein äußerst wichtiges Ritual, das wir in diesem Umfeld durchführen dürfen.

Meine Anthropologiekollegen haben mir beigebracht, dass es bei Ritualen nur um Transformation geht. Wir führen Rituale wie Hochzeitszeremonien, Taufen und Installationen durch, um das Überschreiten einer Schwelle zu signalisieren. Patienten aus jeder Kultur kennen das Ritual mit all seinen Besonderheiten. Und wenn wir die Besonderheiten des Rituals haben, aber nur einen halbherzigen Stoß auf den Bauch machen und das Stethoskop auf das Papierkleid kleben, sind sie sofort bei uns. Sie sind auf uns genauso wie Sie auf den schlampigen Barista oder den Friseur, der nicht weiß, was sie tun. Wir wissen vielleicht nicht, wie wir das tun sollen, was sie tun, aber wir verstehen, wann es gut gemacht wird. Ich glaube, es gibt einen zeitlosen Aspekt der Medizin, den keine Menge Technologie vollständig wegnehmen kann, was die Notwendigkeit für diesen Menschen als Gesicht der Pflege ist, dies mit etwas Geschick zu tun.

Mit KI die Menschheit zurück in die Medizin bringen

Topol: Mehr kann ich nicht sagen. KI wurde bereits durch tiefes Lernen gesehen, um die Bildinterpretation mit viel höherer Genauigkeit bei hoher Geschwindigkeit zu verbessern, sei es Radiologie, Pathologie-Objektträger, Elektrokardiogramme oder bald sogar Ultraschall, und die Liste geht weiter und weiter. Tatsächlich ergab eine Studie, in der KI auf Koloskopievideos angewendet wurde, dass KI nicht nur Polypen erkennen konnte, sondern auch anhand der Bildverarbeitung in Echtzeit feststellen konnte, ob sie [präkanzerös] waren oder nicht.

Abgesehen davon ist das größte Geschenk, das die KI uns machen kann, "zurück in die Zukunft" zu gehen - um uns zur Menschheit in der Medizin zu bringen, die Präsenz, körperliche Untersuchung, Zuhören und Aufbau von Vertrauen, Kommunikation und tiefes Einfühlungsvermögen. Wenn wir diese Gelegenheit nicht nutzen und uns nur darauf konzentrieren, was KI in Bezug auf technische Aspekte tun kann, verpassen wir es.

Verghese: Das war die Offenbarung für mich, als ich Ihr Buch Deep Medicine las, ein wunderschönes Buch, das all diese atemberaubenden Fortschritte katalogisiert. Sie hatten ein sehr einfaches Diagramm, das den Fortschritt der Maschinen und ihre Leistungsfähigkeit zeigt. Sie sagten im Grunde, dass Maschinen besser sind als wir; Sie können mehr Bilder verarbeiten als wir jemals, sie werden nicht müde, sie arbeiten Tag und Nacht, sie können mehr Daten aufnehmen, als ein menschlicher Arzt in ihrem Kopf halten kann. Aber dann haben Sie am Ende des Absatzes diesen außergewöhnlichen Kommentar abgegeben, dass dies der Moment ist, in dem wir lernen können, menschlicher zu sein, da Maschinen uns sozusagen in den Schatten gestellt haben. Für diesen Aspekt der Medizin, an dem wir beteiligt sind, ist dies unser Moment, um weiter zu gehen. Es gibt ein ganz neues Gebiet der Erforschung, das wir gerade erst erschließen.

Topol: Das sagt es gut, weil wir so an Technologie interessiert sind, uns aber viel mehr auf die kurzfristigen Vorteile zu konzentrieren scheinen. Während wir uns hier mit etwas befassen, das transformierend sein könnte, um die Medizin so zu machen, wie sie früher war.

Als ich um 1980 das Medizinstudium beendete, war das ganz anders. Die Zeit, die wir mit den Patienten hatten, die Grundlagen und die Bedeutung der körperlichen Untersuchung, der Unterricht am Krankenbett im stationären Umfeld und die Kommunikation mit den Patienten waren sehr unterschiedlich. Es waren nicht nur 7 Minuten. Die Wesentlichkeit dieser menschlichen Verbindung bestand als Routine darin, sich auf diese kostbare Beziehung zu verlassen. Die Frage ist, können wir dorthin zurückkehren? Und sehen wir die Werkzeuge, die uns dabei helfen werden, dorthin zu gelangen?

Verghese: Lassen Sie uns klar sein: Ich glaube nicht, dass wir in den 1980er Jahren zur Wissenschaft zurückkehren wollen, weil viele der Patienten, die wir betreuten, aus Mangel an dem, was wir jetzt routinemäßig einnehmen, gestorben sind. Aber wir möchten auf einige Elemente der Fürsorge zurückkommen, die wir auf dem Weg verloren haben. Einer unserer Gäste war Arthur Kleinman, ein sehr angesehener Professor für Medizin und Anthropologie in Harvard, der Paul Farmer und viele andere wundervolle Ärzte ausbildete, die beide Hände in beiden Welten der Anthropologie und Medizin haben. Er schrieb ein sehr ergreifendes Buch mit dem Titel The Soul of Care über seine Frau, die an vorzeitiger Alzheimer-Krankheit leidet. Das Schlimmste, was er sagte, das uns wirklich erschütterte, war, dass 99% von dem, was sie brauchte, nicht von der Gesundheitsversorgung geliefert werden würden, so dass das Wort "Gesundheitsversorgung" fast ironisch wird, weil die Pflege, die bei dieser längeren Krankheit geleistet wurde, von ihm Tag oder Tag war Nacht. Es war von ihm, seinen Kindern und Betreuern und hatte nichts mit uns und der ganzen Wissenschaft zu tun.

Wir wissen, dass wir bis 2020 einen großen Prozentsatz älterer Amerikaner haben werden. Bis 2050 wird der Anteil der über 85-Jährigen enorm sein. Ein Viertel von ihnen braucht Hilfe beim Gehen, ein Viertel von ihnen braucht Hilfe beim Anziehen, die Hälfte von ihnen braucht andere kleinere Hilfe bei Aktivitäten des täglichen Lebens. Hier könnte ein Großteil unserer Energie fließen - um dies zu verhindern und Technologien zu entwickeln, die es uns ermöglichen, in dieser Phase so autonom wie möglich zu sein.

Topol: Das ist eine weitere wichtige Richtung, in der diese Technologie helfen kann. Arthur Kleinman ist der Vater der medizinischen Anthropologie. Er hat 40 Bücher geschrieben, aber das, was mich am meisten beeindruckte, war der Aufsatz, den er vor einigen Wochen im Lancet hatte, "Die Seele in der Medizin", und seine Ausgießung darüber, wie die Medizin aus den von uns diskutierten Gründen ihre Seele verloren hat . Wir müssen es zurückbekommen, und wir können. Das Aufregendste daran, wo wir uns gerade befinden, ist, dass wir uns ein echtes, aufregendes Potenzial ansehen.

Verghese: Eine unserer Herausforderungen ist es, dies sexy zu machen. Wie machen Sie den menschlichen Aspekt der Medizin für Unternehmer interessant? Ich erinnere mich an den Begriff "evidenzbasierte Medizin", eine Wissenschaft, die aufgrund von Alvan Feinstein, einem außergewöhnlichen Kliniker in Yale, populär wurde. Als er evidenzbasierte Medizin bezeichnete, sprach er nicht davon, Daten zu erfassen und abzubauen. Er sprach wirklich davon, dem Patienten die Beweise abzunehmen, einen qualifizierten Arzt zu konsultieren und dies zur Grundlage einiger Entscheidungen zu machen. Wir sind sehr weit davon entfernt, wo wir denken, dass die einzigen guten Daten die ausgedruckten Daten sind - die anderen Daten, die wir einfach ignorieren.

Wir haben diese wunderbare Ontologie für Krankheiten. Sie können eine Krankheit haben, und ich kann ihr eine Nummer geben. Ich kann Ihnen sagen, ob es die linke oder die rechte Seite war. Akut oder nicht. Aber wir wissen wirklich nichts über den Patienten, außer dass dies ein 47-jähriger weißer Mann ist, der mit Brustschmerzen hereinkam. Dennoch gibt es unzählige Fakten über ihr Leben, die sie vielleicht in den sozialen Medien besitzen und die wir den Menschen, die sich um sie kümmern, viel besser vermitteln können. Meiner Meinung nach sind dies großartige Forschungsmöglichkeiten.

Topol: Keine Frage. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass ein Großteil der Fortschritte, die in der KI im medizinischen Bereich erzielt wurden, als Algorithmus, als neuronales Netzwerk, das Ärzte bei Aufgaben übertrifft, sei es in der Pathologie oder Radiologie oder auf welchem ​​Gebiet auch immer. Was passiert, wenn Sie diese beiden zusammenfügen? Es wurde noch nichts untersucht, woran wir interessiert sind, wie die Kommunikation oder die Bindung zwischen Patienten und Ärzten verbessert werden kann. Das ist etwas, was wir hoffen, in der zukünftigen Forschung zu sehen.

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